2011年医疗质量管理委员会第三次会议.doc

2011年医疗质量管理委员会第三次会议记录时间:2011年9月2日地点:六楼会议厅参加会议人员: 秦军（副院长,负责人）陈仕海（副院长）冯建文(医务科科长),梁泽统(质控科科长),李雄(总护士长),宁勤(医务科副科长),许玲(感控科科长)王琪(内儿科主任),黎宗浩(门诊急诊科主任)肖代朝(外五科主任)黎凤(妇产科主任),唐爱红(内科护士长),梁银球(外科护士长),宁福英(门诊急诊科护士长).主持人:秦军，我院医疗质量管理委员会第三次会议在六楼会议室召开。会议由医疗质量管理委员会主任秦军副院长主持，委员会成员共同参加。 会议主题：委员集中讨论质控科2011年2、3季质控检查汇总通报。存在问题如下:1、病案前页的填写各不相同，五花八门。2、辅助检查结果的排列顺序各不相同。3、书面病危通知书（科室联）经常丢失。4、部分主诉概括不完整或不准确，不能导出第1诊断5、现病史中阴性症状描述不充分。6、现病史基本未作鉴别诊断。7、首次疾病记录中基本无鉴别诊断和诊疗计划过度简单。8、症状,病理生理和“查因”诊断所占比例太大，病因诊断和病理诊断很少(高质量的诊断很少)。9、病程中病情变化的分析，药物疗效的分析,辅助检查的分析及换药物的分析.附表如下项目存在问题的次数存在问题主诉10%主诉描述不准确病案首页20%漏项填写不规范现病史25%阴性症状描述不充分基本未作鉴别诊断病程记录25%基本无鉴别诊断和诊疗计划过度简单病程中病情变化的分析，药物疗效的分析,辅助检查的分析及换药物的分析辅助检查5%不完整无相应的分析结果诊断7%不完整 项目填写（除病案首页外）3%填写不完整体格检查4%漏项 描述顺序不当无相应的阳性和阴性体征签名1%病案首页不签名 涂改处不签名针对本次检查的情况,拟定以下的规定,请各科室遵照执行:1、选项的填写：有该选项时，填写该选项，无该选项时，填写“”。2、填空的填写：有病人使用时，应按填写内容。无该内容时，填写“无”。例如：如身份证号码不详时，填写“未到”，小孩填写“无”。3、入院情况的填写:在相应的项目处打“”4、医师签名：有相应签名时要签写完整，无时相应人员填写“”。5、病重、病危通知：科室联贴在临时医嘱第1页背后。6、病历要求及病程记录要求按病历书写规范要求，其中尤其注意主诉的表达及能直接“导出第1诊断”，现病史注意描述其阴性症状，和相关的鉴别诊断症状，检查注意描述的顺序，辅助检查不能写暂缺，初步诊断要写正规的疾病名称，不能写简称（如支肺炎应为支气管肺炎）。多个诊断时按：病因诊断病理诊断病理生理诊断症状诊断（尽量不要做出症状诊断）7、病程记录中：首程应写上鉴别诊断及较详细的诊疗计划，其他病程中应有用药的分析，、药物的疗效的分析，辅助检查的分析，撤换药物的分析8、辅助检查单的排列：今后统一由A页B页C页D页。9、其后来提及的项目内容：按病历书写规范（第二版）要求书写10、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成,内容包括病例特点,初步诊断,诊断依据及鉴别诊断,诊疗计划四部分11、日常病程记录要求:对病危患者每天至少记录1次病程记录,对病重患者至少2天记录一次病程记录;对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录.病程记录内容要求要及时反映病情变化,分析,鉴别诊断,处理措施,效果观察,要记录更改重要医嘱的原因,辅助检查结果异常的处理措施.要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿.要有出院前一天病程记录,内容包括患者病情变化情况及上级医师是否同意出院的意见12、上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成,内容包括补充的病史和体征,诊断及依据,鉴别诊断分析,诊疗计划等13、上级医师日常查房记录要求:病危病人每天,病重病人至少3天内,病情稳定病人5天内必须有上级医师查房记录.对诊断不清,治疗不顺利的疑难危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录14、术前要有手术者,麻醉师查看病人的记录.15、门诊处方要求按上次下发要求执行.通过本次讨论2011年第二、三季度全院医疗质量存在问题。发现医疗质量仍有较多不尽人意的地方，各委员提出了下一步的整改