多器官能障碍综合征.ppt

1,达州职业技术学院内科教研室张明媚,第五节多器官功能障碍综合征multipleorgandysfunctionsyndrome,2,一、概述,随着医学科学的进步，患者经受严重创伤、大手术或感染的初步打击后能够存活下来，但仍有可能很快发生急性呼吸衰竭、肾衰竭、消化道出血、播散性血管内凝血(DIC)等多个器官或系统功能衰竭。目前MODS病死率高达40，是严重创伤、感染和大手术后最常见的病死原因，也是当前急诊危重病医学所面临的最大挑战。,3,MODS：在严重创伤、感染和休克时，原无器官功能障碍的患者同时或在短时间内相继出现两个以上器官系统的功能障碍。,MOF,MODS,（一）概念,SIRS,4,MODS的发病特点：,1.原发致病因素是急性的。2.器官功能障碍的进行性和可逆性，一经治愈不留器官永久损害。3.是一种综合征。4.诊断的时间是发病或伤后24小时以上。5.24小时以内发生多个器官衰竭或死亡者，为复苏失败。6.慢性病终末期，虽也涉及多器官损伤，但不属于本综合征。,5,（二）MODS认识的历史,二战前，失血性休克和感染是严重创伤后的首要致死因素。二战后，医学技术进步和应用抗生素,严重休克和感染者在早期可幸存。,6,50和60年代，严重创伤休克复苏后出现ARF、ARDS及DIC等单器官系统衰竭(singleorganfailure，SOF)而致死,促进器官支持研究。60年代末和70年代初，出现一种新的临床综合征，即当全身或某一器官遭受严重创伤后可导致其它器官功能的相继损害。,7,1973年Tilney报道：18例腹主动脉瘤破裂的病人被成功地手术，病人开始稳定，不久相继出现多个器官系统的衰竭，该组病例死亡率高达90%。Tilney详细描述了此综合征,并首次称之为序贯性系统衰竭(Sequentialsystemfailure）。,8,1975年Baue发表了一篇题为“70年代综合征进行性序贯性多系统器官衰竭”的文章，初步确立MODS的概念。Border(1976)和Eiseman(1977)分别将这一新的综合征正式命名为多系统器官衰竭(MSOF)和多器官衰竭(MOF)。,9,1991年，ACCP和SCCM(美国胸科医师学会和危重医学学会)共同倡议将MOF改为Mutipleorgandysfunctionsyndrome(MODS)。,10,二、病因,感染因素：约占70%腹腔内感染,胆道感染,创面感染，细菌或毒素进入血中导致败血症或毒血症，毒血症及败血症是引起附MODS的主要病因。常见致病菌为大肠埃希菌和铜绿假单胞非感染因素：约占30%出血、创伤、烧伤、胰腺炎等这些因素均可使炎症细胞活化，产生大量的炎症介质，引起MODS。休克晚期如合并DIC，MSOF的发生率更高除上述病因外，MODS常见诱发因素有：高龄、机体免疫力下降、输液过多、治疗不合理、合并其他感染（真菌、立克次体等,11,全身性炎症反应失控肠源性感染器官微循环灌注障碍与缺血再灌注损伤细胞能量代谢障碍,三、发病机制,12,1.全身性炎症反应失控,13,我们平时也会有一些小的创伤感染，而不会发生MODS，为什么？,14,抗炎机制：炎症细胞活化自限性抗炎因子：IL-4、IL-10PGE2促IL-4、IL-10释放、抑IL-1、TNF释放可溶性TNFRNO抑中粒EC粘附，抑IL-1、IL-8释放GC抑免疫反应，抑TNF、IL-1等生成和释放，降NF-kB活性CA抑炎症介质释放AP抑蛋白酶及炎症介质释放,15,（）SIRS致炎抗炎因：促炎因子持续作用炎症细胞反应性异常抗炎机制弱，如GC受体少（）CARS代偿性抗炎反应综合征Compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome抗炎因子过量免疫反应易感染,16,17,SIRS病理改变,周围血管扩张、血管通透性增加、间隙水肿、血浆蛋白下降。高代谢、高动力状态。由炎性介质、细胞因子和免疫系统所引起的炎性免疫反应。引发器官功能障碍，特别是肺功能的障碍。,18,SIRS的临床诊断标准,美国胸科医师学会，美国危重病医学会，1991,19,CARS：感染、创伤导致免疫功能、容易招致感染的内源性抗炎反应,内源性抗炎介质IL-4、IL-10、IL-11可溶性TNF受体转化生长因子抗炎介质过多，抑制免疫反应，容易招致感染！,20,在MSOF中，内毒素是触发剂，引起一系列细胞因子产生。其中，TNF起核心作用，导致“瀑布反应”，加重机体的损伤。有的细胞因子对炎症起促进作用；有的细胞因子（如IL-4、IL-10、IL-11等）则起抑制作用MSOF的失控性炎症，实际上是上述两类细胞因子失平衡的结果,21,因此，机体遭受创伤或感染时可以“免疫亢进”、SIRS，使机体对外来打击反应过于强烈，损伤自身细胞，导致MSOF；又可以免疫降低和易感性增加的内源性抗炎反应（即代偿性炎症反应综合征，CARS）。机体对外来打击反应低下，对感染更为敏感，从而加剧脓毒症，导致MSOF,22,2.肠源性感染,()肠道正常菌大量生长()肠屏障功能损害机械,生物,免疫屏障因：缺血再灌注、静脉营养肝枯否细胞功能下降,23,胃肠粘膜屏障功能,正常的肠道内菌群胃肠道的组织结构免疫系统的完整性完整的肝肠循环,24,25,临床意义,肠道功能衰竭是由多种病因引起的肠道消化吸收障碍、肠道运动功能减退、肠屏障功能受损，从而发生肠道细菌过度繁殖和/或菌群失调，细菌及内毒素易位，终致诱发、加剧MODS/MOF。,26,胃肠道的作用,30%的Sepsis和有感染的MOF来源于腹腔。胃肠道是细菌和内毒素的储存器，已知：机械通气病人肺炎、细菌多来自胃肠道。胃肠道粘膜对低氧、缺血及再灌注损伤最敏感。肠粘膜上皮损伤可致细菌及内毒素进入血流。,27,损坏肠粘膜屏障因素,低氧、缺血，再灌注损伤(PHi)、炎性介质、内毒素的攻击、阻塞性黄疸、肠道麻痹、营养不良、长期TPN、抗生素使用不当、口服制酸及H2阻滞剂、胃肠道是MODS的始动器官。,28,免疫屏障,肠道是最大的免疫器官由浆细胞分泌的SIgA和GALT(gutassociatedlymphoidtissue)构成包括T细胞、巨噬细胞、浆细胞、微皱褶细胞（microfoldcell，M细胞）等。,29,粘膜免疫功能,30,微生态屏障,厌氧菌（logn/g)需氧菌（logn/g)总数10.03+0.67总数8.09+0.55拟杆菌8.51+0.83肠杆菌7.22+0.67双歧杆菌6.73+1.08肠球菌6.23+0.6乳酸杆菌5.31+1.12酵母菌4.44+0.6,优势菌为专性厌氧菌，约占肠道细菌总数的99%,肠道正常菌群400余种，占人体微生物总量的78%,31,肠道正常菌群分布,粘膜近层：双歧杆菌、乳酸杆菌(膜菌群)粘膜中层：类杆菌、消化链球菌、韦荣氏链球菌、优杆菌粘膜远层：大肠杆菌、肠球菌（腔菌群）,原籍菌群,外籍菌群,32,益生菌的黏附方式,通过糖类和糖蛋白来黏附,其黏附力最强；嗜酸性乳杆菌依靠糖类、二价钙离子来黏附；双歧杆菌通过脂磷壁酸（LTA）、完整肽聚糖（WPG）、多糖（PS）完成与肠上皮细胞的黏附。,33,胃肠动力屏障,34,胃肠动力屏障,正常小肠电图,异常肠电图,35,肠道屏障功能的检测方法,肠粘膜通透性（1）尿乳果糖/甘露醇（L/M）排泄比（2）血浆D-乳酸水平（3）血浆二胺氧化酶（DAO）活性（3）24小时尿99mTc-DTPA排泄率血浆内毒素胃肠粘膜pH值胃肠粘膜缺血血浆谷氨酰胺含量（GLN）-肠粘膜修复能力24小时钡剂排出率肠动力大便球杆比值菌群失调,36,肠道是MODS的启动器官,肠功能损伤1.消化吸收障碍2.肠道运动障碍3.黏膜屏障受损,细菌、内毒素移位,细胞因子、炎症介质作用,MODS发生发展,细菌过度繁殖、迁移,37,肠衰竭患者较无肠衰竭患者病情严重度高(109例MODS),38,肠衰竭患者较无肠衰竭患者病死率高,39,急性肠道衰竭时病理生理改变,肠粘膜屏障受损肠道菌群失调胃肠运动功能失调肠道细菌及内毒素移位,40,肠粘膜屏障受损,41,肠粘膜屏障受损（78例）,例数2330196,APACHE评分4060,病人分组,轻中重死亡,42,肠粘膜屏障受损（78例）,轻中重死亡,P0.05,尿增加（L/M）,43,血浆D-乳酸含量增加,P0.05,44,肠生物屏障损伤,45,SIRS患者肠道微生态紊乱，表现为肠道厌氧菌总数减少，以双歧杆菌为主。,正常对照,P0.01,轻,中,重,死亡,肠道菌群失调（40例）,46,肠运动功能失调,47,休克大鼠胃肠电快波频率降低,频率(次/分),正常对照,正常对照,正常对照,休克大鼠,休克大鼠,休克大鼠,P0.01,P0.05,P0.05,48,休克大鼠胃肠电快波振幅指数降低,振幅指数(ul/min),正常对照,正常对照,正常对照,休克大鼠,休克大鼠,休克大鼠,P0.05,P0.05,P18mmol/L,71,肝脏,（一）肝功能障碍的发生机制1、肠道细菌移位2、肝脏的枯否氏细胞吞噬毒物功能3、自由基损伤，肝富含黄嘌呤氧化酶（二）临床表现黄疸，ALT，AST，LDH血清总胆红素34.2mol/LGPT、GOT、LDH、AKP在正常值上限的2倍以上,72,（一）胃肠道功能障碍的发生机制1.应激反应引起胃肠道出血2.自由基作用，因胃肠富含黄嘌呤氧化酶3.长期静脉营养，胃肠道粘膜萎缩，屏障功能降低（二）病理变化与临床表现溃疡与出血，腹痛、消化不良、呕血和黑便。,胃肠道,73,心脏,（一）心脏功能障碍的发生机制.冠脉血流量减少，心率加快，心肌耗氧增加，缺氧加重.水、电解质和酸碱平衡紊乱.心肌抑制因子使心肌收缩性减弱.心肌内DIC对心肌的影响.细菌毒素引起心功能的抑制（二）病理变化与临床表现心肌坏死、凋亡，心指数下降(3.0L/minm),74,免疫功能改变,C4a,C3aC5a,微血管壁白细胞组织细胞,ET,AgAb-IC,免疫全面抑制,炎症失控，感染扩散，,75,新陈代谢变化高分解代谢,全身氧耗组织摄取氧能力能量消耗,76,高分解代谢高动力循环,心输出量外周阻力,77,六、监测与实验室检查,（一）一般监测意识状态体温及皮肤色泽心率（脉率）血压呼吸频率尿量血常规,78,（二）血流动力学监测,中心静脉压（CVP)反映循环血量，有助于判断创伤后MODS患者的血容量状态。肺动脉嵌顿压（PAWP)反映左心室前负荷水平的指标。与CVP相比，能够更准确地反映机体容量状态。,79,（三）氧代谢监测,氧输送(DO2)氧耗量(VO2)氧摄取率VO2/DO2动脉血pH值血乳酸浓度胃粘膜pH值,80,（四）呼吸功能监测,体位呼吸频率胸廓运动幅度呼吸肌的协调运动是否存在胸腹矛盾运动氧饱和度监测动脉血气分析呼吸指数：PaO2吸人氧浓度(FiO2),81,（五）肺功能监测,压力容积(PV)曲线,82,（六）肾功能监测,尿量、尿比重、尿pH值血肌酐和尿素氮肌酐清除率,（七）肝功能监测,胆红素酶学改变,83,（八）血液系统功能监测,血常规凝血功能：凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(AFTT)纤维蛋白原浓度3P试验纤维蛋白降解产物(FDP)D二聚体(Ddimer),84,（九）神经系统功能监测,意识状态瞳孔直径及对光反射生理和病理反射四肢肌力、肌张力改变脑电图颅内压,85,（十）肠道功能监测,肠鸣音胃液pH监测胃粘膜pH(pHi)监测,（十一）病原学监测,涂片、革兰染色及培养+药物敏感试验,86,七、诊断,严重程度评价判断预后,87,系统或器官诊断标准循环系统收缩压低于90mmHg，并持续1h以上，或需要药物支持才能是循环稳定呼吸系统急性起病，动脉血氧分压/吸入氧浓度（PaO2/FiO2）200mmHg（无论有否应用PEEP），X线正位胸片见双侧肺浸润，肺动脉嵌顿压18mmHg或无左房压力升高的证据肾脏血肌酐177mol/L(2mg/dl)伴有少尿或无尿，或需要血液净化治疗肝脏血胆红素34mol/L(2mg/dl)，并伴有转氨酶升高，大于正常值2倍以上，或出现肝昏迷胃肠上消化道出血，24h出血量超过400ml，或胃肠蠕动消失不能耐受食物，或出现消化道坏死或穿孔血液血小板50109/L或降低25%，或出现DIC代谢不能为机体提供所需的能量，需要用胰岛素；或出现骨骼肌萎缩、无力等表现中枢神经系统格拉斯哥昏迷评分7分,88,严重程度评价对相关器官功能衰竭进行评分,89,八、防治原则,控制原发病改善氧代谢，纠正组织缺氧代谢支持与调理（加强肠内营养）免疫调节治疗复苏治疗（液体复苏）器官功能支持,90,改善氧代谢，纠正组织缺氧,增加氧输送支持动脉氧合:氧疗、呼吸机辅助通气和控制通气支持心排出量:保证适当的前负荷应用正性肌力药物降低心脏后负荷支持血液携带氧能力:维持血红蛋白浓度,91,降低氧消耗:降温、防治抽搐、减少做功改善内脏器官血流灌注,92,代谢支持与调理,创伤后MODS早期，代谢支持和调理的目标应当是试图改善营养底物不足，防止细胞代谢紊乱，支持器官、组织的结构功能，参与调控免疫功能，减少器官功能障碍的产生。创伤后MODS后期，代谢支持和调理的目标是进一步加速组织修复，促进患者康复。,93,