危重病人的病情观察PPT课件.ppt

七区：杨菲,危重病人的病情观察,1,什么是病情观察？,病情观察,是护理工作的重要组成部分，是护理人员运用护理手段，通过视觉、听觉，嗅觉及触觉等感觉器官或借助必要的检测工具作为观察手段和途径，主动察觉病人的异常症状，收集有关病人健康状况的信息，并凭借护理经验和医学知识做出疾病状况或健康状况评估的过程。,要求：整体性、连续性,2,病情观察的意义,及时发现病情变化预见病情变化为治疗护理提供科学依据为抢救赢得时间,3,何为危重病人？,生命体征不稳定,病情变化快病情危重、预后难料、随时可能发生生命危险的病人。,4,病情观察的内容,1.一般情况的观察；2.生命体征的观察；3.意识状态的观察；4.瞳孔的观察；5.肢体活动的观察;6.各种管路的观察;7.心理状态的观察；8.特殊检查或药物治疗的观察。,5,一般情况的观察,一般情况的观察,发育与体型,饮食与营养,面容与表情,体位,姿势与步态,睡眠,皮肤与粘膜,呕吐物,分泌物、排泄物,6,生命体征的观察,生命体征包括哪些内容？,各项生命体征的正常值？,7,生命体征的观察,体温的观察,正常值：口腔舌下温度36.337.2C直肠温度36.537.7C腋下温度36.037.0C,发热程度的划分（以口温温度为标准）低热：37.338.0C;中度热：38.139.0C；高热：39.141.0C；超高热：41.0C以上。,8,生命体征的观察,发热可分为：,吸收热：一般在38度以下，加强生活护理，不需特殊处理。,感染热：应用抗生素治疗，采取相应的措施。,中枢热：以减少脑细胞耗氧量，包括酒精擦浴,头置冰袋或冰帽。,9,生命体征的观察,脉搏的观察,脉率成人为60-100次/分,脉律正常的脉律搏动均匀规则，间歇时间相等。,脉搏的强弱取决于动脉充盈程度和脉压的大小。,10,生命体征的观察,异常脉搏,1.频率异常：速脉、缓脉,2.节律异常：间歇脉、二联律、三联律、脉搏短绌,3.脉搏强弱异常：洪脉、丝脉,4.紧张度的异常：动脉硬化时管壁可变硬失去弹性,11,生命体征的观察,呼吸的观察,频率异常：呼吸增快:成人呼吸24次/分常见于高热或缺氧等病人呼吸缓慢：成人呼吸10次/分常见于呼吸中枢抑制颅脑疾病,正常成人呼吸：16-20次/分,异常呼吸的观察,12,生命体征的观察,异常呼吸的观察,节律的异常,潮式呼吸：由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停，如此周而复始。,常见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、脑出血、颅内压增高等。,间停呼吸：有规律的均匀呼吸几次后，停止一段时间，又开始均匀呼吸，即周而复始的间停呼吸。呼吸中枢兴奋性显著降低的表现，比潮式呼吸更为严重，多在呼吸停止之前出现。见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病人。,叹息样呼吸：在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹息声。,常见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。,13,生命体征的观察,正常血压的范围：正常成人在安静时收缩压为12.018.6kPa(90139mmHg)舒张压为8.012.0kPa(6089mmHg)脉压差为4.05.3kPa(3040mmHg),呕吐、舌后坠时气道受阻尿滁留而导致的膀胱内压上升兴奋活动、用力排便、剧烈的体位变换,血压的观察,影响血压增高干扰因素,排除以上因素血压仍高为病情因素,14,意识状态的观察,嗜睡,意识模糊,昏睡,昏迷,浅昏迷,深昏迷,意识障碍,15,意识状态的观察,16,瞳孔的观察,瞳孔的大小与对称性,瞳孔的对光反应,瞳孔的形状,17,瞳孔的观察,正常瞳孔,异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大,18,肢体活动的观察,肢体活动的观察,有无自主活动有无抽搐瘫痪是否加重是否保持良好的肢体位置,19,各管路的观察,对各管路的观察,留置尿管留置胃管人工气道（口咽通气管气管插管）,20,心理状态的观察,认知能力的观察情绪状态的观察压力及应对的观察社会状况的观察,21,特殊检查或药物治疗的观察,特殊检查后的观察：防止并发症的发生；,药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果及毒副反应,一些治疗时对病人的观察：观察治疗是否有效、有无并发症；,22,危重病人的常见症状,常见症状,烦躁恐惧,疼痛,少尿、无尿,低氧血症,发绀、呼吸困难,缺血,出血,23,包括呕血、咯血、便血、血尿等内科性症状。颅内、骨盆等非显性外科性出血更加危险。,出血的速度量代偿程度其他脏器的危害,常见症状出血性疾患,24,常见症状缺血性疾患,心、脑等重要脏器。肺呼吸困难，猝死。肠道腹痛、便血。,25,常见症状发绀和呼吸困难,警惕慢性缺氧患者的突发病情恶化。不能麻木和麻痹。严重呼吸困难不会持久。,26,低氧血症,分级PaO2(mmHg)SaO2(%)正常8010095轻度低氧血症60799094中度低氧血症40597589重度低氧血症4075,27,常见症状少尿、无尿,肾功能如何？有无水电失衡。,少尿或无尿补还是利？,28,常见症状疼痛,性质部位程度体位并发症可能疾患止痛剂什么时候用,29,常见临床表现烦躁不安,休克脑疝大出血前昏迷前,病情变化前的表现之一,切忌轻易错过。,实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎,30,病情观察技巧,巡视病房时的观察技巧,巡视病房的过程中从对病人的细微观察中发现其心理改变。,巡视病房时把握观察重点病人。,巡视的过程中应善于运用各种感觉器官来观察病情。,护士在巡视病房时应保持观察的习惯。,护士按照护理级别巡视病房,养成勤于巡视,善于发现问题的习惯。,31,病情观察技巧,夜间观察要点,5.对失眠的观察。,4.对重点病人因时制宜。,3.捕捉发病的先兆，多数病人在死亡或病情恶化前有先兆。,2.注意有无新的病情变化，并判断其严重程度。,1.注意病情恶化或好转，并做出数量或性质的对比。,32,病情观察技巧,夜间观察技巧,案例,5.查呼吸,4.看体位,3.听声音,2.仔细推敲，提高判断和处理能力,1.提高警觉性,33,案例,陈宇恒，男，17岁，广东从化人，因脑外伤1天急诊入院。查：T37、P76次/分、R20次/分BP110/70mnHg，双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在，神志不清，压眶上神经有痛苦表情。,请判断病人处于何种意识状态？,处于浅昏迷状态,次晨病人出现P60次/min、R14次/min、BP84/40mnHg，双侧瞳孔不等大，对光反射消失。,你分析病人病情发生了什么变化？,脑疝发生，处于深昏迷状态,护理上应重点观察哪些内容？,1.严密观察生命体征变化：每15-30min测量1次，严防呼吸心跳骤停。2.密切观察双侧瞳孔的改变：注意其大小、形状、对光反应。3.意识状态观察：明确病人现处的意识状态，注意意识的动态改变。4.注意观察呼吸道通畅情况：防止窒息，防止吸入性肺炎。,34,案例,夜半鼾身深夜,值班护士小黄正在护士站整理病历，忽然自走廊尽头传来一阵鼾声，是谁呢？小黄寻声走过去，原来是1床的李大爷。李大爷63岁，因冠心病住院已经6日了，是多年的原发性高血压病人，入院以来好像没有听见过他打鼾啊，小黄心生疑窦，再次走进病房。她拉亮床头灯，轻声呼唤李大爷，李大爷毫无反应，她又试图用力摇醒李大爷，可是仍然没有反应。只见李大爷面色苍白，嘴角有丝丝血迹，呼吸深慢。小黄知道情况不好，连忙推来急救车，并报告医师。,35,案例,寒战却为冷休克刘某某，男，45岁。因胃和十二指肠溃疡、胃出血行胃大部切除术，手术顺利完成后被送回病房，回病房时麻醉未完全清醒，心率92次/分，血压125/80MMHG，呼吸18次/分，体温36度，半小时后，病人麻醉清醒，畏冷，考虑麻醉反应，值班护士给他加盖了一床毛毯，监护仪上各项生命体征平稳。在随后的2小时里，病人越来越感觉到畏冷，继而寒战、面色苍白，虽有热水袋外置保暖，仍然四肢发凉，值班医师在巡视病房时，重新启动监护仪测量生命体征，心率112次/分，血压80/40MMHG，呼唤病人，神情淡漠，查看腹部伤口渗血较多，考虑为伤口出血、低血容量性休克，立即予以加速补液，腹带加压包扎伤口，病情逐渐好转，痊愈出院。,36,低血糖反应发现外科术后糖尿病人,中午交接班,发现额部有汗,病人看上去有点不舒服,问她心慌吗,说不要紧,试脉搏有点快,判断低血糖,测1.7。,案例,37,护理人员应具备的条件,广博的医学知识。,5.提高评判性思维。,4.五勤：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录。,3.训练有素、敏锐的观察能力。,2.严谨的工作作风,高度的责任心；慎独精神。,38,不少病情突变源于我们的疏忽,一定要全面仔细观察病人的临床表现，