【doc】出血性脑静脉窦血栓13例临床分析.doc

出血性脑静脉窦血栓13例临床分析2011年3月第38卷第5期chinesejournalofpracticalmedicinemar.2011,vo1.38,no.5出血性脑静脉窦血栓13例临床分析徐娉【摘要1目的探讨出血性脑静脉窦血栓的诊断和治疗方法.方法回顾性分析2006年6月至2010年1月收治的l3例出血性脑静脉窦血栓患者的临床资料.结果12例患者治疗后病情逐渐平稳,其中9例保守治疗患者动态复查ct显示血肿逐渐缩小,无一例血肿扩大;4例手术患者中3例恢复良好,l例病情重,术后并发下肢深静脉血栓,家人放弃治疗,自动出院.结论抗凝治疗是当前治疗脑静脉窦血栓的主要方法,即使在合并颅内出血的情况下也常作为治疗首选方式.但对于大范围及多灶性出血梗死,特别是已发生脑疝患者,外科手术清除血肿或去骨瓣减压非常必要.【关键词】脑静脉窦;血栓;出血;抗凝;手术clinicalanalysisof13patientswithhemorrhagiccerebralvenoussinusthrombosisxuping.departmentofneurology,zaozhuangmunicipalhospital,zaozhuang277100,china【abstract】objectivetoexplorethediagnosisandtreatmentofhemorrhagiccerebralvenoussinusfhrombosis.methodsretrospectiveanalysisofclinicaldataof13patientswithcerebra1ve.noussinusthrombosishospitalizedfromjune2006tojanuary2010.resultstwelvepatientsbe-camestableaftertreatment;ninepatientsofthemweretreatedbyconservativetreatmentandtheirresuitsofctdemonstratedthathematomabecamesmallerinsize;threeof4operativepatientsrecoveredwell,1casedischargedduetosevereillness.conclusionsanticoagulanttherapyiscurrentlythemaintreatmentofcerebralvenoussinusthrombosis,eveninthecaseofintracranialhemorrhage,oftenasatreatmentoffirstchoice.forlargescaleandmultifocalhemorrhageinfarction.particularlyinpatientswithcerebralherniation,surgicalremovalofhematomaordecompressiveeraniectomyisnecessary?【keywords】cerebralvenoussinus;thrombosis;hemorrhage;anticoagulation;operation脑静脉窦血栓形成合并脑出血是一种少见的脑血管病,临床表现缺乏特异性.我院2006年6月至2010年1月共收治l3例脑静脉窦血栓形成合并脑出血患者,现报告如下.1资料与方法1.1一般资料:13例患者中男5例,女8例;年龄2246岁,平均33岁.病程l15d,其中2例女性患者发生于妊娠期,4例发生于产后112d,1例男性患者发生于头部受伤3d后.1.2临床表现:颅高压9例;嗜睡2例,神志恍惚3例,浅昏迷3例,中度昏迷1例;四肢肌张力高,去脑强直1例,-jj肢体不全瘫痪5例;两侧瞳孔散大1例,一侧瞳孔散大3例,癫痫发作4例,失语3例.1.3影像学检查:脑ct检查示左额顶叶及右顶叶散在多发血肿l例,双额顶叶多发血肿1例,左额叶散在doi:10.3760/cma.j.issn16744756.2011.05.007作者单位:277100山东省枣庄市立医院神经科?19?血肿2例,右颞顶叶脑内斑片状散在血肿4例,左颍顶叶脑内散在血肿3例,双顶枕叶散在血肿2例;血肿周围均有大范围低密度水肿灶.mri及mrv检查示上矢状窦血栓4例,右横窦,乙状窦血栓4例,左横窦,乙状窦血栓3例,矢状窦,横窦血栓2例.1.4治疗方法:4例患者人院时病情重,已昏迷,瞳孑l散大先行外科急诊开颅血肿清除加去骨瓣减压术,术后给予抗炎,脱水,神经营养治疗,1周病情平稳后给予抗凝,活血化瘀治疗.9例患者入院时病情较轻,常规抗炎,脱水,活血化瘀治疗,并给予低分子肝素钠皮下注射抗凝治疗,10d后加用华法令口服.2结果12例患者治疗后病情逐渐平稳,其中9例保守治疗患者动态复查ct显示血肿逐渐缩小,无一例血肿扩大,6例患者出院时血肿已完全吸收.1例男性患者颅内多发血肿,人院时病情危重,术后未给予抗凝治疗,1周后并发下肢深静脉血栓,家人放弃治疗,自动出院.?20?生箜鲞筮塾!ofpract毒!蝴idnemar.2011.v0j.38.nm5l2例生存患者随访3个月至半年,无明显颅压增高症状和颅内再出血情况.2例患者出院后继发癫痫,服药治疗后控制.3讨论3.1病因:脑静脉窦血栓形成的原因及危险因素多样,约80%患者可找到明确危险因素,如妊娠,口服避孕药,产褥期,脑外伤,血液病,内分泌紊乱等.约20%25%无原因可查,约10%静脉窦血栓发生颅内出血.由于本病发病率低,临床报道较少,临床医生对此病认识不足,容易造成漏诊,误诊.3.2发病机制及临床表现:脑静脉窦血栓形成后出血机制是血栓形成造成脑静脉回流受阻,静脉回流缓慢,血液黏滞性增加,导致广泛的血液流变学的梗塞,局部血液瘀滞,使脑皮层小静脉压升高,造成脑静脉破裂出血【3;也有学者认为,静脉窦血栓形成后血管狭窄可导致静脉血流速加快,也是颅内出血的诱因之一.由于颅内出血部位不同,临床表现复杂而无特异性.患者常出现头痛,恶心,呕吐,视乳头水肿等颅内压增高症状及局灶性神经功能缺损,癫痫发作等.本组9例以头痛,恶心,呕吐等颅压增高症状为首发症状,4例以癫痫发作为首发症状.临床上如遇到不同寻常头痛,抽搐以及影像学表现不能完全解释临床症状的患者,应想到本病可能,应行进一步检查,防止漏诊,误诊的发生.3.3诊断:ct对于出血性病灶的确诊率近于100%,可显示出血部位,大小及占位效应等,但对于静脉窦血栓征象常不具备诊断的特征性,以做为有力的诊断依据,这也是临床容易造成漏诊的一个重要原因.通过总结分析我们收治的13例患者有关临床资料并复习有关文献,认为以下几点有助于本病的诊断:具有脑静脉窦血栓易发因素,如近期有头颅外伤,发热等因素,特别是妊娠,围产期突发头痛,癫痫等症状.本组病例6例患者发生于妊娠及围产期,1例男性患者有明确头部外伤史.脑出血发生在非高血压脑出血常见部位,为单发或多发出血,除非血肿量大,否则依此无法解释颅压增高症状及眼底视乳头水肿,应考虑到静脉窦血栓形成可能.头颅ct扫描有静脉性出血性脑梗死证据,尤其多发静脉出血性梗死,静脉性出血梗死与动脉出血梗死不同,前者特点为血肿周围界限不清往往为散在斑片状出血,部分出血可融合为大血肿多靠近脑表面而且血肿周围环以大面积低密度灶,本组ct检查均符合此特点.mri及mrv检查:mri常规检查提示硬脑膜窦内异常信号,流空信号消失,由于发病时间不同静脉窦内血栓可表现为不同信号;mri还可显示脑肿胀,静脉性脑梗死及脑内血肿等特征.mrv显示硬膜窦血栓形成的部位,程度和范围,提供诊断的主要依据,硬膜窦血栓为局限性,不完全阻塞窦腔时表现为充盈缺损,血栓完全堵塞窦腔时表现受累窦腔闭塞.矢状窦血栓常与横窦血栓并存.mri结合mrv能明显提高脑静脉窦血栓形成的诊断阳性率和准确性.脑血管造影检查仍是该诊断的金标准,该检查不但能发现静脉窦内血栓形成的部位,程度与范围,而且还能显示皮层以及大脑深静脉内血栓,不会导致漏诊.但做为一种有创检查,目前部分检查被磁共振检查所取代.3.4治疗方法:出血性脑静脉窦血栓是脑静脉窦血栓的一个特殊类型,是多年来困扰神经内科和神经外科医师的临床难题,目前尚缺乏统一的治疗标准.抗凝治疗仍是当前治疗静脉及静脉窦血栓的主要方法,即使在合并颅内出血的情况下,也常作为治疗首选方式.本组13例患者中9例入院后在脱水降颅压基础上立即进行抗凝,活血化瘀治疗,效果良好,血肿逐渐吸收缩小,无再出血发生;4例人院时病情重,颅压高,已发生脑疝者首先进行外科手术清除血肿及去骨瓣减压,在有效缓解高颅压基础上再进行内科抗凝治疗,亦取得良好效果.总结我们的治疗经验,认为对于大范围及多灶性出血梗死,由于急性颅内压升高,患者可能很快死于脑疝,当务之急是迅速降低颅内压,在脱水药物治疗无效的情况下外科手术清除血肿或去骨瓣减压非常必要,对出血梗死灶小无严重意识障碍及脑疝征象者可选择内科抗凝,活血化瘀,降颅内压,保护脑细胞治疗.参考文献1武强,严华,陈文军.颅内静脉窦血栓形成的研究进展j.卒中与神经疾病杂志,2004,11(5):308-310.2wasaym,bakshir,kojans,eta1.nonrandmizedcomparisonoflocalurokinasethrombolysisversussystemicheparinanticoagulationforsuperiorsagittalsinusthrombosisj.stroke,2001,32(10):2310-2317.3李宝民,李生,曹向宇,等.出血性脑静脉窦血栓的血管内治疗j.中华神经外科杂志,2005,21(12):709-711.4niesenwd,rosenkranzm,schummerw,eta1.cerebralvenousflowvelocit