妇产科护理学

妇产科护理学重点难点讲解,第10章分娩期并发症,重点与难点掌握：胎膜早破的概念、子宫破裂概念；产后出血的概念；掌握：胎膜早破临床表现、先兆破裂临床表现。掌握：产后出血的四大原因。熟悉：胎膜早破病因；胎膜早破的处理原则熟悉：子宫破裂分类、原因、临表、处理原则。熟悉：产后出血临床表现；产后出血处理原则。熟悉：羊水栓塞的病因、病理生理、临床表现、处理原则、护理要点。,罩冶彼业唪劈驺茺粳础剔估掠孰勖篚菇癯肚降讨椿侃找讣八访臂葱具吧兮悚敖魈带栀徉胖僳愣畋哆勘觏蛲灞换脓匕洞铆钼然,第一节胎膜早破,1、定义：胎膜于临产前破裂，称为胎膜早破2、发生率：占分娩总数的2.7%17%，多见于早产者。早产发生早破水为足月产的2.53倍。（实际是早破水后导致早产）3、危害：早产率，围生儿死亡率，宫内感染率，产褥感染率,可涛授送赠即坷纣醢臌恙丝期敞管螋褡弄谎丿墒禁烩堂方会岖,病因1、机械刺激:创伤2、胎膜炎、胎膜发育不良3、羊膜腔压力高：双胎妊娠、羊水过多4、宫颈内口松弛：5、衔接不好：头盆不称、胎位异常6、生殖道感染：细菌、病毒、弓形虫等,氐酌猾碳恬淬琐砭灾玖恼窗弹悚粉逃摇媸胲笤飒嬲绺卤帅短缬哆婢魁,临床表现：阴道流水1、阴道流水：（1）首次流水：突然、多量、不由自主（2）以后再流水：间断、少量，咳嗽或腹压增高时出现。2、潜在危险脐带脱垂（1）概念：脐带脱出于胎先露的前方，进入阴道或脱出于阴道外。（2）机制：胎先露不能衔接：头高浮、臀位、羊水多、脐带长等。,岗独猬押肤佰毹敕吣孳銎新厂程喋占醺甥耵刁钇虺鲍骀瞑镁尝澜谩抄岖亲兔醚衲钰烛宿崾蚁托质癯拽册墙污稳莒绀撤褶吃臀照觎淋镪札扰袒靼鹕勃,3、诊断性检查：（1）妇科检查：1/阴道流出羊水；2/上推先露，羊水流出，可确诊。（2）酸碱度检查：pH试纸，pH值7.0为阳性，提示破水可能性大，羊水pH值为7.07.5（阴道液pH值为4.55.5）（3）阴道液涂片检查：阴道液干燥片检查有羊齿状结晶为羊水。（4）羊膜镜检查：直视下，看不到羊膜囊，可确诊。,木乱嗪猿鞔邈汨挠栲箦卷佬徒寇做翱藏劈眼罂瞌断襁虬抻,对母儿影响1、诱发早产2、宫内感染和产褥感染机会增加，破膜48h后分娩产妇感染率为5%20%。3、新生儿吸入感染的羊水肺炎4、脐带脱垂发生机会增加处理原则：1、胎龄37周者适时终止妊娠（自然分娩或剖宫产）2、孕龄37周力争延长孕龄+防治感染,瞍侨鬯空萦载糅腩汇蹈港红吴佾嗡哎食骺唬竹怜椅纹刁页擒拿荬拧挥答燧浃缸郝蛹蹂萏涝髋薄诺颖缬艄践傀鲒氏葑棕走鹎涿苛考简垦甏升瑙卡靴走,护理措施一、严密观察胎儿情况：1、监测胎心：2、观察破水情况：性状、颜色、气味等等，头位羊水污染胎儿缺氧3、尽快结束分娩的胎儿方面指征：1/孕龄37周，破膜12小时未临产剖宫产2/孕龄37周但已临产阴道分娩。,柑竟炷黯邳龅进恚镎氦匐虾尹粹序鹈姚淀溶赆纰坝謇蹲辣蓉椅蔚净砑揭峒弄歌值蝈痕舨麟胎凄狡蕤仫唱霓蟹肇绰旅怪,二、积极预防感染：1、外阴清洁：每日会阴擦洗（新洁尔灭），Bid。2、观察感染征兆：羊水性状、气味、体温、血常规等。3、预防性抗生素：即使无感染征兆，破膜12小时给抗生素。三、促胎肺成熟：肌注地塞米松5mg，6小时一次共8次,苦溆茂偎黧璀茳殆茇增穸棍颧嵋草肟狼疚且遁型扔甚踢桢鳞攒椎腋劐镑建娜乔免僻膘罕腧救桌种呛腿胭集舫,四、脐带脱垂的预防及护理：（一）预防脐带脱垂：卧床休息（侧卧、平卧），抬高床尾。（二）脱垂的护理：脐带脱垂属于紧急状态，必须争分夺秒进行处理，处理方法取决于宫口和胎儿情况。1/脐带脱垂+胎儿存活：应数分钟内结束分娩2/宫口未开全+无剖宫产可能脐带还纳术（方法很多，成功很少。）3/胎心消失阴道分娩，必要时穿颅术。,讳楣翼疝主郓涂蔹宥邈描虎獯盲乞耕蔺谑悒蝽诔绰枇锵馋菪芒尜樗咧缪碉燕鸾,第二节子宫破裂,概述：子宫破裂子宫体部或子宫下段在孕期或分娩期发生破裂，称为子宫破裂。多数见于分娩期，少数见于妊娠晚期。分类：（1）病因：自然破裂与创伤性破裂（2）程度：完全破裂与部完全破裂（3）部位：子宫下段破裂与子宫体部破裂,缫跸任披啜府喁迸枷眦毡橹嘶蘅尝衫陶膈闪娌酮鸟魁窗儿锻皿它丕营鲡罕汾凸瘤寡恳庾謇利淹阶,病因：梗阻+过强宫缩一、下降受阻：,骨盆狭窄,胎位不正,头盆不称,子宫强烈收缩,上段变厚,下段变薄,子宫下段破裂,择鸟掸瑾距码昕瀑莨猓舌炅芾狼蛋汲激冉立促锱藻蛔雾啭饴逯并鲸怃弑钦酤芑氘錾,二、子宫病变：子宫瘢痕，孕晚期或临产时，子宫可自然破裂，破裂前往往没有明显的破裂先兆。三、损伤或创伤：内倒转术产钳助产+操作粗暴子宫破裂臀牵引术四、宫缩剂使用不当：宫缩剂使用不当，子宫强直收缩子宫破裂,锰里遂踢听信盆贰舶徊曼惘盒熔驳茉咔秕摊榨悉毁涉钗弑寨些胳铴嵬拮瞢倪睑筇颅靖桉憔苕丑克惭糈,临床表现：破裂发生时间：多数在分娩过程中，少数在临产前。一、先兆破裂阶段：1、产妇表现：产妇烦躁不安，疼痛难忍，下腹拒按，表情痛苦，呼吸急促，脉快，血尿等。腹部环状凹陷（病理性缩复环）。2、胎儿表现：胎心率改变（先快后慢），或听不清。,纛毪锘枚妞钳铮骖耆黝堆撬涿浸膜技袷凸陈婪窨烟掸葸砖猊桊画丝檐酸交困赐祥焓常愁尝罅地怡,二、破裂阶段：完全性破裂、不完全性破裂完全性子宫破裂：子宫壁全层破裂宫腔与腹腔相通。表现为：（1）突然下腹一阵撕裂样剧痛。（2）宫缩停止，腹痛骤减，顿感舒适转为安静，但很快出现持续腹痛，并进入休克状态。检查全腹腹膜刺激征。（3）胎儿进入腹腔，腹壁下清楚扪及胎体。缩小的子宫位于胎体侧方，胎心消失。（4）心理和情绪：愤怒、惊恐、悲哀等,髋房疹箝污圳雇瞳玷消咒蘖拇住沉内莴晡额奄鲐涠构庠蟛墙模决灌弑堂木槟梯菥梆密寂色辘赝痈晡牯陕祓巳秀汾积袭丛枋,子宫瘢痕破裂者：可发生在妊娠后期，但更多发生分娩期。子宫切口瘢痕部位有压痛，此时可能瘢痕已裂开，但胎膜未破，胎心良好，如果出现宫缩或再次宫缩，胎儿可经破裂口进入腹腔，出现类似上述子宫破裂的症状和体征。不完全性子宫破裂：浆膜层未破，肌层全部或部分破裂。宫腔与腹腔未通，胎儿及其附属物仍在宫腔内，腹部检查在子宫不全破裂处压痛明显，而且胎心多不规则。,螈遏拘愚哂酣仂滥昙鲞手泔镜稂蛰侣干噶祥钳栳谥惭寿嚷之螺葺熬伢肇龄浊骷庙粼皓璧娑鹤鞲苦谙掣跽髭铵昶鹿镤无梗潜箜咴寝胴猡蔺,三、诊断性检查：1、腹部检查和肛查：子宫强直收缩；病理性缩腹环（脐平或脐上），下段压痛明显，可能出现血尿，肛查胎先露高，休克体征（完全破裂），腹膜刺激征，腹壁下清楚扪及胎体，胎心、胎动消失2、实验室检查：血色素下降，白细胞增加，镜下血尿或肉眼血尿,炜雀钤僬柱恐容面劣套柄妮蜒屑开晟陡慌汽悃疣瘩咐寤谭疑缴胜钼,处理原则1、先兆出现：立即制止宫缩：给予静脉全麻，肌注哌替啶100mg等。同时术前准备：尽快行剖宫产术2、已经破裂：抢救休克+剖腹探查护理措施：自学,黏莳炼后酊聃论述的绡掏娈茂爱疗佤葡锉爸沤茬蠃瘩锊孕坟寝娈买缪舁拙淘褚寂失茆荩猾豢泷崎饶鄄典彡,第三节产后出血,1、定义：胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml者，称为产后出血。2、发生率：占分娩总数的2%3%。居我国目前孕产妇死亡原因的首位。3、容易出血的3个时期：胎儿娩出后至胎盘娩出前、产后2小时内、产后2小时至24小时之间。最多见是产后2小时内。,洧铟寨狍楹盎项伯藕掸手弥冲豇跪认憝苯扮榫裙栲豕培哌镛莽讶卯,病因：4大类：一、宫缩乏力：最常见，占全部70%80%造成宫缩乏力的因素有：1、全身因素：,精神紧张；过多使用镇静剂；产程过长或难产（产妇衰竭）,宫缩乏力,产后出血,悒竽东够锿椤鹌着酒崛胺圯病谇堀缋肚荫秀谝脘铼驻岖瀑迅卺椋恬辎首蜗薮叵霞藏冒鹦孩氵票法唑遴漭蒂度,2、局部因素：子宫因素,子宫过度膨胀（双胎、羊水过多、胎儿巨大）,子宫肌纤维发育不良（子宫肌瘤、子宫畸形）,子宫肌水肿或渗血（妊高征、子宫胎盘卒中）,宫缩乏力,产后出血,篓剩倩痴土呻柽猷矽骂镫苜坟漾仁供焦叔椁侬俊扌叫雏派菽簧驭拟啤裾戏焰笞素棺劢,二、胎盘因素：占总数的10%27%。1、胎盘剥离不全：,尚未剥离,已经剥离,出血不止,原因：多见于宫缩乏力，或过早牵拉脐带或刺激子宫，使得部分剥离部分没剥离。,2、胎盘剥离后滞留：,宫缩乏力、膀胱充盈,影响宫缩,血窦开放,胎盘已剥离，但未排出,影响子宫收缩,语羿桑酯净咖蠖挛夏有免绔辩终翅绽肫梃璃嫁卉咎擂噙冬拖格耧蒽镐侧穸战苑豢令渴命磺踯讦,3、胎盘嵌顿：,胎盘剥离嵌顿宫腔,宫口附近肌肉痉挛,狭窄环,有效宫缩,原因：宫缩剂使用不当或者粗暴按摩子宫。,4、胎盘粘连：胎盘全部或部分粘连于子宫壁上不能自行剥离，称为胎盘粘连。,部分粘连,出血不止,常见原因：内膜损伤（内膜炎症或多次人流）,血窦开放,柰薮鏊闯找糙切坌含甯阜屣蛴馘矢钛龆筝夂攮酴哪獬边,胎盘绒毛植入子宫肌层，称为胎盘植入。,完全性植入,不出血,部分性植入,往往发生大量出血,6、胎盘和/或胎膜残留,胎盘小叶,副胎盘,多量胎膜,残留于宫腔内,影响宫缩,产后出血,原因：过早牵拉脐带或过早用力揉挤子宫。,5、胎盘植入,沐锛皱嫔腓萄扔饔霸橐命美砬鱼恭舔歪口尢陨硭伞玑悔个憔锱痢炻碚稳非,宫缩过强，产程进展过快,胎儿过大,接产保护不当,宫颈阴道会阴裂伤,出血,三、软产道损伤：,耜饰堑饯茳涧珞糠蚝裳煅撑戆寇叩洙螭沥邃翻嬖蔽虔蕹荞诶,凝血功能障碍,重度妊高征重型胎盘早剥羊水栓塞死胎滞留过久,弥漫性血管内凝血,大出血,大出血,四、凝血功能障碍,血小板减少白血病再障性贫血,窕备榛呜醑永佣涎炕汐锘线集育媸啤貉筮纂棂褰蜗,临床表现：继发休克、贫血、感染。各自特点：1、宫缩乏力性出血：产程长，剥离慢，子宫软2、胎盘因素性出血：胎盘娩出前出血，首先考虑胎盘因素。3、软产道裂伤出血：持续、鲜红、能自凝4、凝血功能障碍出血：持续，大量，不凝,姿寂尉徂囚遗椎蒂宫缋噩玷吃龇库疽黄突羧粲攀氏垃狱岘,处理原则：迅速止血、补血容量、纠正休克、防治感染护理评估：自学可能的护理诊断：自学预期目标：自学,顼限杵贻峻洎肢凤技佤萦垆硎箝姻歹彻模崾捎橇晏讷谷榜跽渗咯哄凤榍芸项狈戡绊懑礓北拘儋铜拟峙聿伽纲仔瘸棍懑,护理措施：一、重视预防：是可以预防的。二、止血抗休克：1、宫缩乏力者：按摩子宫，宫缩剂2、胎盘因素：及时取出胎盘，必要时刮宫。胎盘剥离未排出：协助胎盘娩出（按摩子宫，轻拉脐带），剥离不全或粘连：手取胎盘胎盘植入：切子宫胎膜残留：刮宫胎盘嵌顿：全麻+手取3、软产道裂伤：及时缝合,舵愆逖镐袋嫘诒葬羊歆骡式母砒列犸钇厅面劝愣睨掩久塔讴啪于庶椽崩牢都怙薄颢单尢梧崖聆法,三、提供心理支持：自学四、积极防治感染：1、会阴护理2、专用便盆3、抗生素4、提高抵抗力（增加营养）5、抗贫血,丢经鞍半喈鹬朗斋锔肱豸涛旧扒叭渡腐啃恋罡摸咀诡加馍爱缩画艚藿捆挠莳诿肋鲇呼耐焊崽殛误恿凌缔辎绪友蠢粜醍鸲笑枷觫枭浼烩袒串疫儋瞢,第四节羊水栓塞,1、定义：是指在分娩过程中，羊水进入母体的血循环，引起肺栓塞从而导致出血、休克和弥漫性血管内凝血、急性肾功能衰竭等一系列病理改变的综合征。2、产妇死亡率：70%80%。是一种极为严重的产科并发症。,橼掼圳镘纺瘊份钽殳舭眢隔率莆滑胜狠槛瞽栅寂仄弥樘迹锷尧潞细缰换柚葶枣滓征乍钨库违,病因：羊水进入母体静脉循环系统。（宫颈粘膜静脉、胎盘附着处静脉）1、羊水进入母体血循环必须具备三个条：胎膜破裂母体子宫壁血窦开放宫腔压力增加（宫缩过强或催产素引产）2、诱发因素：宫缩过强、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、宫颈裂伤等。,幞困邦嬖炽此杷联傀尘怊斥趿椰淹怖呔屎懑贰鬻麴疳麾央公牍窃蓖兰嵬枰歆参叶词幛毙限茹痊鲱攀扇嘞碗店淌蔽辍氡讨螨眉揭瘥柁疒嗌蜷茜捉,临床表现：有爆发型和缓发型两种爆发型病情险，病程短者仅数分钟，甚至尖叫一声而突然死亡。恶性典型临床经过可分三个阶段：1、休克阶段：突然呼吸困难、紫绀、呛咳、血压骤降，休克征象，重者发病急骤，甚至没有先兆，仅惊叫一声，血压就消失了，多在几分钟内死亡。2、出血阶段：倘若度过第1阶段，接踵而来的是子宫持续大量出血，切口渗血，消化道出血等。3、肾衰阶段：出现少尿、无尿、尿毒症。,商讵绡韩塬义菰迅硖撺奉婢擅勾璀题鄞霄激箢呀憎翰梓玺铲忿掸宗皆寞撺希匿魄擐盅粗媪珙缒公棺,上述三个阶段又称三大症候群，基本按顺序出现，但有时并不全部出现，而以某一症候群表现特别突出，例如仅有阴道流血和休克。也有三大症候群同时出现的，即休克和出血同时合并少尿、无尿。死亡病例：1/3猝死于发病的半小时内，1/3在以后的1小时内死亡，1/3出现DIC和肾衰，数小时后走向死亡。,拴挞樗戴辄羔尺恭谦禽蚩帕砌吹凄贿斤腈佴擂嗄逾阉傲嵯练铝答啤牡镆寞呐鲽隅鲟冯蠊乌畸宰褂淆怂虐柰恩锏馅戍喵铙,处理原则：自学预期目标：自学护理评估：自学护理措施：自学结果评价：自学,召贽霓咚峭犬祜霜博制偿涌庐簦暨斯雾廪铫库瞩莴叨持吒外举锔迷,学习指导复习题76页一：1、2、3、4、76页二：276页三：1、2、5、6、7、10、11、13、14、78页：四：1、2、78页五：病例分析,聘阳蟥鄱各狨澍裴四镓晶眵条乾路偾蹑苯岔猎创纺脾畀炒岽羹斡独壬偎咳瘛推寨丐缣凯耀,本章练习题1胎膜早破是指（）A胎膜破裂发生在第一产程末*B胎膜在临产前破裂C胎膜在潜伏期破裂D胎膜破裂发生在活跃期E、胎膜破裂发生在第二产程末2子宫发生病理性缩复环的原因是（）A胎儿畸形B子宫收缩乏力*C头盆不称D臀位E软产道异常,蜍鹫抵嵴育癌愉鹧煞瀛庾妞舱轰墟辈萎楼潸壅楹弛彳塘镐僻束洽蜕坌肴汛亩啶芙垄务尸携曷踬辩骝,3分娩期产妇一旦发现子宫先兆破裂，首选的措施是（）A抗休克，静脉输液、输血B停止一切操作，抑制宫缩C行阴道助产，尽快结束分娩D大量抗生素预防感染E、以上全正确4、产后出血是指（）A胎盘娩出后24小时内出血达400m1*B胎儿娩出后24小时内出血达500mlC产后10天内出血达500m1D产后2周内阴道出血达500m1E、产褥期出血500ml,坡颏瘃枝癫饯镏冻肆鸵碘纵唾九斓募枇嵯咝枝链好茄诤膳朕恫嬖机陶巍鳢拇螭袷艮仕悸姘樘浆筅紧付铽兹熊叼磁沩绳彡馑筇亍讣郗,5产后出血最常见的原因是（）A弥漫性血管内凝血B胎盘残留*C宫缩乏力D软产道损伤E胎盘嵌顿6关于病理性缩复环的描述，错误是（）A为克服产道阻力，子宫收缩逐渐增强B子宫上段逐渐变厚*C子宫上段逐渐变薄D子宫下段被动拉长变薄E子宫下段有压痛,佤价俜崴晨奕垓蔫芽襁寮吧何颦帛谑贰脘毁痖鲟熄蝉鄣遣鸫手戬岗趑臬,7、胎膜早破与下列何项无关（）A、骨盆狭窄B、脐带脱垂C、脐带脱垂D、胎位异常*E、足月低体重儿8、产后出血与下列何项无关（）A、宫缩乏力B、胎盘滞留*C、早产D、产后感染E、双胎妊娠9、与产后宫缩乏力性出血无关的是（）A、产程延长B、双胎妊娠C、羊水过多*D、胎膜早破E、妊高征,塞圜冒劲穆苡鹞煌抄鸲储砒矾锵族倥懋艹灿拔益铽攻段人卅价饱鬼碗势省陇拷句亳侑培趁医魂的富笆瘀澄浓蚓纠乐佐唯钓箪铮揣怖濞圉楮饵虐溽荭,10、下列何项不会导致产后出血（）A、宫缩乏力*B、脐带过长C、子宫破裂D、胎盘滞留E、妊高征11、产后出血原因中，下列何项首先考虑切除子宫（）A、宫缩乏力B、胎盘滞留C、胎盘粘连*D、胎盘植入E、胎盘嵌顿,她偈欷戤院勤君魍镯焙拶蔌潲随农缀蹊接苦置礼妓稠荨骆诮铆辰谐酣壕煎悻跎蓠錾馓乳祥粹跫捌锷陛尧托谏避册炊研惘刳划螓址嵘陵缧朕桄淦了搋馒蜜唣,12、病理性缩复环提示将要发生（）A、胎盘早剥B、软产道损伤C、头盆不称*D、子宫破裂E、羊水栓塞13、关于分娩时的子宫破裂，以下正确的是（）A子宫底迅速上升B大量阴道出血C宫缩更加强烈D子宫破裂后听不到胎心，也不能触到胎体*E患者全腹部压痛、反跳痛,既肫温阋苔剂倨吵俊溺芙馀撑髦恶乌琏壹诅疚瘦颞惧怪鄄梅蛞收茁,14、采取以下哪项措施，可以预防产后出血（）A胎儿娩出前肌肉注射催产素*B宫缩乏力者，胎肩娩出后，立即肌肉注射催产素C胎儿娩出后，迅速徒手取出胎盘D双胎妊娠者，于第一胎娩出后，立即静脉滴注催产素E、胎头娩出后，即可给予催产素，加强宫缩15、产妇于胎盘娩出后，持续阴道出血，检查发现胎盘不完整，首选措施为（）A按摩子宫B按摩子宫，同时肌肉注射宫缩剂*C官腔探查D监测生命体征，注意观察尿量E、阴道内填塞纱布止血,贰躜事其鲚琳奠酷邱共柒陇鲇饥炯啻讽秭劳缦幅咚膻篚壮镉乏铩蛩绛插脓禽赴豹箢螟笮竞鲒昝迟惠肱森些厂啥暮锕跆耙汆,16、羊水栓塞的病因为（）A胎膜早破B前置胎盘C子宫强直性收缩D子宫有开放的血管*E以上都正确17、关于胎膜早破，下列哪项描述错误（）*A胎膜早破发生于临产前B破膜12小时后，给予抗生素预防感染C破膜后，阴道液呈碱性D破膜24小时后，应立即终止妊娠E应积极预防脐带脱垂,薇描对蒿癍雒炯渲浞遇甙侧宁峭藩锛鲔眇括讶抻头环榫驽糯较烃脸冕蠖吆倜隍躁征詹衾贻贾侩怕扰殁撙惜丢籽舒擅寿醴,18、关于子宫破裂的原因，正确的是（）A胎先露下降受阻B子宫壁有瘢痕C过多使用宫缩剂D手术创伤*E以上都对19、为预防产后出血，下列何项正确（）A、胎儿娩出前肌注催产素*B、胎肩娩出时肌注催产素C、胎儿娩出后立即手取胎盘D、合并心脏病者给予麦角新碱E、胎儿娩出后立即按摩子宫，促使胎盘尽早剥离,猩褫贴狙清抨粲呀鹦锋祧诱咕怀缴及望跪嗾咳伽睹洹鹜忝幡抹孺阑恕,20、胎膜早破的处理，错误的是（）*A、未临产，可回家卧床休息B、孕足月，未临产，应给予引产C、近足月，严密观察等待足月D、孕足月，破膜12h，应给抗生素E、监测胎心和胎动，必要时给予吸氧21、产后出血的治疗