急性心肌梗死AMI冠心病PPT课件.ppt

冠状动脉粥样硬化性心脏病急性心肌梗死,浙江大学医学院邵逸夫医院傅国胜,1,Case,患者，男性，48岁发作性胸痛半月吸烟史30年，1包/天心超：左室舒张功能减退,2,case,3,case,4,冠心病（CoronaryHeartDisease）,冠状动脉的病变导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病主要指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞所致的心脏病冠状动脉痉挛梅毒、炎症、栓塞、结缔组织病、创伤、先天畸形等也可引起,定义,CHDisdefinedasmyocardialimpairmentduetoanimbalancebetweencoronarybloodflowandmyocardialrequirementscausedbychangesinthecoronarycirculationa.Coronaryatherosclerosisb.Coronaryspasm,5,冠心病(CHD)几个相关名词,冠状动脉性心脏病（coronaryheartdisease）冠状动脉结构或功能异常导致的心脏疾病，简称冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病：(coronaryatheroscleroticheartdiseaseCHD)冠状动脉AS形成，导致管腔堵塞缺血性心脏病(ischemicheartdisease)冠状动脉病变使冠状动脉管腔狭窄，阻塞冠状循环血流减少心肌缺血、缺O2导致的心脏病,6,无症状型无痛性心肌缺血心绞痛型稳定型心绞痛不稳定型心绞痛心肌梗死型非段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死心力衰竭型缺血性心肌病猝死型猝死,ACS,分型,冠心病（CoronaryHeartDisease）,7,AMI发生机制,内皮功能障碍粥样斑块形成斑块不稳定(脂核大、纤维帽薄、破裂)血栓形成冠脉痉挛,冠心病（CoronaryHeartDisease）,8,CK-MBorTroponin,Troponinelevatedornot,ACSwithoutpersistentST-segmentelevation,ACSwithpersistentST-segmentelevation,冠心病（CoronaryHeartDisease）,9,Unstableangina/non-Q-waveMI,BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:9701062,10,属急性冠脉综合征，其特征为心肌氧的供需失衡常见原因是动脉粥样斑块破裂，产生非闭塞性血栓，引起冠脉狭窄短期内急剧加重二者关系密切，病理生理和临床表现近似，但严重程度不同病人没有心肌坏死生化标志物出现，为UA；若有则为NSTEMI,不稳定型心绞痛（Unstableangina,UA）非ST段抬高心肌梗死(non-ST-segmentelevationmyocardialinfarction,NSTEMI),冠心病（CoronaryHeartDisease）,非ST段抬高ACSNSTEACS,11,静息心绞痛：发生在休息时，时间通常在20分钟以上初发型心绞痛：新发心绞痛，CCS分级级以上恶化型心绞痛：发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（CCS分级增加I级以上或CCS分级级以上）,不稳定型心绞痛临床表现,实验室和其他检查心电图：ST段下移，T波倒置CK-MB（肌酸激酶）cTnT或cTnI：敏感性和特异性高于CK-MB肌红蛋白冠脉造影,AMI与UAP的鉴别诊断,12,急性心肌梗死(AMI)(ST段抬高ACSSTEACS),定义梗死：血管闭塞引起的组织坏死急性心肌梗死：指冠状动脉急性闭塞，血流中断，所引起的局部心肌的缺血性坏死临床可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心电图的改变。轻者无明显明显异常,发病机理冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未建立时，下列原因加重心肌缺血即可发生心肌梗死一、冠状动脉完全闭塞二、心排血量骤降三、心肌需氧需血量猛增,冠心病（CoronaryHeartDisease）,13,诱因1、饱餐（尤其是进食大量脂肪）2、睡眠迷走神经张力增高，3、用力大便增加心脏负荷。4、心肌梗塞后发生的严重心律失常，休克或心力衰竭，均可使心肌坏死范围扩大。,急性心肌梗死(AMI),冠心病（CoronaryHeartDisease）,14,症状胸骨后疼痛：无明显诱因，且常发作于安静时,部位性质同心绞痛；时间长，硝酸甘油不缓解休克：数小时至1周内发生心律失常：24小时内为最多见，以室性心律失常最多心力衰竭：易发生急性左心衰竭、急性肺水肿，后期可有右心衰竭全身症状：主要由于组织坏死吸收所引起，一般在梗死后12天内出现,急性心肌梗死(AMI)：临床表现,冠心病（CoronaryHeartDisease）,15,急性心肌梗死(AMI)：临床表现,冠心病（CoronaryHeartDisease）,体征心脏心率多增快，第一心音减弱，第四心音。若心尖区出现收缩期杂音，多为乳头肌功能不全所致。反应性纤维心包炎者，有心包摩擦音。血压均有不同程度的降低，起病前有高血压者，血压可降至正常。心力衰竭、休克体征。,16,急性心肌梗死(AMI),特征性ECG改变病理性Q波面向心肌坏死区的导联上出现宽而深的Q波ST段抬高呈弓背向上型面向坏死区周围心肌损伤区的导联上T波倒置面向损伤区周围心肌缺血区的导联上心内膜下心肌梗塞无病理性Q波,冠心病（CoronaryHeartDisease）,17,18,19,心梗心电图动态性改变,冠心病（CoronaryHeartDisease）,20,急性心肌梗死(AMI),血液检查血象:1-2天后白细胞可增至1020109L中性粒细胞增多，嗜酸粒细胞减少或消失，红细胞沉降率增快，可持续13周。血清酶:CK和CK-MB，AST，GOT心肌特异蛋白的测定血肌红蛋白心脏肌凝蛋白及其轻链（cTnT或cTnI）,冠心病（CoronaryHeartDisease）,21,其它治疗措施ACEI：用于左室功能受损，糖尿病、高血压患者他汀类药物：稳定斑块，降血脂PCI或外科手术：-虽经内科加强治疗，心绞痛仍反复发作。心绞痛发作超过1h，药物治疗不能有效缓解-心绞痛发作伴血液动力学不稳定-除上述者外，大多数患者的介入治疗宜放在病情稳定至少48h后进行,不稳定型心绞痛治疗,冠心病（CoronaryHeartDisease）,长期治疗/二级预防治疗改善预后的药物（阿司匹林，阻滞剂，调脂药，ACEI）控制缺血症状（硝酸酯类，钙抗剂）治疗主要危险因素（如高血压、糖尿病、吸烟等）,22,不稳定型心绞痛与非ST段抬高MI,ICTUS试验:1年随访结果,ESCScientificSession,2004.,研究对象：24h内静息心绞痛TnT0.03N=1201例方案：早期侵入选择性侵入主要终点：1年死亡MI因ACS再住院,早期侵入的结果并不优于择期侵入,其原因为择期侵入事件发生率的低,23,急性心肌梗死(AMI),AMI的治疗原则和目标治疗目标避免患者死亡，力图减少患者不适和痛苦。治疗原则尽量缩小缺血范围，减少心肌受损程度，挽救濒死心肌，防止梗死扩大，及时处理并发症，保护、维持心脏功能。治疗措施如何尽可能迅速使心肌再灌注，尽可能减少心肌耗氧。,时间=心肌时间=生命,24,急性心肌梗死早期打通血管限制梗塞面积抢救濒死心肌时间=心肌时间=生命,25,急性心肌梗死,急诊室,导管室,溶栓药物(UP）等治疗,监护室,介入治疗或搭桥手术,择期冠脉造影,导管室,急诊外科搭桥,急诊介入治疗,急诊冠脉造影,常规通道,绿色双通道,26,支架术（stent）,27,冠状动脉外科搭桥术-CABG,28,斑块,血流受阻,桥,堵塞段,冠脉搭桥术,29,主动脉冠状动脉旁路移植术(CABG),30,31,32,PrimaryPCI,LMoccluded,SuccessfulPCI!,Male,47yrs,STEMI(anteriorwall),LMacuteo