无创通气的应用ppt课件.ppt

无创机械通气广州医学院第一附属医院吴晓冰,1,学习目标,了解无创正压通气的原理熟悉无创正压呼吸机的结构熟悉无创正压通气的适应症和禁忌症掌握无创正压通气的使用方法和使用无创正压通气患者的监护,2,机械通气的历史,早期阶段(1519世纪中叶)1774年，Tossach首次运用口对口呼吸成功地对一例患者进行复苏负压通气阶段（1920世纪中叶）1832年苏格兰人Dalziel首先制作成型一负压呼吸机正压通气阶段（20世纪50年代至今）本世纪50年代以前，正压通气仅限用于麻醉科和外科的手术患者。1952年脊髓灰质炎的流行所采用压缩气囊间隙正压通气的做法非常成功,3,机械通气的历史,无创通气始创于1969年1981年使用鼻罩CPAP治疗呼吸睡眠暂停综合症1987年，夜间无创正压通气用于治疗慢性呼吸衰竭近10年来由于面罩质量的改善及技术的改进，无创正压通气已经得到普遍使用,4,无创性通气,无创正压通气（NIPPV）负压通气高频通气体外膈肌起搏,5,无创正压呼吸机基本原理,无创正压呼吸机可被看作是一种空气压缩机当机内一定量的空气被压缩时，机内压力升高，气体从高压区(呼吸机)被挤入低压区(病人的肺)，直到两处压力相等为止。吸气末呼气阀开放，气体从高压区(病人的肺)排到低压区(大气)，直到压力降至大气压为止。这样完成一次吸、呼过程。,6,无创正压呼吸机基本原理,1.借助病人管道提供增压的空气，以加大病人的通气量。通过检测管路中的气流变化感知病人的呼吸频率，并调整输出以辅助其呼吸。2.这种辅助是靠两个水平的正压实现的。呼出时，是一个正压或接近正压。吸入时，压力是正压并且总比呼出时高。,7,呼吸机的主要组成部分,1、主机：是呼吸机的主要工作部分，包括控制机械通气的各项参数及监测、报警系统。（1）、调节通气压力或通气容积（2）、调节呼吸频率或呼吸周期2、供气系统：配有空气压缩机提供压缩的空气；高档的无创正压呼吸机配有空气-氧气混合器。,8,呼吸机的主要组成部分,3、触发系统：其功能是使呼吸机同有自主呼吸的病人进行同步通气，有压力触发和流量触发。4、呼气切换：吸气切换到呼气的标准对患者呼气频率的影响很大，并可导致人机不同步。,9,定义和缩写（一）,Apnea窒息，自主呼吸停止的状态CPAP持续气道正压IPAP吸气相气道正压EPAP呼气相气道正压RR呼吸频率Cycle切换Pressuretrigger压力触发Flowtrigger流量触发,10,定义和缩写（二）,HighPriorityAlarm高优先级报警，报警信号要求系统立即响应；MidiumPriorityAlarm中优先级报警，要求系统及时响应；LowPriorityAlarm低优先级报警，提醒操作者注意；RiseTime吸气上升时间，从EPAP切换到IPAP的时间。可根据所需的舒适程度进行调整；,11,无创正压通气工作模式,1.持续正压通气（CPAP）2.双水平气道正压（BiPAP）最常用自主呼吸（S）自主/时间控制呼吸（S/T）时间控制呼吸（T）压力控制通气（PCV）3.比例辅助通气（PAV）,12,CPAP模式,机器在一个压力水平上提供持续的压力支持通气。常用于治疗呼吸睡眠暂停综合症。,13,CPAP模式,机器在一个压力水平上提供持续的压力支持通气。常用于治疗呼吸睡眠暂停综合症。,14,15,S模式,提供双水平的压力支持。机器响应自主的呼吸努力，触发至吸气相正压IPAP，然后在呼气时切换至呼气相正压EPAP。常用于自主呼吸稳定的患者。,16,S/T模式,此模式与S模式类似，在设定时间内如果病人没有自主呼吸，可以提供机器触发的控制呼吸。病人在自主呼吸减少至呼吸间隔以下时，仍然可以保证设定频率的呼吸。常用于自主呼吸不稳定的患者。,17,T模式,提供双水平的确定压力辅助，由机器触发。3、后备通气频率决定触发时间，吸气时间决定切换时间。4、常用于自主呼吸微弱的患者。,18,PC模式,压力控制和S/T模式类似，不同的是所有的呼吸都是机器控制的，由机器或病人触发。时间切换的模式，受设定的时间周期限制。,19,PAV模式,比例辅助通气（proportionalassistventilation,PAV）：它指呼吸机按照患者瞬间吸气努力的大小成比例地提供吸气压力辅助的同步辅助通气模式。使患者能够较舒适地获得与呼吸中枢驱动相适应的呼吸形式和通气程度。,20,NIPPV与有创正压通气的比较,21,NIPPV与有创正压通气的比较,22,无创通气的优点,避免有创通气的并发症避免口鼻粘膜、声带的损伤避免或减少镇静剂的应用减少机械通气相关肺炎（VAP）发生痛苦小，易接受保留正常的生理功能（如言语交流、咳嗽、进食等）简化通气程序（包括气管插管过程和撤机过程）,23,无创通气的缺点,不易密闭，漏气面部损伤腹胀不利于气道分泌物的引流,24,适应症,1、睡眠呼吸暂停综合症（OSAS）2、慢阻肺、肺心病急性发作呼吸衰竭及康复治疗3、急性肺水肿，早期成人呼吸窘迫综合症4、重症肌无力5、神经肌肉性疾病引起的呼吸衰竭6、脊柱畸形等限制性通气呼吸功能不全,25,适应症,7、麻醉手术，术后通气支持8、应用于撤离呼吸机前的过渡9、肥胖性换气功能不足综合征10、脊柱畸型侧索硬化症11、骨质发育不全,26,适应症,12、膈肌功能障碍13、营养不良性疾病14、充血性心力衰竭15、肺囊性纤维样变另外：还适用于：哮喘持续状态；中风后遗症；胎儿宫内窘迫、胎儿过小、产程过长等。,27,禁忌症,原则上由于对呼吸道施加正压而使病情加重的病人均为禁忌。1、巨大肺大泡2、高压气胸及纵隔气肿未行引流者3、大咯血4、急性心肌梗塞5、活动性肺结核,28,禁忌症,6、低血压休克未纠正者7、急性鼻窦炎或中耳炎（防炎症扩散至肺）8、鼻出血（防血液吸入肺内）9、恶心、呕吐者（防胃容物吸入肺内引起窒息）10、对鼻（面）罩过敏者11、不能维持气道开放或清除分泌物者。,29,无创正压通气临床应用基本要求,一、人员培训：在实施这门通气技术前，临床医师、护士及家庭护理人员均掌握使用的适应证、工作程序、监测指标、疗效判断以及不良反应的防治等二、呼吸机的选择三、无创呼吸机与患者连接方式的选择：根据患者的病情和依从性。,30,Duet,31,Synchrony,32,ST-D-3.0,33,Vision,34,Esprit,35,无创正压通气临床应用基本要求,四、通气模式的选择:容量通气模式与压力通气模式五、通气参数设定:吸气相和呼气相压力水平、FiO2、VT、RR、I/E、压力上升速度的调节六、病人宣教,36,无创正压呼吸机类型,1、压力限制性呼吸机:气道内压力保持恒定。2、容量限制性呼吸机:特点是通过固定VT而不是固定压力给病人进行通气。3、气道正压呼吸机:持续气道正压呼吸机配置有高压气源的气流发生器或便携式压缩机传递，在患者吸气相和呼气相传递恒定的压力。,37,无创正压通气相关附件,1、人机界面（连接方式）：4种不同的人机界面：全面罩、鼻罩、鼻塞、咬口器。最常用的是鼻罩与面罩。2、呼吸机管道3、湿化器4、药物雾化吸入装置,38,鼻罩,面罩,鼻塞,39,操作步骤,评估备物接管调机解释上机观察,40,病人的评估,完整的病史及体查：（1）生命体征情况（2）全身情况（胸腹有无肺大泡、出血等）（3）听诊：气管、肺部情况（痰液等分泌物、手术）实验室资料：（1）动脉血气分析（2）胸部X线检查（3）血氧饱和度（SpO2）,41,用物准备,1）BiPAP呼吸机（根据病情选择）2）配件：BiPAP专用管道、固定带、鼻/面罩（根据病情选择鼻罩或面罩；根据病人脸形选择型号大小）、过滤网、平台阀3）氧气（及接O2的胶管、玻璃接头）4）电源5）湿化器(必要时),42,使用程序（一）,1、解释：解释NIPPV的使用目的、作用、注意事项、如何使用罩等，取得病人的合作。2、接上电源：试开机是否接通电源。3、连接管道：需要湿化，连接湿化器（多一条短管）4、调节压力：压力从小大，开始时IPAP4cmH2O、EPAP可不用调,43,使用程序（二）,5、体位：取坐位或卧位、摆好固定带6、鼻/面罩连接O2：调节氧流量(35L/min)或氧浓度40100。7、固定鼻/面罩：松紧合适。8、连接：开机，连接管道，检查有无漏气，调节固定带的松紧至无漏气。,44,使用程序（三）,9、再次调节压力：根据病人适应程度，逐渐增加压力10、通气时间：根据医嘱及病情决定康复病人：2小时/次，Bid或qd、Tid治疗病人：根据医嘱11、监测,45,压力的调节,IPAP：以2cmH2O的幅度增加，用以增加通气量，一般1020cmH2O注意：提供的压力支持通气，送出的潮气量取决于设定的IPAP和EPAP的压力差和/或病人吸气努力。即压力差越大，通气量越大，潮气量就越大。,46,压力的调节,EPAP：最初EPAP可不调，以2cmH20递增,用以增加功能残气量（FRC）当增加EPAP时，就要以相同幅度增加IPAP以维持压力支持水平。注意：调节的压力如果不能达到令病人舒适的满意程度，则应停止使用，改用其它方法，如病人通气后血氧下降，症状加重，则应立即停止。,47,供氧的调节,1、从鼻面罩处供氧：以保持SpO290%为目标确定给氧量。2、从内置空气-氧气混合器处供氧：如vision无创呼吸机，在通气早期，一般主张先将FiO2提高至相对高（60%）的水平，必要时可以调至100%，以迅速纠正低氧血症。在应用过程中，随着低氧血症纠正，再将FiO2逐渐降低至60%。,48,监测,一、生命体征的监测：1、呼吸频率、节律自主呼吸频率过快、过慢，节律与通气机是否同步。2、心率心律失常3、血压低血压二、神志状态：神志逐渐改善还是意识障碍加重。三、呼吸肌运动：注意有无呼吸肌疲劳、辅助呼吸肌运动增强及自主呼吸运动与呼吸机的协调情况。,49,监测,四、通气和弥散的监测（一）分钟通气量成人分钟通气量一般在57L/min。（二）Sp02（三）经皮C02测定（四）动脉血气分析结果比较准确，是目前监测机械通气过程中通气和氧合情况的常用方法。,50,监测,五、呼吸机通气参数（一）压力监测了解气道压的情况。（二）人机同步性若触发灵敏度设置过大或病人呼吸极浅，只能看到压力下降而不能触发辅助通气。相反的，灵敏度设置过小则易受外界因素影响。(三)呼气时间阻力增大后，呼气时间超过正常，峰流速下降。,51,监测,六、患者不良反应的监测：比较常见的不良反应包括幽闭恐惧症、局部皮肤压伤、胃肠道吞气、鼻干或充血等。七、并发症的监测：如误吸；心肺的并发症；意识水平降低；呼吸衰竭等。八、主观症状的监测：包括呼吸困难和舒适程度。通常适当通气1小时后可缓解呼吸困难及相应的体征。,52,通气效果判断,1、辅助呼吸肌动用（如胸锁乳突肌收缩、“三凹”征）是否减少或消失。当辅助呼吸肌动用减少或消失时，一般认为EPAP达到合适的水平。2、患者呼吸困难症状是否缓解。,53,54,NIPPV常见问题与护理,1、NIPPV需要患者的合作和强调患者的舒适感。2、上呼吸机后，虽然患者看上去稳定，呼吸机工作正常，气道压力不高，但此时病人处于危险和不安全状态，面临许多潜在危险，尤其是各种并发症。因此：减少不良反应和预防并发症是护理的重点,55,焦虑/幽闭恐惧症(11%),讲明NIPPV改善病情的机理，取得患者的理解。让患者佩带鼻/面罩吸氧1015分钟，消除患者对鼻/面罩的恐惧，然后再给予低水平的CPAP通气，待患者适应后再改为BiPAP通气。上机开始23天内，分多次短时间上机，并全程医务人员床边监测，反复询问患者不适的原因并及时解决问题。改用鼻罩或鼻塞通气。,56,局部皮肤压伤(4%),调节好固定带的松紧度，一般为12个手指能轻松地滑过头带与面部皮肤界面为宜。选用有额垫的罩、鼻梁处加垫棉球。贴创可贴于患处。改用不同型号的鼻/面罩以改变受力点。,57,胃肠道吞气与腹胀(4%),嘱患者尽量闭口少说话经鼻呼吸。病情较重的患者可以放置胃管接引流袋降低吸气压力至15cmH2O,58,口鼻干燥及鼻充血(14%),气路充分加温湿化嘱患者闭口经鼻呼吸间断停机饮水及麻黄素滴鼻,59,鼻/面罩漏气(100%,影响通气5%),选择与患者脸型相配的最小型号的鼻/面罩调整鼻/面罩的位置和固定带的张力用鼻罩者可使用下颌托或改用面罩,60,鼻/面部不适(16%),上机前清洁鼻/面部选择更合适的鼻/面罩罩周边用软垫与面部隔开,61,痰多及排痰障碍(16%),1.充分的气道湿化2.间歇让患者主动咳痰（断开呼吸机与面罩的连接）；协助拍背排痰；负压或纤维支气管镜吸痰；3.教患者及其家属学会佩带/卸下鼻/面罩的方法;4.医务人员反复巡视帮助患者佩带/卸下面罩让患者自己主动咳痰；5.尽可能使用鼻罩或鼻塞通气。,62,上气道阻塞(10%),患者刚睡着时取头侧位或睡前取侧卧位根据气道开放情况调节吸气相和呼气相压力水平,63,低血氧饱和度（5%）,低氧血症多见于连接方法不正确和气道阻塞:1、检查鼻/面罩周围漏气情况并选用合适的鼻/面罩,调节好固定带的张力，把漏气量减至最低；2、关紧鼻/面罩上的排气孔以减少漏气量；3、确保输氧管连接正确，并加大氧流量使SpO2在90%95%之间；4、让病人主动咳痰以保持气道通畅。,64,人机不同步,1、减少气路及鼻/面罩周围漏气；2、关紧鼻/面罩上的排气孔；3、降低输氧管氧流量；4、适当地增高EPAP水平；5、适当降低IPAP压力水平，减小EPAP与IPAP的压力差；6、适当降低通气备用频率。,65,误吸,误吸是NIPPV最严重的并发症，预防方法包括：1、对于病情较重且已合并胃胀气的患者可以放置胃管接/不接负压吸引;2、有误吸倾向的患者应列为无创正压通气的禁忌症;3、教育患者拆除罩的方法,有利于预防误吸;4、进食不宜过饱,宜少量多餐，取半坐卧位或头高位;处理：一旦发生误吸，应及时鼓励患者咳出吸入物，用负压或纤维支气管镜清除吸入物。,66,气胸,1、教育患者拆除罩的方法,咳嗽时分离管道。2、注意观察胸廓、双侧呼吸运动是否对称，皮下有无捻发感。3、在通气过程中突然出现呼吸困难加重、意识障碍、SpO2下降或相同压力水平且无漏气的情况下TV下降时，要警惕是否由于正压通气所致的肺损伤如气胸、纵膈气肿、皮下气肿。处理：气胸发生时应放置胸腔闭式引流管。,67,护理重点（小结）,一、保证安全而有效的无创通气治疗1、充分解释；2、患者的卧位；3、建立CPAP/BiPAP培训系统；4、附件选择：罩和固定带；5、模式设定；6、压力设定；7、观察。二、保证足够的氧气和通气1、观察：SpO2、呼吸频率和形态、呼吸疲劳或衰竭的征象；2、保持气道通畅；3、以下物品处于备用状态:简易呼吸器和面罩、负压吸引、插管用物、呼吸机。,68,护理重点（小结）,三、减少患者的焦虑及身体的不适1、焦虑：解释使患者放心；2、身体的不适:对症治疗和加强护理。四、观察致命性的并发症如误吸；心肺的并发症；意识水平降低；呼吸衰竭。,69,NIPPV的撤机,撒除NIPPV方法有：逐渐降低压力支持水平；逐渐延长停机时间；两者联合使用。,70,呼吸机使用后的消毒处理,1、呼吸机外壳：用沾中性清洁剂的纱布轻轻擦净。待干燥后才能使用。清洁前先断开电源。2、呼吸机内部主机：呼吸机内部主机多为电子元件，不能使用常规方法清洁，需由工程师定期保养。3、鼻/面罩：用肥皂水或中性清洁剂彻底清洁，如不能清洁干净时需更换新的罩。建议鼻/面罩专人专用。,71,呼吸机使用后的消毒处理,4、管道、湿化器、排气阀：常用消毒方法有药物浸泡、气体熏蒸、高压蒸汽消毒法。注：药物浸泡消毒完毕，用灭菌蒸馏水将消毒液冲洗干净，晾干备用；气体消毒需待环氧乙烷挥发尽后，才能使用。,72,呼吸机使用后的消毒处理,5、头带：用肥皂水或清洁剂清洗，然后用清水冲洗干净，晾干待用。6、传感器：传感器属精密的电子产品，价格昂贵，并且有各自的性能特点，必须根据各自呼吸机的说明书或操作指南进行清洗。,73,呼吸机消毒注意,1、不要用酒精或含酒精的溶液清洁机器。2、不要用高压蒸汽或气体消毒法消毒机器，避免机器的柔软塑料部分老化变形从而影响其功能。,74,常规保养（一）,1、更换过滤网：清洁的过滤网可防止病人吸入带刺激颗粒的空气。脏的过滤网会使机器工作的温度升高，减慢流速和输出压力并损害机器。可复性过滤网（黑色）：持续使用时每3天清水清洗、晾干、安装；间断使用时每周清洗。一次性过滤网（白色）：变黑即更换新过滤网，一次性使用,75,常规保养（二）,2、BiPAP机待用时：保持干净清洁，装上新的过滤网。3、BiPAP机使用过程中：如发现问题（故障）需停用，送检修。4、定期监测压力：如压力不符，应送检修。,76,呼吸机的维护,1定期更换消耗品定期检查更换氧电池、活瓣、皮垫、细菌过滤器及过滤网等。2呼吸机检测呼吸机每工作1000h，应由工程师进行保养及检修。呼吸机功能检测包括：a.漏气检测；b.报警系统检测；c.吸