低分子肝素、胰岛素联合血浆置换治疗急性高脂血症性胰腺炎疗效观察论文.pdf

3 6 5 0 中国基层医药 2 0 1 3年 1 2月第 2 o卷第 2 3期c h i n j p ri mme d p h a r m， d e c e m b e r 2 0 1 3 ， v o 1 2 0 ， n o 2 3 低分子肝 素、 胰 岛素联合血浆置换治疗 急性高脂血症 性胰腺炎 疗效观察 陈海良张彩英 i 摘要】 目的 观察低分子肝素( l mwh) 、 胰 岛素联合血浆置换( p e ) 治疗 高脂血症性急性胰腺炎 ( a h l p ) 的临床疗效。方法将 6 o例明确诊断为 a h l p患者分为 l m wh和胰岛素联合 p e治疗组( 3 0例) 以 及对照组( 3 o例) ， 检测患者 p e过程的安全性， 观察比较两组甘油三酯( t g ) 水平、 炎性因子水平、 呼吸功能情 况、 b t h a z a r c t 评分、 急性生理与慢性健康状况评分 ( a p a c h e) 、 腹痛症状、 腹部压痛体征以及血淀粉酶 转阴时间。结果治疗组治疗后第3 、 9天 t g及炎性因子较对照组明显降低 ( 均 p 0 0 5 ) ； 与对照组相比， 治疗组腹痛症状 、 腹部压痛体征及血清淀粉酶转阴等时间差异均有统计学意义( 均 p 0 0 5 ) ； 治疗组治疗后 第3 、 9天氧合指数值及胸腔积液量与对照组差异均有统计学意义( 均 p0 0 5 ) ； 治疗组治疗后第 3 、 9天 a p a c h e评分、 b a l t h a z a r c t评价分数与对照组差异均有统计学意义( 均 p 0 0 5 ) 。 1 2 治疗方法 1 2 1 一般治疗全部患者在人院之后即进行 胃肠减压， 禁食、 禁水处理 ， 并且给予营养支持、 液体复苏、 纠正电解质 以及酸碱平衡的紊乱， 同时加强抗感染治疗， 有效控制胰酶 的分泌以及进行重症监护等治疗。 1 2 2 p e治疗方法 在一般处理的前提下对治疗组进行 p e治疗， p e仪器应用美国 c o b e s p e c t r a 血细胞分离仪， 应 用新鲜冰冻血浆作为交换液， 应用 a c d a作为抗凝剂。并 且于p e进行的过程中给予患者地塞米松抗过敏治疗， 同时 持续地补钙 以及进行心电监护。 l ， 2 3 l mwh与胰岛素治疗方法治疗组在上述治疗基础 d o i ： 1 0 3 7 6 0 e ma j i s s n 1 0 0 8 7 0 6 2 0 1 3 2 3 0 6 2 作者单位 ： 3 1 3 2 0 0浙江省德清县人 民医院外科 ( 陈海 良) ， 儿科 ( 张彩英 ) 上给予 l mwh与胰岛素治疗， l m wh应用剂量为 5 0 0 0 6 1 5 0 u ， 每天 1次， 连续应用 9 d ， 使用途径为皮下注射。胰 岛素则通过静脉应用， 使血糖水平保持在 4 1 0 m m o l l 。 1 3 监测指标 1 3 1 临床监测指标观察全部患者的腹痛症状 、 腹部压 痛体征以及血清淀粉酶转阴所用的时间。治疗组同时记录 p e过程中可能发生的不良反应例如皮疹、 发热、 休克。 1 3 2 实验室监测指标监测全部患者于治疗前以及治疗 后第 3 、 9天的血脂水平、 血气分析等相关指标， 并计算 出相 应时间患者的 a p a c h e分数。检查并且记录全部患者相 应时间的静脉血中炎性因子肿瘤坏死因子( t n f ) 和白细 胞介素- 6 ( i l -6) 的含量。治疗组在进行 p e之前和之后都立 即检查患者的电解质水平、 凝血系列、 血糖水平以及肝功能。 1 3 3 胸腔彩色多普勒超声检查于治疗前 、 治疗后第 3 、 9天都给予胸腔彩超检查， 定量检查患者的胸腔积液水平。 1 3 4 b t h a z a r c t评分两组在治疗前和治疗后第 9天 都给予胰腺 c t扫描检查， 比较两组治疗前和治疗后第 9天 的c t评分数值。 1 4 疗效评价标准治愈： a p的腹痛症状和腹部压痛体征 全部消失， 实验室检测指标恢复正常水平 ， 相关辅助检查指 标也恢复正常； 有效： a p的腹痛症状腹部压痛体征有所缓 解， 但是一些实验室检测指标未能够恢复到正常值范围内； 无效 ： a p的腹痛症状以及腹部压痛体征没有缓解 ， 实验室检 测指标未能够恢复到正常值范围； 死亡： 于急性期积极治疗 无效死亡 。 1 5 统计学方法用 t 检验进行 比较， 等级资料用秩和检 验进行对比， p 0 0 5 ) ， 治疗组治疗前后差异均有统计学意义 ( t =3 4 5 2 、 1 0 9 1 3 、 8 。 5 3 5 ， 均 p 0 0 5 ) 。治疗后第 9天， 两组各项观察 指标均较治疗前差异均有统计学意义 ( t =9 0 1 2 、 l 1 7 1 8 、 9 9 4 5 、 1 0 3 9 5 、 1 9 0 2 2 、 1 7 5 9 2 ， 均 p 0 0 5 ) 。见表 1 。 表 1 两组治疗前后t g 、 i l - 6和t n f o t 水平变化比较( i ) 0 0 5 注： 与同组治疗前比较， p 0 0 5 ； 与对照组同时间比较， p 0 0 5 ) 。对照组 a p a c h ei 1 分数在治疗后第 3 、 9天升高， 而 治疗组在治疗后第 3天升高， 治疗后第 9天较干预前有所降 低 ， 与对 照组同时 间差异有统 计学意义 ( =5 9 6 6 ， p 0 0 5 ) ； 治疗后第 3天， 对照组氧合指数降低， 胸腔积液量增 加 ， 而治疗组氧合指数升高 ， 胸腔积液量稍增加。治疗后第 9天两组氧合指数都比治疗前及治疗后第 3天升高， 干预组 胸腔积液量 比治疗后第 3天减少 ， 而对照组胸腔积液量继续 升高； 两组在治疗后第 9天 b a l t h a z a r c t评分较治疗前增加， 两组差异有统计学意义( t =3 9 6 4 ， p 0 0 5 ) 。见表2 。 表 2 两组 a p a c h e i i 评分、 氧合指数 、 b a h h a z a r c t评分 及胸腔积液含量 比较 ( 5 ) 注： 与同组治疗前比较 , a p o 0 5 ； 与对照组同时间比较 , b p 0 05 2 5 两组临床症状缓解时间及血清淀粉酶转阴时间比较 见表 3 。 3 6 5 1 表3 两组腹痛症状、 腹部压痛体征 及血清淀 粉酶 转阴 时间比 较( d ， x s ) 3讨论 目前为止， a h l p具体的病理生理机制 尚仍不十分清 楚， 但是相关资料显示， 高 t g血症在 a hl p的发病过程中发 挥着极其重要的作用是毋庸置疑的” j 。h l主要是经过下面 的途径引起 a p ： ( 1 ) h l能够促使胰腺 的血液处于高凝状 态 ， 而且血清脂质颗粒可以引发胰腺微血管堵塞， 这进一步 加重了胰腺微循环障碍。( 2 ) h l能够激活血小板， 从而使 其产生并且释放 出很多具有显著缩血管功能的血栓素 a 2 ( t x a 2 ) ， 而且 h l能够引起胰腺的血管内皮细胞损伤， 使得 具有显著的扩张血管功能的前列腺环素( p g i 2 ) 合成以及释 放减少， 从而引起 t x a 2 p g i 2失衡 ， 这进一步加重了患者胰 腺微循环障碍 。( 3 ) h l时， 血 t g裂解成为大分子的游离 脂肪酸， 而这种物质对患者的胰腺的腺泡细胞以及其毛细血 管的内皮细胞均有直接的细胞毒作用， 并且能够通过增加细 胞因子的毒性而导致生物膜的损伤， 进而引起线粒体的肿胀 以及变形， 从而引起患者胰腺的缺血以及坏死l 9 。( 4 ) h l 患者的胰腺内容易发生黄色素瘤以及胰腺腺泡细胞的脂肪 浸润 ， 这 进一步 导致 a p的发生。有资料 显示， 对 于 a h l p患者， 如果能 够早期将 患者血清 t g水平减少到 5 6 5 mm o l l以下是比较安全的， 这能够阻止 a p病情的进 展 。目前相关研究表明， 持续静脉滴注胰岛素和肝素能 够激活 l p l ， 从而加速乳糜微粒的裂解， 进而有效减少患者 的血 t g含量 。大量资料表明， 进行高脂饲养的高胆固醇 血症动物模型和应用高果糖饲养或者进行 l p l基因敲除处 理的h t g模型都可以发生胰岛素抵抗甚至糖尿病 ” 。 有资料表明， l m wh能够有效降低患者的血脂水平 ， 而 且它又具备很好的剂量- 效应预测性和相对较高的生物利用 度， 另外它使用起来也 比较方便 ， 所导致的并发症也相对较 少， 因此我们选择应用 l mwh治疗 a h l p 。然而 p e可以快 速降低血脂含量， 因而成为重症 a h l p患者的有效治疗方 法。且 p e能够有效补充机体所需 的异体血浆、 血浆白蛋 白、 凝血因子以及免疫物质等有益成分， 同时使血清 i l - 6和 t n f - 0 【 等炎性介质的含量降低 ， 并且有效地纠正水、 电解质 紊乱， 从而能够有效地缓解胰腺局部以及患者全身的炎性反 应， 进而有效地改善患者的内环境紊乱状态， 可有效地降低 a h l p病死率 。 本研究发现， l mwh、 胰岛素联合 p e对 a h l p有明显的 改善作用， 其疗效优于对照组 ， 而且 p e有良好的安全性， 因 而此法值得在临床上推广应用。 参考文献 1 y a d a v d， p i t c h u m o n i c s i s s u e s i n h y p e r l i p i d e mi c p a n c r e a t i t i s j c l i n g a s t r o e n t e r o l ， 2 0 0 3， 3 6 ( 1 )： 5 4 2 j a p t s， j e n q s f ， wu y c， e t a 1 mu t a t i o n s i n t h e l i p o p r o t e i n l i p a s e 3 6 5 2 中国基层医药 2 0 1 3年 1 2月第 2 o卷第 2 3期c h i n j p r i m m e d p h a r m， d e c e m b e r 2 0 1 3 v 0 1 2 0 n o 2 3 g e n e a s a c a u s e o f h y p e r t r i g l y c e r i d e mi a a n d p a n c r e a t i t i s i n t a i - w a n p anc r e a s ， 2 o o 3 ， 2 7 ( 2 ) ： 1 2 2 ky r i a k ids av， ka r y d a k i s p， ne o f y t o u n， e t a 1 p l a s ma p h e r e s i s i n t h e ma n a g e me n t o f a c u t e s e v e r e h y p e r l i p i d e mi c p a n c r e a t i t i s ： r e - p o r t o f 5 c a s e s p a n c r e a t o l o g y ， 2 0 0 5 ， 5 ( 2 - 3 )： 2 1 0 e wa l d n， ha r d t p d ， kl o e r hu s e v e r e h y p e n y c e r i d e mi a a n d pa n c r e a t i t i s ： p r e s e n t a t i o n a n d ma n a g e me n t c u r r op i n l i p i d o l ， 2 0 0 9， 2 0 ( 6 ) ： 4 9 7 - 5 0 4 gu b e n s e k j ， bu t u mv i e p o n i k v a r j ma m p e r n a t a， e t a 1 t r e a t me l t o f h y p e r l i p i d e mi c a c u t e p a n c r e a t i t i s wi t h p l a s ma e x c h a n g e： a s i n g l e e e n t e r e x p e ri e n c e t h e r a p h e r d i a l ， 2 0 0 9 ， 1 3 ( 4 ) ： 3 1 4 - 3 1 7 徐莉琼， 康长明， 侯晓林， 等 低分子肝素联合内科保守治疗 急性胰腺 炎 的疗效 观察 实用 医院临 床杂 志 ， 2 0 1 1 ， 8( 4 )： 1 o 3 1 o 4 陶少字， 李宛霞， 齐协飞 低分子肝素联合床旁持续血液滤过 对高脂血症性 胰腺 炎 的疗效分 析 中 国急 救 医学 ， 2 0 1 0， 3 0 ( 6 ) ： 4 9 9 - 5 0 3 王 刚， 孙备 ， 姜洪池 高脂血症 急性胰腺 炎 的研究 进展 中国 普通外科杂志 ， 2 0 0 5 ， 1 4 ( 1 1 ) ： 7 7 7 尤和渲， 蔡瑞， 韩宗， 等 高脂血症对大鼠胰腺血液动力学的 影响 肝胆胰外科杂志 ， 2 0 0 5， 1 7 ( 4 ) ： 2 8 0 ye h j h， c h e n j h， c h i u hcp l a s ma p h e r e s i s f o r h y p e r l i p i d e mi c p a n c r e a t i t i a j c l i n a p h e r e s i s ， 2 0 0 3， 1 8 ( 4 )： 1 8 1 ya d a v d， p i t h c h n mi o i cs i s s u e s i n h y p e r l i p i d e mi c p a n e r e a t i t i s c l i n g a s t r o e n t e r o l ， 2 0 0 3 ， 3 6 ( 1 ) ： 5 4 - 6 2 孙诚谊， 潘耀振 高脂血症性急性胰腺炎的发病机制及诊疗 进展 世界华人消化杂志 ， 2 0 0 8 ， 1 6 ( 4 )： 3 4 3 - 3 4 9 ba s c i a n o h ， mi l l e r ae， na p l e s m ， e t a 1 me t a b o l i c e ff e c t s o f d i c t a r y c h o l e s t e r o l i n a n a n i ma l mo d e l o f i n s u l i n r e s i s t a n c e a n d h e p a t i c s t e a t o s i s a m j p h y s i o l e n d o e r i n o l me t a b ， 2 0 0 9， 2 9 7( 2 ) ： e a 6 2 一 e 4 7 3 b r e me r aa， s t a n h o p e kl， gr a h a m 儿 ， e t a 1 f r u c t o s e f e d r h e s u s mo n k e y s ： a n o n h u ma n p r i ma t e mo d e l o f i n s u l i n r e s i s t a n c e， o l e t a - b o l i c s y n d r o m e ， andt y p e 2 d i a b e t e s c l i nt r a n s l s c i ， 2 0 1 1 ， 4 ( 4 ) ： 2 4 3- 2 5 2 di n g yl， wa n g yh， hu a n g w ， e t a 1 gl u c o s e i n t o l e r a n c e a n d d e c r e a s e d e a r l y i n s u l i n r e s p o n s e i n mi c e wi t h s e v e r e h y p e rtr i g l y c e r i d e mia e x p b i o l me d ( ma y w o o d )， 2 0 1 0， 2 3 5 ( 1 )： 4 o - 4 6 金晶 ， 胡耀敏 ， 李圣贤 ， 等 脂蛋 白脂 酶基 因敲除小 鼠糖 脂代 谢及胰 岛素敏感性研究 中华 内分泌代谢 杂志 ， 2 0 1 1 ， 2 7 ( 5 ) ： 4 2 7- 4 2 9 金晶 ， 胡耀敏 ， 李圣贤 ， 等 脂蛋 白脂 肪酶基 因敲除小 鼠糖脂 代谢与脂肪组织 内质 网应激研究 上海交通 大学学 报： 医学 版 ， 2 0 1 1 ， 3 1 ( 4 ) ： 4 0 1 -4 0 5 ( 收稿 日期 ： 2 0 1 3 - 0 8 - 2 6 ) ( 本文编辑 ： 冉家新 ) 沙美特 罗 氟替卡松粉 吸剂治疗 中重度慢性阻塞性肺疾病 疗效观察 李金维刘凤琼 【 摘要】 目的观察沙美特罗 氟替卡松粉吸剂( s f c ) 治疗中重度慢性阻塞性肺疾病的临床疗效。方法 8 8例中重度慢性阻塞性肺疾病患者按数字表法随机分为两组， 观察组 4 4例患者给予其常规解痉、 祛痰、 止 咳、 平喘治疗 ， 并加以沙美特罗 氟替卡松粉吸剂进行吸入治疗， 每天 2次， 持续治疗2 4周。对照组 4 4例仅给 予常规解痉、 止咳、 祛痰、 平喘治疗。对比两组患者在治疗前后的肺功能指标、 症状缓解程度、 发作频率， 以评 价该药物的治疗效果。结果治疗后 ， 观察组优秀 8例、 较好 2 9例 、 中等6例、 严重 1 例， 较治疗前的0例、 3例、 2 8例 、 1 3例等差异有统计学意义( u= 6 0 3 5 ， p 0 0 5 ) ； 对照组治疗后优秀 1 例、 较好 1 8例、 1 7例、 8例， 较治疗前的0例、 8例、 2 3例、 1 3例等差异有统计学意义(