护理工作规范.doc

护理工作流程工作流程是指某项工作从起始到完成，由多个部门、多个岗位、经多个环节协调及顺序工作共同完成的完整过程。工作流程是工作效率的源泉。因此，建立科学、严谨的护理工作流程并确保得到有效执行、控制和管理，对于提高医院护理工作效率至关重要。医师签发住院证一、患者入院流程患者或家属持住院证办理入院手续护士（白班主班、中班、晚夜班当班护士）接待1、热情接待患者，核对住院证、患者身份及信息，告知医保相关事项；2、办理入科手续、进行入科登记、建立住院病历、一览表牌、床头卡等；3、磅体重；4、通知责任护士、管床或值班医师1、备好床单位（根据病情合理安排床位及配备所需物品），安放床头卡，对急诊手术或危重患者立即做好术前或抢救准备；2、卫生处置，更换病员服，给有需要的患者发放便器；3、详细介绍病室环境、呼叫器的使用、作息时间、相关制度、患者权利与义务、贵重物品保管等，向患者/家属作自我介绍并介绍科主任、主管医师及病区护士长；4、四测和入院评估，了解病情及心理状态、生活习惯等，进行相关疾病知识宣教；5、通知营养室按医嘱要求订餐，备好饮用水。责任护士进行入院处置 二、患者出院流程1、核对医嘱及患者身份2、停止出院患者长期医嘱，注销各种执行卡，填写出院登记本3、清退患者已记账但尚未使用的药品、检查单等，将出院带药交给患者或其家属并详细说明服用方法及注意事项4、将出院日期通知患者及其家属，协助做出院准备5、征求患者对医疗护理工作的意见出院准备出院指导1、指导患者在休息、饮食、用药、功能锻炼、定期复查等方面的方法或注意事项2、做好心理护理1、主班护士填写或打印出院通知单，按要求整理病历2、嘱患者或家属持收款条到医院住院结算中心结账办理结账手续1、协助患者整理用物，清点医院物品2、送患者至病区大门口或电梯口，礼貌道别送患者出院1、撤去“患者一览表”上的诊断卡及床头卡等标识2、清理床单位，终末消毒终末处理三、患者外出检查流程1、核对医嘱、检查单及患者身份2、发放检查单或预约单，落实特殊治疗及检查前用药3、与患者/家属沟通，进行检查前指导（包括检查名称、部位、目的、简要程序、注意事项、自身准备及心理状态）4、评估病情，危重患者观察意识，瞳孔变化，测量生命体征并记录5、准备并核对检查前用药，做好药物过敏试验，并记录6、检查轮椅、平车等运送工具是否符合安全标准检查前准备1、行动不便的患者需有人陪同2、危重患者医护人员陪同，并与检查科室联系，途中密切观察病情3、按病情需要备抢救药物和抢救器材安全护送患者1、安全护送患者回病房，协助患者取舒适卧位2、与责任护士交接患者病情及检查后注意事项3、按要求书写相关记录检查后处置四、患者转床流程1、 核对转床医嘱及患者身份2、 主班护士通知责任护士转床3、 评估患者病情，确定能否转床和转床方式，检查转运工具是否符合安全标准4、 征得患者/家属同意，取得其配合5、 准备床单位（必要时备好抢救设施及药物）转床前准备1、 安全转移患者，协助患者取舒适体位，观察生命体征2、 主班护士更改及查对患者相关信息：包括纸质病历、电子信息、各类治疗卡、床头卡、腕带、饮食和护理级别等标识、病床一览表3、 主班护士将转床信息标示在病房日志牌上，通知医师及相关科室如：营养食堂、静脉配药中心等4、 责任护士完善护理记录转 床1、 清理床单位2、 终末消毒转床后处置五、患者转科流程1、 核对医嘱及患者身份2、 遵医嘱联系患者转科事宜3、 处理转科医嘱：停止本科医嘱，注销各种执行卡转科前准备1、 通知住院结算中心办理转科手续2、 通知所转科室准备床单位及特殊用物（必要时备好抢救药物及仪器），确定转科时间3、 责任护士与患者/家属进行沟通，交待转科相关程序及转科途中的注意事项4、 整理病历资料，做好登记5、 确认转运工具符合安全标准完善转科手续1、 一般患者由指定工作人员携带病历资料，护送患者前往所转科室，注意转科途中安全；危、急、重症患者由医护人员护送转科，备抢救用物2、 提醒患者或家属携带好自己的用物3、 协助转入科室护士妥善安置患者4、 与转入科室护士详细交接患者病情、治疗用药、皮肤情况、引流管道、物品等，双方在转科交接单上签名5、 转入科室护士办理转入手续，通知医师查看患者，及时执行医嘱护送患者转科1、 将转科信息通知相关科室，如静脉配药中心、营养食堂等2、 撤去“患者一览表”上的诊断卡及床头卡等标识3、 床单位，终末消毒转科后处置六、患者转院流程1、 协助医师与转入医院取得联系，确认转院时间、程序、转入科室及需要准备的资料2、 责任护士与患者/家属沟通，告知转院的程序、时间、医院名称和科室及必要的准备和配合（如医保相关手续）3、 责任护士作好必要的护理记录4、 协助患者/家属办理转院相关手续5、 必要时联系救护车护送患者转科前准备1、 注意转运途中安全2、 传染病或疑似传染病患者转运应采取有效隔离防护措施，防止疫情扩散3、 特殊用物妥善保管并与转入医院护士交接签名，贵重物品由家属保管4、 协助安置患者，与转入医院护士交接患者情况并签字，办理相关交接手续护送患者转科1、 在出院登记本上登记患者转院信息2、 撤去“患者一览表”上的诊断卡及床头卡等标识3、 清理床单位，终末消毒转科后处置七、处理医嘱流程医师下达医嘱医嘱发送/交给主班或当班护士确认医嘱如有疑问，护士向下达医嘱的医师或主治医师核实，必须确认无误打印或抄写治疗、处置单1、 电脑医嘱直接打印2、 纸质医嘱转抄治疗、处置单等经2人核对无误用物准备执行医嘱护士核对医嘱，按要求准备用物，携至患者床旁1、 护士与患者沟通2、 识别患者身份3、 再次核对医嘱无误，执行治疗、处置4、 签执行时间和姓名治疗、处置八、口头医嘱执行流程紧急抢救或手术过程中医师下达口头医嘱执行口头医嘱前护士大声复述，确认无误准备药物时再次复述并与第二人核对执行医嘱，保留安瓿，2人核对记录后丢弃记录口头医嘱执行情况抢救完毕，医师在6小时内补开医嘱执行护士签执行时间及姓名九、患者身份识别流程医务人员到患者身旁1、 床号、床头卡上所显示的患者信息与拟执行医嘱的患者信息相符2、 意识清楚患者让患者自己说出姓名，与医嘱信息相符；特殊患者，如意识障碍、7岁以下儿童、语言或听觉障碍等，通过“腕带”识别病床上休息的患者进行患者现场身份识别（至少用2种或2种以上识别方法），以2种为例离开病房进行检查、手术的患者1、 通过医师所开检查或手术单与患者沟通识别，上述特殊患者与陪送人员沟通识别2、 通过患者手上“腕带”识别1、 与患者沟通识别，上述特殊患者与陪送人员沟通识别2、 查看患者门急诊病历，通过门急诊病历上相关信息识别门急诊患者十、护理会诊流程1、 责任护士提出需要会诊的病例，填写护理会诊单，报请护士长审核同意2、 专科之间会诊，将会诊单送至相关科室；多科之间会诊将会诊单送至护理部3、 紧急会诊由所在科室护士长口头邀请会诊科室或报告护理部，会诊结束后补交护理会诊单申请会诊1、 科室或护理部接到申请后，组织人员进行会诊（一般会诊24小时内完成，紧急会诊30分钟内实施）2、 会诊由申请科室护士长（或护理部人员）主持，简单说明会诊目的3、 责任护士报告病历，提出需要解决的问题4、 会诊护士查看病历资料，进行床旁评估，确认患者护理问题5、 讨论：会诊者分析相关问题，提出指导意见，在护理会诊单上记录和签名，责任护士将会诊意见归纳记录于护理记录单上。，入医院护士交接签名，贵重物品由家属保管5、 协助安置患者，与转入医院护士交接患者情况并签字，办理相关交接手续实施会诊1、 责任护士根据会诊意见调整护理措施2、 护士长督促护理措施的落实3、 责任护士全面观察护理效果并记录落实会诊意见十一、护理投诉处理流程1、 热情接待投诉者2、 耐心听取投诉内容并记录（时间应具体到分钟）3、 安抚投诉者4、 当即不能解决的投诉，应与投诉者协定时间，承诺将处理意见在一定的时间内以书、电话等形式反馈至投诉者接待投诉1、 及时对投诉内容进行调查分析2、 投诉属本部门处理范围，通知被投诉科室护士长处理；不属本部门处理范围的与相关部门沟通处理；属护理不良事件按护理不良事件处理流程处理3、 护士长找当事人及知情人员了解情况，确认投诉问题，分析原因，提出处理意见，积极采取补救措施，尽量减少或消除不良后果4、 与投诉者沟通，告知处理结果5、 护士长填写投诉处理登记表，将有关情况上报护理部处理投诉投诉者对处理结果满意 投诉者对处理结果不满意1、 护士长报告护理部和/或请相关部门进一步协调处理2、 涉及纠纷赔偿则上报医疗安全办公室，必要时报告保卫科控制事态发展护理部组织分析讨论、实施整改总结反馈十二、护理不良事件处置流程1、 初步评估不良事件发生的原因、过程及结果2、 详细评估发生不良事件的患者及当事人当时状况3、 评估者对不良事件的防范和提出初步处理意见评估护理不良事件1、 逐级报告护士长、科室负责人、护理部及相关部门，与医师沟通2、 可采取口头、书面、网络等报告形式3、 报告内容：时间、地点、当事人、事件发生经过、原因及后果、报告人等4、 报告时间：严重的护理不良事件，应及时报告护理部，于1-3日内提交书面材料；一般不良事件24小时内报告护理部，于7日内提交书面材料报告不良事件1、 积极采取有效措施，降低或控制损害程度，尽量减少或消除不良后果2、 有医疗争议的事件应妥善保管有关证据，不得擅自涂改、销毁，必要时双方共同封存3、 涉及纠纷时上报医疗安全办公室，必要时报告保卫科控制事态发展4、 安抚患者，维持病室秩序处理不良事件1、 根据不良事件的性质与情节，护士长应于严重不良事件发生后1-3日内、一般不良事件发生后7日内组织全科人员进行分析讨论，查明原因，明确性质，提出处理意见及防范措施并上交护理部2、 护理部对不良事件组织讨论，提出整改与防范措施，记录并存档3、 根据不良事件的性质与情节，按医院相关规定对当事人进行处罚总结反馈十三、患者从急诊科转入病区或icu流程1、 核对住院证上相关信息及患者身份，联系相关科室以，告知患者情况，包括姓名、性别、年龄、诊断、简要病情2、 危重患者需病情稳定后方可转入病区或icu3、 向患者/家属说明住院的原因，取得患者/家属的配合，必要时签字确定住院1、 协助办理住院手续2、 严密观察病情。转科前再次检查意识、瞳孔、生命体征，管路是否畅通、固定，做好详细记录（包括急诊病历和转送患者登记本）3、 选择符合安全标准的转运工具，携带转运途中必备的药品和抢救仪器完善各项准备1、 一般急诊患者由医院专人护送2、 危重患者由医护人员护送，转运过程中密切观察病情变化，确保安全转运安全转送患者至病区或icu1、 协助病区或icu护士将患者安全搬运至病床上，取舒适体位，保持各管道通畅、妥善固定2、 详细交接（1）患者情况：包括意识、瞳孔、生命体征、皮肤、管道、住院前检查、抢救治疗及用药等情况；（2）患者急诊病历、住院手续、贵重物品及特殊用药；（3）交接无误后双方在交接单上签名与病区或icu护士交接十四、患者从急诊科转至手术部/室流程1、 核对、处理患者急诊手术医嘱2、 联系手术部/室，告知患者基本信息，通知做好相应的术前准备3、 做好患者及家属的解释工作，协助办理住院手续4、 协助患者做好术前各项检查并收集检查报告单，遵医嘱完成各项术前准备5、 严密观察患者病情变化，做好记录6、 做好安全转运患者的准备，按病情需要携带药品、氧气袋、呼吸气囊等抢救用物完善术前准备护送患者至手术部/室1、 一般急诊手术患者由医院专人护送2、 危重患者由医护人员护送，转运过程中密切观察病情变化，确保安全转运3、 危重患者由医护人员护送，转运过程中密切观察病情变化，确保安全转运1、 与手术部/室护士交接患者基本信息、急诊病历及相关资料等2、 协同手术部/室护士将患者安全移至对接车3、 详细交接患者情况，包括简要病情，包括生命体征、意识、瞳孔、抢救经过、检查结果、用药情况、术前准备等4、 交接无误后，双方在交接单上签名与手术部/室护士交接十五、患者从病区至手术部/室流程1、 核对医嘱及转出患者2、 者对患者进行相关指导，如手术部位、手术目的、麻醉和手术中注意事项，以取得患者的配合3、 遵医嘱协助患者完成术前检查，做好术前准备，如药物过敏试验、肠道准备、如药物过敏试验、肠道准备、皮肤准备、术前用药、禁食禁饮、更换病人服，取下义齿，手表、贵重物品等交接人4、 完善患者术前护理记录术前准备1、 根据患者情况选择合适的转运工具，注意保暖及安全防护2、 一般手术患者由医院手术部/室派专人接至手术部/室3、 危急重症、特殊治疗患者由医院手术部/室派专人接或病区医护人员护送至手术部/室，做好途中观察及应急处理接送患者至手术部/室1、 共同核对患者基本信息，如病室、床号、姓名、性别、年龄、诊断及腕带标识等2、 核对患者手术名称、手术部位（标识）及手术时间、麻醉方式 3、 交接术前准备情况：合血单、药物过敏试验结果、术前用药、留置管道、皮肤完整性等4、 交接带入手术部/室的物品5、 交接无误后，双方在交接单上签名病区护士与手术部/室人员交接十六、患者从icu转入病区流程1、 核对医嘱及转出患者身份2、 确定转出时间，通知转入病区/科室做好准备3、 告知患者及家属，取得配合4、 主班护士执行转科医嘱，核对用药及药费用后打印医嘱单5、 整理患者用物6、 责任护士完善护理记录7、 选择符合安全标准的转运工具，注意安全防护及保暖。根据病情携带转运途中必备的药品和抢救仪器术前准备1、 确定转入病区已做好接收准备2、 携带病历资料、特殊药品、贵重物品，护送患者到所转病区3、 转运途中注意观察病情变化，及时处理异常情况护送患者转入病区1、 与病区护士共同核对患者信息2、 协助病区护士妥善安置患者并取舒适体位3、 与转入病区护士进行床头交接（1）疾病诊断、生命体征、伤口敷料、引流管道、皮肤情况、输液、治疗及护理注意事项等；（2）病历、药品、贵重物品及特殊用物4、 交接无误后，双方在交接单上签名与病区护士交接十七、患者从手术部/室转至麻醉后苏醒室（pacu）流程1、 通知pacu护士做好接受患者准备2、 监测患者意识、瞳孔、生命体征、spo2、全身皮肤、伤口敷料、引流管、输注液体等情况3、 整理患者信息资料，如病历、x片等4、 选择符合安全标准的转运工具，遵医嘱备氧气袋、简易呼吸气囊等抢救设施，注意保暖转出前准备1、 巡回护士与手术医师、麻醉医师共同护送患者至pacu2、 转运途中注意观察患者病情变化，随时应急抢救3、 协助pacu护士将患者安全搬运至病床，迅速进行处置：吸氧接呼吸机、心电监护等安全转运1、 与pacu护士共同核对患者信息2、 与pacu护士详细交接患者：（1）意识、瞳孔、生命体征、手术和麻醉方式、术中情况，包括出血量、尿量等，管道、输液、输血、皮肤、术后注意事项等；（2）病历及随带的物品与pacu护士交接十八、患者从手术部/室或麻醉后苏醒室转入病区或icu流程1、 核对医嘱及转出患者身份2、 检查输液部位有无肿胀、输液是否畅通，特殊药物的输注有无醒目标识3、 检查患者全身皮肤：有无压疮及电刀烫伤、有无肢体活动障碍4、 检查术后引流管：引流管标识、固定是否牢靠、引流是否通畅、仔细观察引流液的性质及量5、 检查伤口敷料是否干燥、固定6、 特殊患者提前通知病区或icu做好相关准备7、 检查转运工具，确保符合安全标准转出前准备1、 遵医嘱携带氧气、心电监护、简易呼吸气囊等抢救措施，注意保暖2、 手术部/室护士与麻醉师、手术医师共同护送患者，随时观察患者呼吸、面色、有无发绀等情况3、 护送患者时注意安全防护，将患者的头偏向一侧，防止呕吐误吸4、 协助病区或（icu）护士将患者安全搬至病床安全转运1、 与病区或icu护士共同核对患者信息2、 与病区或icu护士详细交代患者情况：手术方式、引流管、伤口敷料、输液（血）量、尿量、出血量、皮肤情况及所携带的特殊物品和药品等3、 交接无误后，双方在交接单上签名与病区或icu护士交接十九、产妇产后从产房转入母婴同室病区流程1、 产妇在产房观察2小时后无异常，遵医嘱转入母婴同室区（新生儿无异常情况随母亲转入母婴同室区），确认转出产妇和新生儿身份2、 通知母婴同室区护士做好准备，告知产妇及新生儿的一般情况3、 告知产妇及家属，取得配合4、 整理产妇及新生儿用物5、 整理病历，完善各项护理记录6、 选择符合安全标准的转运工具转出前准备1、 产房助产士携带病历护送产妇及新生儿至母婴同室区，注意安全转运及保暖2、 密切观察母婴状况，发现异常及时处理安全护送1、 协助母婴同室区护士妥善安置产妇及新生儿2、 与母婴同室区护士共同核对产妇及新生儿腕带信息无误3、 产妇情况交接：分娩时间、方式、出血量、分娩过程、子宫收缩、阴道流血、生命体征及用药情况等4、 新生儿情况交接：呼吸、面色、脐部、全身情况以及新生儿出生时apgar评分、早吸吮、早接触、疫苗接种情况等5、 病历、新生儿脚印、母亲手印、产妇用物等情况交接6、 交接、核对无误后双方在交接单上签名与母婴同室区护士交接二十、新生儿从产房转入新生儿重症监护室（nicu）流程1、 核对并转抄转科医嘱，确认转科新生儿2、 与nicu联系相关事宜，确定转科时间3、 通知新生儿家属，告知转科相关事项4、 核对新生儿腕带上的信息是民病历资料一致，如母亲姓名、住院号、床号、出生日期、出生时间、体重、新生儿性别等5、 核对新生儿包被上的姓名牌是否与腕带信息一致6、 检查新生儿脐部、臀部及全身情况7、 选择符合安全标准的转运工具转科前准备1、 确认nicu已做好接收准备2、 按病情需要携带氧气，加强保暖，与医师及家属共同护送新生儿至nicu3、 转运过程中密切观察病情，及时处理异常情况护送新生儿到nicu1、 协助nicu护士安置新生儿2、 与nicu护士共同核对新生儿腕带信息与包被上的姓名牌信息是否一致3、 交接新生儿呼吸、肤色、脐部、出生时apgar评分、吸吮等情况及病历资料等4、 交接核对无误后双方在交接单上签名与nicu护士交接第五章 护理风险管理风险管理是指通过风险识别、风险估计、风险驾驭、风险监控等一系列活动来防范风险，并采取正确决策，把风险减至最低的管理过程。因此，医院要加强护理风险管理，建立健全护理管理制度，有效回避护理风险，降低护理风险发生率，从而为患者提供安全、有序的优质护理服务。一、 发生猝死的防范与处理（一）防范1、坚守工作岗位，落实分级护理制度，按要求定时巡视病房，及早发现患者病情变化，尽快采取抢救措施。2、熟练掌握心肺复苏等急救技术及流程、常用急救仪器使用方法、性能及注意事项。3、严格执行抢救制度，确保各类抢救设备功能良好，处于备用状态。（二）处理1、发现患者猝死，迅速做出准确判断，立即进行心肺脑复苏等急救措施，同时请旁人帮助呼叫其他医务人员。2、迅速建立静脉通道，保证药物有效输入，密切观察神志、瞳孔、生命体征变化。3、增援人员到达后，听从统一指挥，积极配合医师采取各种抢救措施。4、立即通知患者家属。5、抢救有效，则继续监护，进一步支持治疗。如抢救无效死亡，应待家属到院后再送太平间。6、向科主任、护士长（必要时向相关职能部门）汇报抢救经过。7、抢救过程中注意对同病房患者进行安慰。8、抢救结束后6小时内，据实、准确地记录抢救过程。二、药物过敏性休克的防范与处理（一）防范1、用药前详细询问患者药物过敏史、用药史、家族史。对某种药物过敏的患者禁用该药（可采取脱敏疗法的药物除外）。2、正确实施药物过敏试验。做过敏试验时配备抢救盒（肾上腺素、注射器、砂轮等）。3、过敏试验阳性者或对该药有过敏史者，报告医师，并在床头卡、医嘱单、三测单、治疗卡及病历夹封面注意过敏药物名称，床头/或床尾挂醒目的药物过敏试验阳性药物标志，并告知患者和家属。4、严格执行“三查八对”，用药过程密切观察药物反应，警惕迟发性过敏反应的发生。（二）处理1、一旦发生过敏性休克，立即停药，就地抢救。立即协助患者平卧，保持呼吸道通畅，同时报告医师、护士长。2、遵医嘱立即皮下注射0.1%肾上腺素1ml，小儿剂量酌减。3、迅速建立静脉通道、给氧，做好气管插管或切开的准备工作。遵医嘱继续使用肾上腺素、肾上腺皮质激素、血管活性药、抗组胺类药物等。4、紧急时指掐人中，针刺十宣、足三里、曲池等穴。5、发生呼吸、心脏骤停时，立即行心肺复苏术。6、密切观察并记录患者意识、瞳孔、生命体征及尿量等变化，注意保暖。患者未脱离危险前不宜搬动。7、做好患者和家属的安抚工作。8、6小时内完善抢救记录。三、输液反应的防范与处理（一）发热反应1、防范（1）严格检查药物及输液器具质量。（2）一瓶液体中尽量避免多种药物联合使用。使用特殊药物时，两组液体之间，使用生理盐水冲管，以减少药物相互配伍或其他原因造成的药物沉淀或结晶。（3）选择大小合适的注射器抽吸药物，尽量避免反复穿刺胶塞，现配现用，减少药液中微粒的产生。（4）在治疗室或静脉药物配制中心配药，配药过程中减少人员流动。（5）严格遵守无菌技术操作原则及输液操作规程。2、处理（1）轻者可减慢输液速度，注意保暖（适当增加盖被或给热水袋）。（2）重者须立即停止输液。高热者给以物理降温，必要时遵医嘱给予抗过敏药物或激素治疗，更换液体和输液器，保留输液器具和剩余药液备查，抽血做血培养及药物敏感试验。（3）观察病情变化，监测生命体征，稳定患者及家属情绪，及时完善各项记录。（4）患者或家属有异议时，立即按有关程序对剩余药物及输液器具进行封存，双方签字并送检。（5）及时报告护理部、医院感染管理科、药剂科、消毒供应中心等部门。（二）急性肺水肿（胸闷、咳嗽、急促，继则面色苍白，咯泡沫样血性痰。严重者可有大量泡沫样液体自口鼻涌出）1、防范 输液滴速不宜过快，输入液量不可过多。对心脏病患者、老年和儿童尤须注意。2、处理（1）立即停止输液，迅速报告医师。（2）协助患者取端坐位，双腿下垂以减少静脉回流，减轻以心脏负担。（3）高流量（6-8l/min）吸入经过30-50%乙醇湿化处理的氧气，降低肺泡表面张力，减轻缺氧症状。（4）遵医嘱用镇静剂和抗血管药物及洋地黄等强心剂等。（5）必要时进行四肢轮扎止血带（须每隔5-10分钟轮流放松肢体，可有效地减少回心血量，待症状缓解后，止血带逐渐解除。（6）观察病情变化，监测生命体征，稳定患者及家属情绪，及时各项记录。（三）空气栓塞（突发的胸闷或有胸骨后疼痛，眩晕和濒感，随即出现呼吸困难、紫绀）1、防范（1）输液前严格检查输液器具质量，必须排尽输液管内空气。（2）输液时加强巡视，及时添加液体。如需加压输液，护士不得离开患者，必须严密观察，以防液体走空。（3）拔出较粗的近心腔的深静脉导管后，必须立即严密封闭刺点。2、处理（1）立即协助患者取左侧卧位，并保持头低足高位，停止或减慢输液，通知医师及护士长。（2）给予高流量氧气吸入，以提高患者的血氧浓度。（3）有条件时 使用中心静脉导管抽出空气。（4）严密观察患者病情变化，如有异常及时对症处理。（5）完善各项记录。（四）静脉炎（沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀，患者感到局部有烧灼样疼痛，有时还伴有发热等症状）1、防范（1）严格执行无菌操作。（2）对血管有刺激性的药物，如红霉素、氢化考的松等，应稀释后应用，并防止药物溢出血管外。（3）有计划地更换注射部位，以保护静脉。2、处理（1）抬高患肢并制动，局部用95%酒精或50%硫酸镁进行热湿敷。（2）用中药外敷，如意金黄散等，每日2次。（3）超短波理疗，用tdp治疗器照射，每日2次，每次30分钟。（4）如合并感染，根据医嘱给抗生素治疗。四、输血反应的防范与处理（一）发热反应1、防范（1）严格管理血库保养液和输血用具，有效预防致热原。（2）严格执行无菌操作技术。2、处理（1）轻者减慢输血速度。（2）重者立即停止输血，密切观察生命体征，给予对症处理（发冷者注意保暖，高热者给以物理降温），及时通知医师报告护士长。（3）必要时按医嘱给予解热镇痛药和抗过敏药物，如异丙嗪和肾上腺皮质激素等。（4）将输血器、剩余血连同贮血袋一并送检。（5）及时报告护理部、医院感染管理科、输血科等部门。（二）过敏反应（轻度：输血后出现皮肤瘙痒，局部或全身出现荨麻疹。中度：出现血管神经性水肿，多见于颜面部，表现为眼睑、口唇高度水肿，也可发生喉头水肿，表现为呼吸困难，两肺可闻及哮鸣音。重度：发生过敏性休克）。1、防范（1）正确管理血液和血制品（2）对于有过敏史的患者，输血前根据医嘱使用抗过敏药物。2、处理（1）轻度过敏反应，减慢输血速度，给予抗过敏药物，如苯海拉明、异丙嗪或地塞米松。（2）中、重度过敏反应，立即停止输血，通知医师，遵医嘱皮下注射0.1%肾上腺素0.5-1ml或静脉滴注氢化可的松或地塞米松等抗过敏药物。（3）呼吸困难者给予氧气吸入，严重喉头水肿者行气管切开。（4）循环衰竭者给予抗休克治疗。（5）监测生命体征变化。（三）溶血反应（第一阶段：出现头部胀痛，面部潮红，恶心呕吐，心前区压迫感，四肢麻木，腰背部剧烈疼痛。第二阶段：黄疸、血红蛋白尿，尿呈酱油色，同时伴寒战、高热、呼吸困难、发绀和血压下降等。第三阶段：少尿或无尿，管型尿和蛋白尿，高钾血症，酸中毒，严重者可致死亡）。1、防范（1）认真做好血型鉴定及交叉配血试验。（2）输血前由两人核对签名，确保血液正确无误。（3）血液领回病房后，尽快输注。遇特殊情况暂不能输注时，立即送回输血科寄存（15分钟内），标明寄存开始时间，忌用非贮血冰箱储存。（4）输血速度适宜。开始输血时速度宜慢，15分钟后无不良反应可根据需要调节速度。（5）加强巡视，保证输血安全。输血后30分钟内严密观察受血者生命体征和病情变化。2、处理（1）立即停止输血，报告医师和护士长。（2）给予氧气吸入，建立静脉通道，遵医嘱给予升压药或其他药物治疗。（3）双侧腰部封闭，并用热水袋热敷或中药热熨双侧肾区。（4）遵医嘱静脉注射碳酸氢钠，碱化尿液。（5）密切观察生命体征和尿量变化，留置导尿管，检测每小时尿量，并做好记录。若发生肾衰竭，行腹膜透极或血液透析治疗。（6）出现休克症状，进行抗休克治疗。（7）将血袋剩余血、患者血标本和尿标本送化验室检验。（8）填写输血反应报告单，报护理部、输血科、医院感染管理等相关部门。（四）与大量输血有关的反应1、循环负荷过重（急性肺水肿）防范与处理同输液反应。2、出血倾向（皮肤粘膜淤斑，穿刺部位大块淤血或手术伤口渗血）（1）防范短时间内输入大量库存血时，应密切观察患者的意识、血压、脉搏等变化，注意皮肤、粘膜或手术伤口有无渗血。严格掌握输血量，每输入库存血3-5个单位，应补充1个单位的新鲜血。（2）处理 根据凝血因子缺乏情况补充有关成分。3、枸橼酸钠中毒反应（手足抽搐，血压下降，心率缓慢。心电图出现q-t间期延长，甚至心跳骤停）（1）防范 每输血1000ml，遵医嘱静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml。（2）处理 遵医嘱补充钙剂等。（五）空气栓塞防范与处理同输液反应。五、用药错误的防范与处理（一）防范1、严格执行查对制度，做到“三查八对一注意 ”。2、落实执行医嘱制度，及时发现和纠正不正确的医嘱，确保医嘱执行正确。3、认真实施药品管理制度，按要求贮藏药物。药品领取坚持“先进先用”、“需多少领多少”的原则，定时清理，及时更换快过期药物，报废过期药物。4、严格执行用药管理制度，加强学习与培训，不断提高和更新临床药学知识，提高业务水平，保证用药质量。（二）处理1、发现用药错误，立即停止药物的使用，报告医师和护士长，迅速采取相应的补救措施，尽量避免对患者身体造成损害，将损害降至最低程度。2、发现输液瓶内有异物、絮状物，疑为真菌或其他污染物质时，立即停止液体输入，更换输液器。遵医嘱进行相应处理，如抽患者血样做细菌培养及药物敏感试验，抗真菌、抗感染治疗等，并保存剩余药物备查。3、密切观察病情变化，监测生命体征，稳定患者及家属情绪，完善各项记录。采取补救措施过程中，尽量不要惊动患者，避免正面冲突影响补救措施和实施。4、妥善处理后，选择时机与患者或家属进行沟通，争取得到理解和谅解。5、患者或家属有异议时，在医、患双方在场情况下，封存剩余药物送检。6、填写“护理不良事件报告表”，组织科室人员讨论、分析、整改，并根据情节和对患者的影响提出处理意见。护士长按照护理不良事件报告制度要求，上报护理部等职能部门。六、化疗药物外渗的防范与处理（一）防范1、化疗前详细了解药物特点及副作用，按医嘱稀释经物，以免药物浓度过高。2、化疗静脉穿刺的原则是：由小到大、由远至近，左右侧肢体交替使用。选择手背、前臂充盈弹性好、直、粗、静脉瓣少、无硬结、无压痛、无损伤、易固定的静脉。对强刺激性和发疱性药物，一般采用前臂静脉或picc给药。3、使用化疗药物前，先推注生理盐水或其他无刺激性药物，确认针头的血管内、液体无外漏后方可使用化疗药物。4、使用多种化疗药物时，先用非发疱性药物。如果均为发疱性物，则应先注入浓度最低的。两种化学治疗药物之间用生理盐水或5%葡萄糖液冲洗管道。5、腋窝淋巴结清扫手术后患者，不应选择患肢静脉注射；上腔静脉压迫综合征患者选择下肢静脉注射。6、静滴化疗药物时，应观察静脉局部情况，询问患者感觉。强刺激性药物给药过程中，护士必须在床旁监护，直至药物输注完毕。7、注射化学治疗药物后，用生理盐水或5%葡萄糖液冲洗管道和针头后拔管。（二）处理1、立即停止化疗药物的输注，报告主管医师和护士长。2、保留针头接注射器，回抽漏至皮下的化疗药物，并抽吸皮下水疱液，尽可能除去残留液体。3、及时了解药物的名称、剂量、输注方法，评估患者药物外渗的穿刺部位、面积、药物损失量，如外渗药液损失量超过原药量的10%，在重新输注时应遵医嘱补足损失量。4、立即遵医嘱给患者做局部环形封闭。一般化疗药物局部封闭1次，强刺激性化疗药（如诺维苯、多柔化星等）最好局部封闭3天，每8小时1次。封闭的范围都要大于渗漏的区域。5、局部可用冰袋冷敷，一般冷敷时间为24小时左右，冷敷期间加强观察，防止冻伤。注射奥沙利铂不宜冷敷，以免加重末梢神经毒性反应。6、局部中药外敷，将如意金黄散调成糊状，敷于外渗部位，用护肤膜覆盖于中药之上，防止中药水份丢失，影响治疗效果。敷药时间视情况而定，一般保持24小时以上。7、外渗部位脚体抬高制动，禁止静脉注射，患处勿受压。8、为减轻疼痛和肿胀，可遵医嘱局部用30-50硫酸镁、50%葡萄糖+维生素b12+地塞米松、芦荟等湿敷，湿敷面积应超过外渗部位2-3厘米，湿敷时间应保持24小时以上。9、对于小水泡，应注意保持水泡的完整性，避免摩擦和热敷，保持局部清洁并抬高局部肢体，待自然吸收；对于大水泡（直径2cm），应在严格消毒后用5号细针头在水泡的底缘穿刺抽吸。已破溃水泡及时处理，防止感染。10、根据具体药物选用合适的拮抗药。氮芥、丝裂霉素外渗可以使用5-10%硫代硫酸钠溶液，在渗漏的区域做皮下注射；蒽环类药物如多柔比星、柔红霉素外渗可用二甲亚砚涂于患处，每6小时一次，共2周；柔红霉素外渗可以局部注射50-100mg氢化可的松或局部注射8.4%碳酸氢钠5ml，减少药物与dna结合；对于长春碱类药物除局部封闭以外，还可以使用磁疗以缓解症状。11、严密观察患者局部皮肤情况，如：皮肤颜色、湿度、弹性、疼痛的程度等变化。做好护理记录，严格交接班。外渗部位未痊愈前，禁止在外渗区域周围及远心端再次进行各种注射。12、关心体贴患者，做好心理护理，减轻患者的恐惧、不安情绪，争取患者的配合。七、导管脱落的防范与处理（一）防范1、管道必须妥善固定，由置管者做好标记，详细记录管道名称、留置时间、部位、长度。观察和记录引流液的性质、量，发现异常，及时处理。2、加强对高危患者，如意识障碍、躁动、有拔管史、依从性差等患者的观察，并作为重点交接班内容详细交接。3、做好患者及家属的健康宣教，提高其防范意识及管道自护能力。4、严格遵守操作堆积，治疗、护理中动作轻柔，注意保护导管，防止导管脱落。5、加强培训，提高护士导管脱出、移位的风险管理意识。如picc置管，穿刺时尽量避开肘窝，用透明敷料固定体外导管，也可用固定翼加强导管固定；更换敷料时，避免将导管带出体外。（二）处理认真查找原因，做好记录和交接班，防止导管再次脱落。根据脱落导管的类别采取相应的处理措施：1、引流管脱落 立即报告医师，将脱出的引流管交医师查看是否完整，如有管道断裂在体内，须进一步处理；观察伤口渗出情况，需再次置管时，协助医师做好相关准备。2、胸腔闭式引流管脱落 引流管与引流瓶连接处脱落或引流瓶损坏，立即夹闭引流管并更换引流装置；引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，通知医师并协助处理。3、“t”管脱落 立即报告医师，密切观察腹痛情况，告知患者暂禁食禁饮，必要时协助医师重新置管。4、胃管脱落 观察患者有无窒息表现，是否腹胀；如病情需要，遵医嘱重新置管。5、导尿管脱落 观察患者有零用钱尿道损伤征象，是否存在尿急、尿痛、血尿等现象；评估患者膀胱充盈度，是否能自行排尿，必要时遵医嘱重新置管。6、气管导管脱落 对气管切开患者立即用止血钳撑开气管切开处，确保呼吸道畅通，同时报告医师，给予紧急处理。7、picc置管/深静脉置管脱落（1）导管部分脱出：观察导管脱出的长度，用无菌注射器抽出回血，如无回血，报告医师，遵医嘱用肝素钠液或尿激酶通管，如导管不通畅则拔管；如有回血，用生理盐水冲管保持通畅，重新固定，严禁将脱出的导管回送。（2）导管完全脱出：测量导管长度，观察导管有无破损或断落；评估穿刺部位是否有血肿及渗血，用无菌棉签压迫穿刺部位，直到完全止血；消毒穿刺点，用无菌敷贴覆盖；评估渗出液性状、量；根据需要重新置管。（3）导管断裂：如为体外部分断裂，可修复导管或拔管。如为体内部分断落，立即报告医师并用止血带扎于上臂；如导管尖端已漂移至心室，应制动患者，协助医师在x线透视下确定导管位置，以介入手术取出导管。8、自控镇痛泵（pca）导管脱落：立即检查导管末端是否完整，报告医师及麻醉师进行处理，密切观察病情及生命体征变化。八、压疮的防范与处理（一）防范1、对高危患者进行压疮危险因素评估，采取针对性预防措施。2、对难免压疮患者填写难免压疮申报表（以医嘱严格限制翻身为基本条件，并有大小便失禁，或高度水肿，或极度消瘦可申报），护理部指定专人核实、指导、追踪，必要时组织护理会诊。3、保持床单位清洁、干燥、平整。对大小便失禁患者注意肛周及会阴部皮肤护理。4、对长期卧床患者，定时更换体位。一般2-3小时更换体位1次，并记录时间、体位及皮肤情况，按摩骨隆突处或受压部位（因受压而出现反应性充血的皮肤组织不主张按摩）。5、瘫痪或病情不允许翻身的患者，可用多功能按摩床垫等器具，骨隆突处或受压部位可使用减压贴等缓解局部压力。6、避免摩擦力和剪切力。防止患者身体滑动，平卧位如需抬高床头，一般不应高于30度，半卧位时可在足底部放一坚实的木垫，并屈髋30度，长期坐椅时，适当约束。护理时避免拖、拉、拽等动作。7、增进营养，增强机体抵抗力。（二）处理避免或减少导致压疮的因素，根据压疮的程度采取相应措施：1、第期 淤血红润期（局部皮肤出现指压不褪色的红斑）处理措施：避免继续受压，增加翻身次数，减少局部刺激。禁按摩，避免摩擦。局部使用减压贴或赛肤润及活血祛淤中药等。2、第期 炎性浸润期（疼痛、水泡或破皮）处理措施：（1）避免局部继续受压，定时更换体位，使用气垫床。（2）妥善处理创面，有条件者使用水胶体敷料，预防感染。（3）促进上皮组织修复，有条件者使用表皮生长因子及祛腐生肌的中药外用。3、第期 浅度溃疡期（有不规则的深凹，伤口基底部与伤口边缘处可能有潜行、深洞，可有坏死组织及渗液，伤口基底部基本无痛感）处理措施：（1）根据创面情况进行换药，必要时清创。（2）使用水凝胶、水体胶、泡沫类或银离子等新型敷料。4、第期 坏死溃疡期（肌肉或骨暴漏，可有坏死组织、潜行、瘘管，渗出液较多）处理措施：（1）清创，去除坏死组织或生肌中药外敷，促进肉芽组织生长。（2）必要时手术治疗。九、跌倒的防范与处理（一）防范1、定期检查病房设施，保持设施完好，杜绝安全隐患。2、病房光线充足，地面平坦、干燥，地面潮湿时设防滑警示牌。3、对住院患者进行动态评估，识别跌倒的高危患者并予以重点防范。做好健康宣教，增强患者及家属的防范意识。4、服用镇静、安眠药后未完全清醒的患者，不要下床活动，服用降糖、降压等药物的患者，注意观察用药后反应，预防跌倒。5、术后第一次小便，应鼓励患者在床上小便，确实需要起床小便时，应有人在床旁守护，防止因直立性低血压或体质虚弱而至跌倒。6、对长期、卧床、骨折、截肢等患者初次下床行走时，应有人守护，并靠知拐杖等助行器的使用方法。7、对于躁动不安、意识不清、年老体弱、婴幼儿以及运动障碍等易发生坠床的患者，置护栏等保护装置，对照顾者给予相关指导。（二）处理1、患者突然跌倒，护士迅速赶到患者身边，同时立即报告医师。协助评估患者意识、受伤部位与伤情及全身状况等，初步判断跌伤原因。2、跌倒受伤程序较轻，可搀扶或用轮椅将患者送回病床，嘱其卧床休息，安慰患者，并测量血压、脉搏，醒悟做进一步的检查和治疗。3、疑骨折或肌肉、韧带损伤的患者，根据跌伤的部位和伤情采取相应的搬运方法，协助医师做进一步的检查和处理。4、患者头部跌伤，出现意识障碍等严重情况时，立即通知医师，遵医嘱迅速对患者采取相应的急救措施，严密观察病情变化。5、对于皮肤出现瘀斑者进行局部冷敷；皮肤擦助渗血者用碘伏或0.9%生理盐水清洗伤口后，以无菌敷料包扎；出血较多者先用无菌敷料压迫伤口止血，再由医师进行伤口处理。遵医嘱注射破伤风抗毒素等。6、孕妇发生跌倒，应观察和记录有无阴道流血、流水和宫缩，早期发现流产、早产、胎膜早破、胎盘早剥等先兆。7、及时书写护理记录，认真交接班。8、了解患者摔倒情况，分析跌倒原因，向患者及家属做好健康宣教，提高防意识。9、填写“患者意外事件报告单”，上报护理部分备案。十、烫伤的防范与处理（一）防范1、设置醒目的标识（如热水、开水等）。2、及时、准确评估患者情况，对患者及家属进行烫伤的有关预防教育，强化对儿童和老人的安全宣教。3、教会需使用保暖用具的患者和家属，正确使用保暖用具。如使用热水袋时用布套或厚毛巾包裹，不直接接触皮肤，经常查看热水袋的位置及是否漏水；热水袋温度成人不超过60，婴幼儿、老年人、术后麻醉未醒、感觉迟钝、末梢循环不良、昏迷等患者低于50。4、严禁直接使用热水袋为新生儿复温；新生儿沐浴时必须经过两次试温，严禁带手套为新生儿沐浴，因隔离需要必须带手套操作时，只能选择盆浴，并测好水温后方可进行操作。5、安全使用各类医疗电器，防止因局部潮湿（汗水、血液等）导致电灼伤。使用温疗仪时，护士应熟练掌握使用方法，密切监测温度变化，观察治疗商品交易会的局部情况，告知患者和家属不随意调节仪器。6、指导患者和家属正确使用生活设施。调节水温时，先开冷水开关，再开热水开关；使用完毕，先关热水开关，再关冷水开关。热水瓶放置在固定且不易触碰的地方。（二）处理