分娩镇痛PPT课件.ppt

2019/12/17,分娩镇痛,1,2019/12/17,2,2019/12/17,分娩疼痛程度,15%轻度疼痛35%中等程度的疼痛50%剧烈疼痛，难以忍受(其中20%感到极其严重的疼痛，甚至可达“痛不欲生”的地步）,3,荷兰两名男性自愿者体验分娩疼痛,2019/12/17,4,分娩疼痛的特点,属于“生理性”疼痛，“急性疼痛”范畴疼痛历时较长，可长达1020小时，甚至更长时间疼痛程度严重，仅次于烧灼性疼痛，位居第二随着产程进展，疼痛进行性加剧分娩结束，疼痛缓解,12/17/2019,5,子宫产道的神经支配,2019/12/17,6,分娩疼痛特点,第一产程：牵涉痛“内脏痛”（范围弥散不定、疼痛部位不确切、副交感神经反射活动由T10以下发生）主要表现：下腹部、腰背部疼痛第二产程：伸展、牵拉和撕裂“躯体痛”（疼痛部位明确性质如刀割样锐痛由S24传递）第三产程：胎盘娩出时宫颈扩张及子宫收缩所致疼痛，有会阴切口的则有切口痛,12/17/2019,7,分娩疼痛示意图,12/17/2019,8,2019/12/17,9,疼痛对母婴的影响,2019/12/17,10,提高分娩期母婴安全性,支持产妇心理健康,减少手术产率,减少产后出血,降低新生儿窒息,降低胎儿缺氧,分娩镇痛的意义,12/17/2019,11,分娩镇痛的发展,最早实施分娩镇痛的人是斯普森爵士。在1847年，他就成功的用氯仿完成了人类历史上第一次分娩镇痛最有影响力的分娩镇痛发生在英国1857年维多利亚女王尝试用无痛分娩的方式生下了小王子1938年，硬膜外麻醉用于分娩镇痛从第一例分娩镇痛至今已经有160年的历史了,2019/12/17,12,理想分娩镇痛的特征,对母婴安全（首要）易于实施起效快镇痛效果可靠可满足整个产程的要求避免运动神经受阻滞（不影响宫缩和母体活动）母体保持清醒必要时可以满足剖宫产的麻醉需要费用合理香港每例8000元,12/17/2019,13,2019/12/17,国外开展分娩镇痛的现状,美国85%产妇分娩镇痛剖宫产率10%-20%英国1946年，分娩镇痛率32%1958年，66%1970年以后，98%剖宫产率为18.5%,14,2019/12/17,国内现状,剖宫产率高平均达50%,最高达80%已成为我国非常严重的“公共卫生问题”分娩镇痛率低连续硬膜外的分娩镇痛率不足1%我院分娩镇痛率60%,15,2019/12/17,减轻分娩疼痛的方法,非药物性止痛简单的药物止痛吸入止痛或麻醉区域神经阻滞镇痛,16,2019/12/17,非药物性止痛,精神预防性分娩镇痛导乐(Doula)陪伴分娩耳针、水针催眠术水中分娩经皮电神经剌激(TENS)适于疼痛轻微或辅助镇痛,17,2019/12/17,药物止痛,简单的药物镇痛如杜冷丁、吗啡、曲马多、安定肌注副作用大，成瘾可通过胎盘屏障，对胎儿产生影响已很少用,18,2019/12/17,吸入气体止痛,笑气优点：效果可靠显效快，失效也快不刺激呼吸道缺点：要求在阵痛前50秒使用，否则无止痛效果，反而有副作用吸入过深有全麻的效果，可能造成误吸造成空气污染,19,区域神经阻滞,硬膜外、连续硬膜外、脊麻、腰硬联合阻滞、骶管麻醉、双侧宫颈旁阻滞临床经验和研究表明：连续硬膜外神经阻滞是“最安全、最有效、应用最广泛”的分娩镇痛方式，基本满足理想的分娩镇痛的要求。,12/17/2019,20,2019/12/17,椎管内阻滞镇痛,方法：操作和剖宫产麻醉相同采用低位连续硬膜外麻醉药物：罗哌卡因加少量芬太尼或舒芬太尼,21,分娩镇痛的实施方法穿刺体位，需要产妇配合,12/17/2019,22,分娩镇痛的实施方法,12/17/2019,23,2019/12/17,椎管内阻滞镇痛,优点1.镇痛效果好，尤其适合重度产痛者（初产妇）2.产妇清醒，可进食水，主动参与产程3.几乎无运动阻滞，可下地行走4.灵活满足产钳和剖宫产的麻醉需要5.新药物罗哌卡因，对产程和胎儿几乎无影响,24,2019/12/17,椎管内阻滞镇痛,缺点穿刺损伤我院由经验丰富的麻醉医生参与分娩镇痛的麻醉操作，减少由穿刺造成的损伤神经损伤：发生率1/500000绝大部分在一月内可以完全康复,25,分娩镇痛的影响,对孩子有影响吗？影响宫缩和产程的进展吗？麻醉的风险有多大？你们医院有发生过严重并发症的吗？我什么时候进行无痛分娩是恰当时机呢？,2019/12/17,26,2019/12/17,分娩镇痛的影响,对新生儿的影响分娩镇痛所用药物一般为剖宫产所用麻醉药物剂量的五分之一至十分之一。剂量很少，所以对于新生儿是安全的。许多研究表明：罗哌卡因硬膜外镇痛，产后24小时婴儿神经行为评分(NACS)显示，新生儿对罗哌卡因耐受良好。研究显示全部新生儿均有较高的Apgar评分。,27,2019/12/17,分娩镇痛的影响,对宫缩的影响有部分病人自诉宫缩的强度减弱，宫缩持续时间缩短，宫缩间隔时间延长。实际上这里有错觉，因为她的感觉现在已被部分麻醉了。造成临床上误认为镇痛影响宫缩的假象,28,2019/12/17,分娩镇痛的影响,对产程的影响研究表明硬膜外分娩镇痛对宫缩基本无影响。对于不规律宫缩，硬膜外分娩镇痛打断了剧烈产痛导致的恶性循环，可以调整宫缩，使宫缩变的有规律，类似产科在潜伏期给予杜冷丁的作用，但镇痛效果比杜冷丁好。,29,2019/12/17,分娩镇痛的影响,分娩镇痛的时机旧观念：1宫口开2-3cm了才可以2宫口开到7、8cm了，快生了，不需要了新观点：进入产程以后，只要觉的痛，有需要就随时可以施行,30,2019/12/17,分娩镇痛的适应症,无医学禁忌时，产妇的要求就是分娩镇痛的最充分的指证1992年美国妇产学院（ACOG）分娩镇痛委员会提出：分娩导致许多妇女剧烈的痛苦，而这种痛苦往往被人们视为“正常过程”而被忽视，产妇剧烈的痛苦理应引起人们对分娩镇痛的重视。就我国目前医疗现状和技术水平，最少应在妇产专科医院、三级医院的产房，对有剧烈产痛者都应该实施镇痛干预。,31,2019/12/17,分娩镇痛的禁忌症,病人拒绝或不能合作.颅内压高的孕妇.产前出血或患有血液系统疾病的孕妇.产妇低血容量.穿刺区有感染灶.孕妇畸形或患有神经系统疾病者.胎儿宫内窘迫.缺乏专业训练的麻醉医师,32,2019/12/17,分娩镇痛管理制度,产妇自愿、交待麻醉风险及并发症、签订同意书合理选择适应症及时机严格无菌操作（专用房间）具备监测、抢救设备及急救药品专人操作及管理严格控制给药量，阻滞平面控制在T10以下密切观察产程进展、宫缩强度、产妇血压及胎心变化，填写分娩镇痛记录单积极对症处理椎管内神经阻滞本身的并发症，如低血压，呼吸抑制等镇痛前常规建立输液通道,33,入产房后,胎心监护,胎心异常新的难产因素,剖宫产,助产士联系麻醉医师,签署知情同意书,胎心正常无难产因素,分娩镇痛操作,等待分娩,复查病史检查报告,分娩镇痛药物,首量：0.8%1%利多卡因68ml维持：0.1%罗哌卡因+0.30.5ug/ml舒芬太尼68ml/h或0.1%罗哌卡因+0.30.5ug/ml舒芬太尼75ml持续输注6ml/h，Bolus68ml/次锁定时间3060min每小时最大剂量20ml,2019/12/17,35,2019/12/17,不是所有的尝试经阴道分娩的产妇都能顺利分娩，不是所有施行了分娩镇痛的产妇都能顺利分娩，分娩是个非常复杂的过程，能否顺利分娩取决于产程的进展