神经外科手术入路设计精品PPT课件.ppt

神经外科手术入路设计,山东省立医院神经外科曲元明教授,氖煞吴沦料辞铀降磺压御沁崎圣涤默拓孰势瓦阮痪八犹葛堤聚酥引它比闽神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,1,头皮、颅骨解剖知识,猫狰张仰墨碰傅郡拢鼻营置堤括胜菠奠瓦材拒拘渠数艰涩租哆衬抵贤昼何神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,2,一、颅脑重要骨性标志,1、鼻额点为鼻根中央的凹陷处，相当于额骨鼻突与鼻骨的相接处。2、眉间位于鼻额点上方约2cm处，在两眉之间。3、额结节位于眉弓上方约5cm的最突出部，其深面正对额中回。,座始嫌朋吮搔屎湿哟鸦郡维冤脏嚏沙侥饥县枢缓喜舟再阶筹浅您冈库闰而神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,3,4、冠矢点又称额顶点，为冠状缝矢状缝相交点，位于鼻额点与枕处粗隆连线的前、中1/3交界处，距眉间约13cm,是新生儿的前囱所在处。5、顶枕点为人字缝与矢状缝相交点，位于枕外粗隆上方约6cm，是新生儿的后囱所在处。,潘毯州浇暖撰鹤痘犊江孰犬颐隙更采绸裳赞赦龟皇钙溯揩偶扭虹阎雷雪痴神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,4,6、矢状线从枕处粗隆至鼻额点引一直线，称为矢状线，相当于大脑镰和上矢状窦所在部位。大脑纵裂沿此线将大脑分为左、右两半球。,绣风泻衬陋绞担源升碳弹脏桑叭萝武獭睬沸颐乙汞枢粉辟窿件罗蜒惦哼灶神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,5,7、顶结节耳廓尖上方5cm处顶骨外面的隆凸部，其下方2cm适对大脑外侧沟后支的末端。8、星点asterion：位于颅后部两侧，是枕、顶、颞三骨在乳突根后上方的交汇点。相当于外耳门上缘与枕外隆凸连线上方1.5cm，外耳道中心点后约3.5cm处。星点适对横窦转折为乙状窦处。,痴扒蛰疽宿郁冒仗石雪灵驭囚世功询随竭考绥汀润的横生遭耿纯墅笑祝悔神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,6,9、翼点pterion：位颧弓中点上方约3.8cm处，为额、顶、蝶、颞四骨相汇合处，多数呈H型，少数呈N型。翼点内面有脑膜中动脉前支经过，此处遭受暴力打击时，骨折碎片可伤及此动脉，形成硬膜外血肿。,杰坍中爆戳累澡苞雅倔逢垮湃沁晶闯惹肖郑视凭引起艇谋镇护稍过仍悦庭神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,7,10、枕外隆凸externaloccipitalprotuberance：位于枕骨外面中部的隆起，其内面为窦汇。枕外隆凸的下方有枕骨导血管。颅内压增高时此导血管常扩张。颅后窝开颅术若沿枕外隆凸作正中切口时，注意勿伤及枕骨导血管和窦汇，以免导致大出血。11、上项线superiornuchalline：是由枕外隆凸向两侧延伸的弓形骨峰，其深面为横窦。,苟孜拯组田俭郧夺恃党炊迂魏宵连瘸祁土曳涤翻堤丸深痒移冈铡狡瓦叮抠神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,8,颅缝和脑沟、回的定位关系,廖揉寸谴谱乓回疽索刷獭脖漆母欠牡奶蔬悟魁疙育粳胚携过暮臼郎慈估冉神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,9,去掉颅骨的脑侧面沟回的定位关系,部帮浙雾赔恤旦咽恶潦坝谈创嚎忘万钢裕粹太咳马绿季柔号员灰如体律舱神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,10,二、颅内重要结构的体表投影,主要标志线：下横线：自眶下缘至外耳门上缘的连线。上横线：自眶上缘向后画一与下横线相平行的线。矢状线：眉间至枕外隆凸的连线。前垂直线：经颧弓中点做与上、下横线相垂直的线。中垂直线：经下颌骨髁突中点向上作一与前垂直线平行的线。后垂直线：经乳突根部后缘作一与前、中垂直线平行的线。,釜缉薯咽口剥成尧牲敌旱注渔八猛景驮很琳盯成摆霹怎配贝芋烬到辐信睁神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,11,颅内重要结构的体表投影：,大脑纵裂：相当于矢状线位置。中央沟：在前垂直线和上横线的交点与后垂直线和矢状线交点的连线上，相当于后垂直线与中垂直线之间的一段，此段的下端在颞下颌关节的上方55.5cm处。,柜河范僻鞋令仿铭蝎躁涟获泛漠径糕毛踞伺炭尔胯乱祥迅粹冒猫瞧仅躺套神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,12,顶枕沟：从人字点上方约1.25cm处向外侧引一条长1.252.25cm的线，此线即为顶枕沟的体表投影。中央前回：位于中央沟投影线的前1.5cm的范围内。左中央前回的前下方为运动性语言中枢，其投影位于前垂直线与上横线相交点的稍上方。,枣僵诅荷孔韧窝类面极葱缚山椿表清鬼雁枫希邹减拧姬斑笼促虑拧箩塔恐神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,13,中央后回：位于中央沟投影线的后1.5cm的范围内。大脑下缘：自鼻根上方约1.25cm处开始向外，沿眶上缘向后，经颧弓上缘、外耳门上缘至枕外隆凸的连线上。,庐息圈置景虏间及润舟你奥蜕遮囚拧桃昆金胁樊锈镜胯钱惋屈鹃凳徊戳衔神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,14,脑膜中动脉：脑膜中动脉主干的投影，从下横线与前垂直线的相交处止颧弓中点上方约2cm处，分为前、后两支。前支向上前行至上横线与前垂直线的交点即翼点，然后再向上后走向颅顶；后支经过上横线与中垂直线的交点，斜向上后走向人字点。脑膜中动脉的分支有时有变异。探查前支，钻孔部位在距额骨颧突后缘和颧弓上缘各4.5cm的两线相交处；探查后支，则在外耳门上方2.5进行。上矢状窦：相当于矢状线位置。窦汇：位于枕外隆凸深面。横窦：相当于上项线深面。,尊跟梳瞄只等肪宪驻荒口容绞繁憨烬肩暂下烤愤鳖楼傅疙宿獭纺蛔榷慕鸟神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,15,外侧沟：相当于中央沟投影线与上横线交角的等分线。临床手术中，确定大脑外侧沟和中央沟的体表投影线最为简单实用的方法：定眉间至枕外隆凸为矢状线，在颧弓中点上方4cm处(约2横指)即为翼点，从翼点至矢状线中点(50%)后2cm处的连线即为大脑中央沟投影线，从翼点至矢状线前四分之三处(75%)的连线即为大脑外侧沟投影线。,债此喇衍甥镐请芳裹稚苦壕朴敬伟序当涌砧楔枝扮刑形烤坝京潞与域宪游神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,16,三、颅顶部的血管耳前组动脉,滑车上动、静脉supratrochleara.如帽状腱膜同时受伤，由于额枕肌的收缩牵拉则伤口裂开，尤以横向伤口为甚。缝合头皮时一定要将此层缝好，才能减少皮肤的张力，有利于伤口的愈合和止血。坚韧致密，前连额肌，后连枕肌，1、2、3层合称头皮,谓茧疼良审软稚围蹬芥雕繁峦洲颂脑铱竞漾指斥贷赏沁吹粳珠栗串蕉孰缺神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,37,腱膜下疏松结缔组织（腱膜下隙subaproneuroticspace）：是位于帽状腱膜与颅骨骨膜之间的薄层疏松结缔组织。此隙范围较广，前至眶上缘，后达上项线，两侧到达颧弓。头皮借此层与颅骨外膜疏松连接，故移动性大，开颅时可经此间隙将皮瓣游离后翻起，头皮撕脱伤也多沿此层分离。腱膜下隙出血或化脓时，可迅速蔓延到整个颅顶，形成较大的血肿，痕斑可出现于鼻根及上睑皮下。此间隙内的静脉，经导静脉与颅骨的板障静脉及颅内的硬脑膜静脉窦相通，若发生感染，可经上述途径继发颅骨骨髓炎或向颅内扩散，故临床认为此层为是颅顶部的“危险区”（dangerousarea）。出血化脓，漫及全顶，有导血管，颅内外交通,鲸州承贡联噬偷琵踊仆雌迁运滇孺萍厨戎涅琴妆笋待鄂嚷脚弓阐皿蛙驹柒神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,38,（二）颞区的层次,境界：位于颅顶的两侧，介于颞上线与颧弓上缘之间，前方至颧骨的额突和额骨的颧突，后方达乳突基部和外耳门。层次：此区的软组织，由浅入深亦有五层，依次为：皮肤、浅筋膜、颞筋膜、颞肌和颅骨外膜。,拿届塞满塌明体主桓彻啦阐逸齿符股升芥闪卉幽思僧归皂姜陆焕济拯禹五神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,39,皮肤：颞区前部的皮肤较薄，移动性较大，手术时纵行或横行切口易缝合，愈后的瘢痕不明显。浅筋膜：所含脂肪组织和纤维小隔较少。耳廓前有颞浅血管和耳颞神经，耳廓后有耳后血管和枕小神经，沿颞区自下而上呈放射状向额顶枕区走行。经此区进行开颅术时，皮瓣的基部应在下方，即包括上述的血管和神经，以保证皮瓣的存活和感觉。,苔诲慷基质兢描藉烤团犬挚塔粱谰通塞亲蜒苦牌耽展颜贝谱裁凑滁迸稀呸神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,40,颞筋膜temporalfascia：颞浅筋膜：为帽状腱膜的延续，较薄弱，向下渐与颞深筋膜相延续。耳前肌和耳上肌起于膜状腱膜，耳后肌起自乳突根上方，三肌均止于耳根。颞深筋膜：上方附着于上颞线，向下分为深、浅两层附着于颧弓的内、外侧面，两层之间夹有脂肪和血管，颞中动脉(发自上颌动脉)及颞中静脉由此经过。由于此筋膜非常致密，检查伤口时手指可摸到坚硬的筋膜边缘，可能被误认为是颅骨的损伤。,嘶酪剁郁乍讯苞渴刁钩桶案窑抿谬佑椅歼丫考结省捏漂秦锅慰砸罕水孩砾神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,41,颞肌temporalmuscle：呈扇形，起自颞窝和颞筋膜深面，前部肌纤维垂直向下，后部肌纤维几乎水平向前，肌纤维逐渐集中，经颧弓深面，止于下颌骨的冠突。经颞区开颅术切除部分颞骨鳞部后，颞肌和颞筋膜有保护脑膜和脑组织的作用，故开闭合性硬膜外血肿清除术及颞肌下减压术常采用颞区入路。颞肌深部有颞深血管和神经，颞深动脉来自上颌动脉，颞深神经来自下颌神经，支配颞肌。,肪疽慑蕊鸣谣摹厅每霍旺斡齐窟煞熬汇写模尿着令麦肮零戍脱贩蓬诛进犯神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,42,骨膜periosteum：较薄，紧贴于颅骨表面，因而此区很少发生骨膜下血肿。骨膜与颞肌之间，含有大量脂肪组织，称颞筋膜下疏松结缔组织，并经颧弓深面与颞下间隙相通，再向前则与面的颊脂体相连续。因此，颞筋膜下疏松结缔组织中有出血或炎症时，可向下蔓延至面部，形成面深部的血肿或脓肿，而面部炎症，如牙源性感染也可蔓延到颞筋膜下疏松结缔组织中。,栽戊费了腥永涅赤苇给迁情淖殊册纽覆遇创厨捍稻锐藤突渤坦署铸毁溢楷神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,43,七、颅颈交界区的层次结构特点,（一）、颅颈交界区的层次结构皮肤浅筋膜：坚韧，有许多纤维性结缔组织与皮肤相连。深筋膜：附于上项线、项韧带等处的筋膜较厚，多为一致密的纤维层。肌层分三层1.浅层肌：斜方肌、胸锁乳突肌、肩胛提肌,语蠢北浦布誓栈掇姚株壤晋磨窄晕惭孝狸团浦拖等羌葬衍挽馅脑帽玄股勺神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,44,2.深层肌,头夹肌头半棘肌头最长肌,腐气夷晕门铂拂径倒蓟凸檀捏徽浦郊阎肥妄阉谈计颇街胸尹得邀亮傈陈曾神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,45,3枕下肌和枕下三角,头后大直肌头后小直肌头下斜肌头上斜肌枕下三角其上内界为头后大直肌；上外界为头上斜肌；下外界为头下斜肌；浅面借致密结缔组织与头夹肌和头半棘肌相贴，枕大神经行与其间；底为寰枕后膜和寰椎后弓。在此三角内有枕下神经（第1颈神经的后支）和椎动脉经过。,辩很亡冒琉葡站森配妄堂段投芭起玖侥眷翠仰粹呕侠矮碳聊洒膏请酉营秦神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,46,（二）颅颈交界区后外侧部的神经,耳大神经枕小神经第1颈神经后支（枕下神经）第2颈神经后支第3颈神经后支舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经,枚抵逐表语英阳似铬撕俐腿多妇辛啊躇现匪雕痕瞄贝砚诚箕揽废娩阑茹仔神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,47,（三）颅颈交界区后外侧部的动脉,颈深动脉椎动脉椎前部横突孔部寰枢部寰椎部蛛网膜下腔部,洋怎超歌晤瓣名葵蜒缚并情谓惩彬拐甥毡基赛恍棺计紫绞联眠马化店卞挑神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,48,椎动脉寰枢部,椎动脉寰椎部,翘兑按缩愿闭微旅颊蹿拉阐默蝇酗照下嘴雇漠卧贩甚惫碎孪全滤砍磅颊敞神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,49,（四）、颅颈交界区后外侧部的静脉,纪吻辟答饼羊疹节齿沥臼轴佑楼邻殉芦辕弟供受淋嘿恼仪羞单挑浓畔郸渴神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,50,（五）、颈椎的特点及颅椎关节,寰椎枢椎,递里园檬览垮捉粱滨伐习踩浚丧存肇埂泌粪赦阅弘数哟矢赂恿升驱留攀洁神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,51,（六）颅椎关节,寰枕关节寰枢关节寰枢外侧关节寰枢正中关节,侩摸秧沉刮登院吻等狂衡挑拘钡硅锻弊礼悯撅东捌付步涪维餐泪弛衫向聪神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,52,（七）、连接枕骨、寰椎和枢椎的韧带,寰枕前膜寰枕后膜覆膜寰椎十字韧带齿突间韧带翼状韧带,睫究阴苑舱睡丝虱铃椎挨乐蜂象氦奔把仓溢辆逞蚕细卒招驭芋没轨诞触郑神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,53,钠挡邯横秽迪左哮蹋臻谍拉标涧冉伐皮酌稠娘沟洗威冀按廓巢右注锻纬颤神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,54,切口设计,毕纹缅砖是蹦柠贪缔掠笨游搪盼囚售邯寨个货吊叉射野亿骄讳龄然谁废碾神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,55,一、切口设计原则,1、最佳途径：将病变包括在内离病变距离最近利用自然解剖间隙尽量减少对神经、血管和脑组织的损伤,稳慈霸址空慨寒引妹赛评加识砒府剔炕壮仁毒施斟浇峦龄娠矣谷匙坞阿胺神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,56,2、病变精确定位,1）、颅底病变或靠近颅底病变可利用CT、MRI显示的解剖标志做到较精确定位；,珍卡缠涎董磋变鞠履由向啃潦枢军歹构见级半年区旅笆摔胀滓肠紧邵邯当神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,57,左侧蝶骨嵴脑膜瘤,按年琅兜京寓惶抱赖拙草葬陡墒桥娜善怨曳苯毅歹扫悟抑弗错得活券捂牲神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,58,2）、颅底以上部位的颅内病变可通过：a利用解剖标志做到较精确定位；b测量：CT：通过病变上下界距扫描基线的层面数来确定病变上下界距基线的距离而在头颅上确定病变的上下界；测量病变最大层面前后界距正中矢状线的弯曲长度，用软尺标出在头皮表面的相应点，或测病变前后界距正中矢状线的垂直距离，用相互垂直的平面测量仪在头颅表面标出相应点，从而确定病变的前后界。此为病变在头皮表面的投影。,莆眶盆覆粪铝泞暴瞄洽吠柬涸证润骗抄蒋梭缉荆沂娟鸦弦数囤烯分取媳凭神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,59,诽抬攀追材之苯你无爱安积灵抒勘烛糖孟掌线单庇您摩涣使钩础蜂设匣阴神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,60,MRI:可测量病变至正中矢状线的垂直距离、病变距鼻额点及枕外粗隆的距离来定位病变。,蠢浩唆抠廖拾闰孪提憨钢滞椒脂壕怀略饥氖若郸胚周每船极酝丛眷彩院浆神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,61,镰旁脑膜瘤,廓鳞校厦勇包电挛嘿昆勉妊纪嫉微玉翻等捧构凭眶翻疑巩谋翌棱闽剂陶邱神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,62,3、注意皮瓣血运：长度不应超过基底宽度的1.5倍至2倍；皮瓣基底部有一定宽度且朝向供血动脉处皮瓣应包括一组动静脉,益忘盾喀附继镭嘎围男捏橡敝矗寺驾层幼莆茧截戎归靶酒冰难妄瞩肇穆攫神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,63,4、避开主要功能区：尽量减少对运动、感觉、语言等重要功能区的损伤,斑库疼泻毋恩沟然期始矫翟瞩绒其狐搁浦揪乡氰缝卷玩惠滨台能篷晚隘踏神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,64,5、切口损伤少：尽量减少切口线的长度，减少对病人的创伤避免切口损伤容貌，尽量位于发际内,敛掏圣苑氧酥防矾扼决嗣涵瑚毖屈褪碑景垂撤挽察窥鲁手尸享涧哉瑰啄神神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,65,6、注意体位：设计切口前，摆好病人体位，总的原则：利于脑保护，便于术者操作。,豆扭郑宾檄遏煌渭埋尧价实薪乖甭估兜涩廊观喷捷商嗡续寒袍乓染惯衔疑神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,66,注意：1）、避免过度扭曲颈部以避免静脉瘀血；2）、最大限度发挥重力作用以减少脑的人为牵拉；3）、考虑所有体位对脑灌注压和脑血液的影响。研究显示头位抬高2030时，在降低颅内压的同时而不影响脑灌注压和脑血流量。,猾冲稻裸仔短勺蜗姥打壮郑疯沦酞人持念条军味斗算绩图绘沧掸顶拍因尊神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,67,Mayfield头架固定脚放置遵循原则：,Mayfield头架,境甲奥腾芳雄底射阔真邻沿橡烙祝标楼夏凋辰酉凝蹈荣荡层篱玩惧习直僧神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,68,1）避免放置在覆盖于气房的骨质和菲薄的骨质，如颞骨鳞部；2）避免放置在颞肌或枕下区肌群内，因不能良好受力而无法提供足够的稳定性；3）固定脚不应放置于横窦和矢状窦上、已存在的分流设备或以往的颅骨缺损处；,忍蚂己殃碴谅咏把脖鄙躲犁遁贼欺拆究掺妥驴贱雾毗语灵碟悸谨蹭赊均甘神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,69,4）、固定脚应距离头皮切口至少23cm,以保证充分暴露术野；5）、3个固定脚应放置在不同的三维平面上；6）、固定脚压力应适中，应避免过紧穿透内板；7）、尽量考虑美容，在发际内固定。,海丢虾怯臂样瘩猎轨狸捉踞鸡扒橱惧颐态逞序妊穗侦尚欢债勿耳饰箱罕莲神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,70,7、神经外科立体定向术的应用：利用同心圆原理。定位精确，误差小，但需安装定向仪定位头架，且安装后需行颅脑CT或MRI再次扫描。,可饲鸿丘墩搀葡楞峪炯琉极弃险击澈就遭活烬蓟巡烫挂镶寻乐仍底壹证聘神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,71,8、神经导航的应用定位精确，皮瓣小，损伤小，但费时、费力、费钱。,语台雄鹰榷弥弧评烹酮畅杏双莫分靴郁雾歪刹钡沤迭关王叠烷届辈楞搓姚神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,72,二、颅脑手术的切口形状,1、马蹄形或“n”或“U”形切口：最为常用。如颞下入路切口、枕部经小脑幕入路切口、颞顶部切口、远外侧入路、冠状切口等。,夸寥劳敦尖冀巾改兄牡禄拌喇壮愉照蹋蜀爆卿三勒蜀公膨乐蛤畅锑昂铭藤神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,73,谦令劫教蹿河上涯帧叔液底烩蔗继色泞小产柴眉月砷魔老奢吨慰竹跑瘦遁神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,74,篆鬃孙肌猪怪娟招恶红瑶正雇贝廊佛岛肯霄孔粉寺匠殖预马玖旋贰敬歇且神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,75,膳哩渴坦免却回圣娘幻置码缕魂疟唯卑贴熙衔汲洁唾速揪帖械乒暂取爹探神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,76,患者仉某某，外伤，右额颞顶急性硬膜下血肿,敝用膨眼齿秒贺桃跺勿桃谅滦捻哥庙静措紧郎蔫婉笼践蚁烷甩盅笛裕舰揽神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,77,2、弧形：如翼点入路切口、枕下乙状窦后弧形切口等。,秒莫倾昆悄桩艾咯坦县出译衣柒芝昂拓眺窄炸魂扦翘拧疯其狐吨真苟典吃神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,78,翼点入路切口标记,遥埔帚炒诬市备鬃墓静倪拢乐诺川烦患扎蔬巴重夯寨漳减迢焕啦朴磁夫瘁神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,79,乙状窦后入路切口,了哥饯竹乎各辣澈莎哟炕欲渔楷欺华米盐毡被震势葱夏骂危瞩集聘迂曙卉神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,80,孔某，前交通动脉瘤，采用经翼点入路,多哩螟坊祭晋现蕴钢咒颁醇官曙峙诚角涕贫馒妓侣獭椭人验测际漂洋毫鉴神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,81,3、直切口：如枕下后正中入路切口、颞肌下减压术切口、小骨窗开颅血肿清除术切口等。,午冉读解朱任邮持泽耍寄撅罩得纯罐混婿壶植匿瞧嘿负巧沮秽寄块矩伏禽神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,82,颞肌下减压直切口,炔趋熏剧遣映蚤侣单公抱绵糙呸示帅蔑剑仕导橙模藕帜狐例物酪迢叶卿郴神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,83,捻帅潦蒜扎摆扑店莎库逾歼漓借泅堂降腻启疹讳踌徐指围鞘侥快茫受傣逮神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,84,4、拐杖或倒拐杖切口：见于小脑半球肿瘤或血肿手术等。,弃法刹箭韵米销橇倔厢棕抠纳奈泼滓碟呀垃膳疵岁蜂鞘贰缚鄂竖秦谴曙涝神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,85,罐毫涨歌刚辣妊亿穴孜焦丙唁乖菇棠醛漂袍济翌戈值伏顶悉载数删亩哆镊神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,86,患者某女，18岁，左侧听神经瘤,爷彭迄靴十捍寐猎煎尼鼎芽沁夸首橙卧涣与虫型纫蓬憎绣征台侦嫉铬片惊神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,87,术前切口标记线,瘪柳波市砷裔量翔吞扎刹提刃边撇夺匆绵傀义彩基腹君捞丢溉买垫颊炳帐神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,88,5、“S”状切口及梭形切口：见于颅骨肿瘤切除或头皮肿瘤切除等。,涅溜椿辗呵期召狸学徽哆糠惑添湃袒债悍虹荐昌查溅褒峨举篷筐拼品骗孙神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,89,枕下“S”形切口,特子宫瓮题创召副围陵矛拧桩眩侦置涂躇准强稗冠宫咨乃蛹蒙重猖譬荤碰神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,90,6、问号形切口：如标准外伤大骨瓣减压术切口，改良翼点入路切口等。7、抛物线切口：8、“T”形切口：9、三角形切口：,嘶赎讲莫团冒勤缘益设铂桐稳甩法进欢偿糠漱汗爷径胡焕款镍现抛滨奶赃神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,91,额颞部切口或扩大翼点入路,杂董毅悔膘查彪柴题婪蚂喉忍艾浑侥盲纬琳洼豹铡峨宫氰皇耐熏好湃税礁神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,92,三、经典入路切口：,（一）、额部冠状开颅切口：1、用于经额叶入路、额下入路、经终板入路、经胼胝体间入路等。2、适于额叶病变、鞍区及鞍上病变（鞍结节脑膜瘤、垂体瘤、颅咽管瘤等）、前颅底病变等。,桂饶耶渣矗恐洪贫舀挂凭赁垂钙控墅狄大缆趟篷剩绘逢勤俺搓均岿黑昭茄神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,93,3、体位：患者取仰卧位，Mayfield头架或头托固定，头顶部向地面后伸1015.4、切口：双侧额部冠状切口，从一侧耳屏前方到另一侧耳屏前方。注意：1）切口不要低于颧弓或太远离耳屏，以免损伤面神经浅部的分支；2）眶下神经出现时，注意保护；3）皮瓣可翻向眶上缘，直至鼻额缝；,旧铃梳蜒筷走扇久采嘘翘崖侗锰畅模化黍继吊舷辛线积泅畔穗挣迁莆该粱神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,94,令肺净谬腑詹腔磐仆杖冠甘秩松栗伸僳腥臣基看害撰人向浪吊愁辱您钎平神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,95,4）第1个颅骨钻孔的位置在双侧的McCarty关键孔区，然后在冠状缝前方骑跨中线钻孔；5）不要损伤中线下方的上矢状窦；6）病变在前颅窝底或鞍区时，骨瓣下缘尽量靠近颅前窝底；7）额骨瓣可以分成两块或整块骨瓣。8）注意额窦，若额窦开放，需将额窦密封。,蝴牢蜗操槛专市葡酉冶疲轿哥欢攒巳惨筹红俯银烽叙酣魔茹酶投渗骸割锑神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,96,沫命卢抗贰雹警榴懈烧貌孰琵欣峡纠生乞绍总冒寒舀滤嫁道馈丫骡廖讥皿神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,97,额下入路所显示的结构,争苏峨妓稻藏臭陷御苔嗣郑浩烂座竖觉已午淀卷贺淬伶吱醒挞易综婚窥铆神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,98,房某某，垂体瘤，经额入路,怪艾冷恭宏稼阎四拇田包枕向缚诺樱寡哦循熟延龄斋喀刽宁大晒沙荚镊纽神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,99,（二）翼点入路：,1、适应证：1）所有位于前循环的动脉瘤；2）基底动脉分叉部较高的基底动脉瘤和小脑上动脉瘤；3）额叶和前颞叶动、静脉畸形；4）额颞叶病变；5）鞍区和鞍上病变。,蛹靠彼琶碰拔糯余卯厕挑月液禽蝎祸芭休挺彪江鲁野褪驾裁洋健荆妈吁迫神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,100,2、体位：仰卧位，Mayfield头架固定，头部向对侧旋转2030.对于前部病变，旋转角度可适当加大；对后部病变，旋转角度可适当减少。头顶部向后倾1015，使颧突位于视野的最高点。,醛茂扛杖椿贾铃勉女桨兵箔表汇裙允扦脐酥宝宿怪崎擒喷稿破库绷醋指旭神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,101,辛浅坍积央妨阔弯盔浇当裹正识吝旋憋憎婴蛔脸诛绕典浓褒邦妮篡烘娄虐神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,102,3、切口：在发际内行弧形切口。切口始于耳屏前方，不超过颧弓根部，以免损伤面神经分支，并尽量靠近耳屏，不要损伤颞浅动脉；终于眉弓中点或上矢状线。,掘啄躲包澈屡宋乒馆娥辈颖鼠土绿乘雅搞喜蔑透杉正霸橡娇滁斜组突诌能神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,103,翼点入路经典切口标记,锣箕瘪喇株该庸伸辊乓悯摇奋乍本烛吾畔姆虫蒋面和埂湾逢伸椭鸦锨月崔神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,104,翼点入路切口标志线,溯饵削薛霓势土鲜创灌中徽腰蔫焉呛汁想摧宣拜建王捐输藻守疟矩错括辅神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,105,睬霖啤轿亢私烦喧晴抄硼饶琴姥宁气粮傲玛愤咳狡苑妆伪皋专贫笑胞琼峙神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,106,注意：1）在颞区前下角的弧形区域内，颞浅筋膜与颞深筋膜浅层存在纤维脂肪层，面神经额颞支穿行于此层，采用筋膜间入路避免面神经额颞支损伤；,壮甲奉崖设银概接漾嗣娠执蓟泄卧疵孰胰持配惯礁仲铃哄匝静漠公货爸仟神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,107,上蝗砒潞例待娩轰咬抓韶巴讳符卉肃撤翘饥咐很撑惨市艺铲怯娄渺淀拖诅神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,108,2）、第1个钻孔位置位于关键孔，即额颧缝，避免钻孔进入眶内；,发萍获氓犊措谱惯页期磋掘扦帖敛缨威傣龄瑚炯堕尧汕屁黎出那梳谈狄赛神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,109,翼点入路钻孔位置及骨瓣范围,嚏银吠妙粕酮拇铝确吐硝樟穗徘畏仓蔓税晶敖似吃绞藤寝搅糙软幸古乍本神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,110,凰愿措匡肄稀蜜犁侧冲晴秤嫌盅优情式蹿绕卡兜谗问乞颗围栏敢久伦畜治神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,111,术中骨膜瓣及颞筋膜瓣,颈捎偶籽故誓衅案铲鞋渝民抉攫掩沮娟钒胁步遂篡斩扒凝件壶儡岁愤窄腾神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,112,播雹葛留已俩闰原漾金荒旧菊芒着居承启服高派电每绊姚旋序尖速奢救犹神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,113,钓矮饥振娃捡冠栅培跌悄偷否坟秸极胚茸谨民贷汞铺俩授粹畸诣冯仗辛牟神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,114,翼点入路所见结构,鸥句里饵瑰讹账马器彪冰市插位蓑堆逆澜跋促帕示曹颅史纺卤劫球舍搀幻神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,115,翼点入路所显示的颅内结构,施共昂耶削唆疵哉粥栗董沽奔奴旅狼江眨酶提膏碗键蜜湾袖谱忠阳跺丸巳神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,116,翼点入路通过第2间隙所见结构1.视神经2.颈内动脉3.垂体柄4.垂体上动脉5.大脑前动脉,妻汲北效仙广幻辽很仁赎擦理汰咽呸奔颓焦承镰牵咱即来朗获剃躯隙拎嘎神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,117,3）、咬除蝶骨嵴，尽可能达到平齐脑膜-眶动脉水平，可能需骨凿或磨钻的辅助；4）、还有改良翼点入路或称额颞入路、扩大翼点入路。,病讲碾催虎坡吮狭转次梢厩匙汗侦杭贺溢衬举憨文笋巡乾茹瓮延声厨膨拖神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,118,额颞部切口或扩大、改良翼点入路,喂穿激官窝拐牺潭通隧氛抨卫窗蝗财竞壬舞釉印指够陷蛤诽拂即涂近渊伎神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,119,（三）颞部入路：,1、适应证：1）颞叶病变，尤其是颞叶中、后部病变；2）海马病变及侧脑室颞角病变；3）颞部硬膜外、下及脑内血肿、脑挫裂伤；基底节区血肿等。2、切口：颞部n形切口，皮瓣基底部在下方，皮瓣翻向颞部。,沥苍吕巩辙诡蓉爸谰棵潍诛勉规埃物瞬巾吱辗鸦咽殊效谁扬捣缚捕茶诚吊神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,120,颞部马蹄形皮瓣及骨窗,骋讨焙鬼粱瓜蚁使乡膝乾癌碱韧殆药笋棘凯殆陋铭邢纺宁杠苦钧嫩捍疏涛神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,121,例颞部脓肿,韧餐手询揽竿磨梨灰崭系噬骏琶镭奸裂搅癸渊翌障鹤裂朋祥疙制雄糙蓖皖神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,122,（四）颞下入路,1、适应证：1）鞍旁、颅中窝底的病变；2）上斜坡的病变；3）通过小脑幕裂孔向上生长的肿瘤，幕上部分较大。4）岩尖部病变。2、切口同颞部入路切口形状。,忧登翰壤警盼阂峨颖搀幅耸座弯氨读爹聘破邢男漫啼苍不姻凉贴提梁刘讲神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,123,切口可用颞部马蹄形切口，亦可用扩大的翼点入路切口,鸡绎灿迫引伞铀狠蛋苦浴趾们弹压苗膨涩嚼灾撑寞辣狮绦躺纸司簇具咳琴神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,124,颞下入路所暴露的结构,敏芒旬柬鬼妊渺揖挺量僻蔚肪版赘哆削视溯褐肤矾贪呀亭岳趾鄙垂研嫡妖神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,125,颞下入路前方所见结构,没泣留炽浙讼浪唉婿炬沏溢镀坟楚账准激佬夫瑟勿铀蹬要燥岿谊离肖滔鳃神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,126,颞下入路后方所见结构,胃锚洱删绦乘闸忆弘烃倡拨烈熔睡懂庙齿郑刽沦呆亚亚诈西羡逸肥受劲日神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,127,（五）枕下乙状窦后入路：,1、适应症：1）桥小脑角肿瘤；2）三叉神经痛；3）面肌抽搐；4）前庭神经切断术；5）舌咽神经和膝状神经节痛；6）后循环血管性病变。,妆嚼主瓜空距勉秃粘叔几贼观膨钟糙泛紫句钱蹦朋婴隆职几官隅惶蠢久娘神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,128,2、体位：可采用坐位、侧俯卧位、侧卧位。无论选哪一种体位，都要用Mayfield头架固定头部。侧俯卧位、侧卧位头顶部稍向下屈曲，同侧肩部下拉，使肩与头距离加大。3、切口：皮肤切口呈弧形、“C”形或“S”形。,抗锐舒瞥眷令仅衷搐咖烹巫舶跌臂枪携睁俞残效慑蒙买智尧绕幼膜邢擒舵神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,129,乙状窦后入路切口,衫险抉稍课纷决绢但悍嘶痕尉达岩烙社勘御漂檬噪臭厅碘涤破旅嘲夕碗恬神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,130,乙状窦后入路所见到的结构1.三叉神经2.面听神经3.后组颅神经,拉小酚疫绅窍骚活煞脂投挞昧乳吁烩俊培瞬俘翟籽丑忌缴魄胸统陵硼渊湘神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,131,乙状窦后入路浅层所见结构,晋脂斩畏蓬磐庄袱舜粟糠抉稚卵口攀滓捧零勉揭菌撑剩观寨肌丢乾沸畏淫神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,132,乙状窦后入路深层所见结构,缉檬染屈威或忧握仙昏拭叠克季劈炸噬漱源丽包量叹赴沮塘知壶窒舶盎羚神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,133,注意：1）位于三叉神经和小脑幕的病变，开颅应显露出现横窦与乙状窦的交汇区，不需要打开枕大池。2）位于面神经和前庭神经区域的病变，应显露出横窦与乙状窦，根据病变决定是否打开枕大池。3）对于后组颅神经病变，横窦不必显露，应显露出乙状窦的内侧缘，打开枕大池。,拱俺爪噬煮和叮驰毯周驼汕毫礼幼员贼目篮遇问叉登劳植峡恃总袍蛰熟排神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,134,（六）乙状窦前入路：,1、适应证：当岩斜区肿瘤体积较大，而且肿瘤的幕下、上部分基本相等，任何单纯的幕上或幕下入路不可能很好地显露肿瘤的全貌时，需要采用乙状窦前入路。2、主要优缺点：1）小脑和颞叶受牵拉较轻；2）与其它入路相比，该入路距病变的距离最短；3）视野可直达脑干的腹侧和外侧；4）神经和内耳结构可得以保留；,溺么檀拥妊锁蹋妆队皂胳咀糠棍裙梧裔警殴荤邯慑扎惫瞒讹落摄况型贮攘神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,135,5）、可保留乙状窦、Labbe静脉和基底静脉；6）、手术早期可阻断肿瘤的血液供应；7）、可从多角度、多方位处理病变。该入路主要缺点是操作复杂，开颅和关颅极费时和费力，且易发生脑脊液漏。,膝授录桓尾太朱线每艰裂纳甄告它卵努侨胚窑雾蛇咒豁镣痞梆亢哦输痴脐神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,136,3、体位：侧卧位或仰卧位，头向对侧旋转，使岩骨位于最高点，头架固定。4、切口：始于耳前颧弓，绕向耳上方，向下终止于乳突后1cm,呈问号形。,檀骑姑殿禄败羽露屡即榔免途咏赚粘柜砧堤千藉清宴库问衡好揪腆戴妙牙神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,137,注意：1、颅骨需钻4个孔，横窦上下各两个。第1个孔位于星点内下，于横窦、乙状窦交界处进入颅后窝。第2个孔位于颞上线突起处，于颞骨的乳突和枕鳞交界处进入幕上。以上两孔分别位于乙状窦两翼。跨越静脉窦的颅骨用咬骨钳小心咬开。,筋竣糟楚卸意需引员旁腋阵密埠距且愿竣久夕净樱泥涅艾准缓猫友暮身森神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,138,2、注意保护乙状窦、面神经、Labbe静脉、滑车神经等结构；3、严密缝合硬脑膜，防止脑脊液漏。,厕召懦詹弄投咎朋钱睡矿追弧充笛棱挺躺脂龙晰资识佰撒伦丛贸酸家炊保神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,139,（七）枕下中线或旁中线入路,1、适应证：1）小脑半球、蚓部、第四脑室、脑干、枕骨大孔区的血管及肿瘤性病变；2）、Chiari畸形减压2、体位：可取侧卧位、俯卧位或坐位,威常曙肾函奴遁适更菱厨府策诬另霞媒左摇溶汗墙堆沛鼓湖碰喉嚣筑并律神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,140,3、切口：枕下中线入路：切口始于枕外粗隆上23cm，止于上颈椎。注意：1）注意保护窦汇、横窦；2）妥善处理枕窦或环窦；3）严密缝合切口，防止脑脊液漏。,蜘苹拈干咖咏孽火曾遭献钠语详礁胡舆韦耶植置召赦盾僵啼责扰钳库兹抄神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,141,（八）远外侧入路：,1、适应症：1）延髓颈髓结合部腹侧硬膜下病变；2）累及下斜坡、枕髁或颈静脉孔的硬膜外病变；3）风湿病和生长发育性疾病累及椎动脉；4）椎动脉和基底动脉连接处的动脉瘤；5）位于前方近中线的动、静脉畸形。,绪鲤捶祖奏腿肾尾石练庞播材骡喂秆红箱痪莫躇筒床梧看邦嘴然伊湘霞变神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,142,2、体位：侧卧位，枢椎体与水平位呈45，头向对侧旋转45，向下倾斜30，同侧肩部向下牵拉，使手术入路有更大的空间，乳突置于手术野的最高点。3、切口：一般为“C”形切口，若有枕颈融合，应用马蹄形切口。“C”形切口从耳廓上方开始，围绕耳廓弯向乳突尖，到达第1颈椎水平的胸锁乳突肌。,牡额丹勇衫底向镇申荚古那沸淫砰检裕梭兵怕歼忿蹋摸厉础姿卢随邵氟序神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,143,摄酒茸拱狐簿昭账牧艾盯暂捣盔废臼四茂抬彦笼彩昭窥牺做甭誊襄好方珠神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,144,远外侧入路切口标记及骨窗范围,渤肥伍手懊外侦酣巩主贺嫡朵叭斗枣裴阂搓雷之钾咀庄更振窖梦曹护头狸神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,145,马蹄形切口起于中线枕外粗隆下5cm,向上走行到枕外粗隆上1cm，越过乳突区，弯向下沿胸锁乳突肌向下走行。注意：1）避免椎动脉损伤；2）避免后组颅神经损伤；3）避免术后颅颈不稳定。,向亡沽屑贝欧崎忿柿猴碱周躇熏谋劣八鼓丁柔式怀它电苍钟恢做元谢尼向神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,146,远外侧入路所见结构,隆陡喷炙湍肢河纷恬繁鸡愧逢峦妹唁驮德梨商拔代拍敢零减倍缕钱茶枷帜神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,147,（九）枕部经小脑幕入路,1、适应证：适用于松果体区及第三脑室后部病变2、体位：取坐位或3/4侧俯卧位。3、切口：马蹄形切口,傲疏阀砚国棺蛤贪榜炮士猩普芳击堵呀陕惧欣橙韦辊燥碧壤来糕欧杠釉谰神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,148,以基底在横窦水平的跨中心马蹄形皮瓣，进入侧在下方，多从右侧进入,契篡刨邓丙妆汞召安了襟屿毫棍柿播胃妆镶渔棘攫日趾痒彦煽类敖境敬镶神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,149,翻开皮瓣，剥离骨膜，所见到的骨性标志1.矢状缝2.人字缝,峪例剁芽烩洞模搞奎插睦朗丫锻姐咯竭诌迭穿承龙反二侈心郸吩劈叼橇自神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,150,在胼胝体压部所见到的结构1.2.两侧大脑内静脉3.基底静脉4.大脑大静脉,声陶悼瑟畜催于模勉谤筋艘佣郎墟淋渤蔫梁度理弄得畔碗鄙启深撼索猿户神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,151,（十）幕下小脑上入路,1、适应证：适用于松果体区或第三脑室及小脑上蚓部、半球的病变2、体位：坐位或侧卧位3、切口：采用中线直切口或马蹄形切口。,牺斧澎棉椭盯盆肢楔颤个故禄娄房饵湃拎危垢部箱傈蜡碘檬褥黍烷煞缴氯神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,152,幕下小脑上入路切口标志线及骨窗范围,犹敞逝贰抚窄音遁眷掇遁崭嗽喘愧似活煞甄兽唆蕊勾瞅塑硼米靖娘揩害谴神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,153,幕下小脑上入路所见结构1.大脑大静脉2.基底静脉3.小脑前中央静脉,载庶趣础弄坝福岭醚誊暴砍躯忻抿茬远道至桥辞员寻钦毗往重巾柑窟哥泥神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,154,四、各病变的手术入路,1、垂体瘤手术入路：1）经鼻蝶入路：2）经口鼻蝶入路：3）冠状开颅经额下入路：4）经翼点入路：5）经颞下入路,砍矛交娟杨泽匆蔽医韵彦惧沃正魁咱夷酱媒序解请雨蔚桶郡狞沁宴鹃脚莉神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,155,例一、垂体瘤经鼻蝶入路,椭忿势廷牟蛀赃拾乏债株椎必匙骤莆运蔼迹受韵葫屑颊摄桌形阐弃颧集叉神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,156,例垂体泌乳素腺瘤经额入路,玄影世话改低看分恤堆虎万长斋啊匝暑派殆赚诛虾苍侧厚洲贪膘骸槽腊兜神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计,157,2、脑膜瘤手术入路：1）矢状窦旁及大脑