浆膜腔积液检查 幻灯片1.ppt

第十六章浆膜积液检查theexaminationofserouseffusion,keypoints,1.formationoftransudateandexudate2.examinationofserouseffusion3.indenlificationoftransudateandexudate4.differentialdiagnosisofbenigneffusionandmalignanteffusion5.differentialdiagnosisoftuberculouseffusionandnontuberculouseffusion,目的要求,1、熟悉渗出液、漏出液的形成及临床意义。2、掌握积液的实验室检查方法。3、掌握渗出液、漏出液的实验室鉴别。4、熟悉良、恶性积液的鉴别。5、熟悉结核性与非结核性积液的鉴别。6、了解浆膜腔积液检验的进展。,第一节概述,胸膜腔20ml人体浆膜腔包括腹膜腔7.4。渗出液一般偏低，化脓性感染时积液ph6.8。ph降低还可见于类风湿病、结核、恶性肿瘤、红斑狼疮性胸膜炎。胸水ph30g/l；积液总蛋白/血清总蛋白比值0.5；漏出液蛋白质25g/l；积液总蛋白/血清总蛋白比值0.5;蛋白质如为25-30g/l，则难以判明其性质（中间型积液）。,3.蛋白电泳漏出液：2和球蛋白等大分子蛋白质比例低于血浆，白蛋白相对较高。渗出液：蛋白电泳谱与血浆相近似，其中大分子量蛋白质显著高于漏出液。4.白蛋白梯度（血清/积液白蛋白梯度，saag）渗出液saag11g/l。,三、葡萄糖测定,测定方法与血清葡萄糖定量相同。漏出液：含量与血糖相近或稍低些。渗出液：葡萄糖含量降低（2.22mmol/l）化脓性细菌感染0.6可作为渗出液的指标。化脓性积液ld活性癌性结核性正常。ld同功酶测定如ld3、ld4、ld5或仅ld5增高可疑为恶性肿瘤。,2.腺苷脱氢酶(adenosinedeaminase,ada)ada大于40u/l应考虑为结核性，结核性癌性非炎症性积液，当抗结核药物治疗有效时，其胸腹炎内ada也应随之下降，因此也能作为抗结核治疗效观察指标。,3、溶菌酶（lysozyme,lzm）结核性积液中溶菌酶含量超过30mg/l，积液和血清中溶菌酶比值1.0，明显高于癌性积液、结缔组织病。因此测定积液中溶菌酶对结核性胸膜炎的诊断有帮助，连续观察可估计预后。而癌细胞不含溶酶体，无lzm产生，故癌性积液lzm无增高。,4、淀粉酶（amylase,amy）大多数胰腺炎患者可胰腺创伤所致腹腔积液中淀粉酶活性/血清淀粉酶1。当食道破裂时唾液经食道穿孔处流进胸腔，此时胸腔积液淀粉酶也升高。,5、碱性磷酸酶（alkalinephoephatase,alp）积液中因肿瘤细胞释放大量alp，使积液alp/血清alp比值1，而其他性质积液alp/血清alp比值20g/l，积液cea/血清cea比值1时，应高度怀疑为癌性积液。有时强调胸水cea/血清cea比值4.3是恶性病变的一个指标。,2.甲胎蛋白（-fetoprotein，afp）血清afp作为原发性肝癌的村志物。腹水中afp检测结果与血清afp呈正相关。检测腹水中afp25g/l时对诊断原发性肝癌引起的腹水是有价值的。,3、糖类抗原标志物（carbohydrateantigen，ca）主要用于各种肿瘤转移所致的恶性积液的诊断与鉴别诊断。ca125：腹水中ca1251000u/ml常作为卵巢癌转移的指标，敏感性和特异性均高。ca199是胰腺癌和结、直肠癌的标志物。ca50是胰腺和结、直肠癌的标志物。ca242作为腺癌的标志物。鳞状细胞癌抗原组织多肽抗原，对扁平上皮细胞癌、原发性肺癌的诊断有参考价值。,七、其他特殊成分测定,1、铁蛋白（feritin,ft）：癌性积液中铁蛋白多大于1500g/l，结核性时也升高但一般小于600g/l，因此如果与溶菌酶一起测定对癌性和结核性鉴别则有价值，癌性积液铁蛋白明显升高，积液ft/血清ft1，而溶菌酶含量不高；结核性者两者均升高，溶菌酶升高极为明显。,2、纤维连结蛋白（fibronectin,fn）纤维连结蛋白是一种多糖蛋白，认为肿瘤细胞可合成分泌fn。腹水fn75mg/l可高度怀疑癌性腹水。,3、乳酸浆膜腔乳酸含量测定有助于细菌性感染与非感染性的鉴别诊断，当乳酸高达6mmol/l以上时，应高度提示有细菌感染，尤其在应用抗生素治疗后的胸水，一般细菌检查又为阴性时更有价值。类风湿病、充血性心力衰竭及恶性肿瘤引起的积液中乳酸含量也可见轻度升高。,4、纤维蛋白原降解产物（fibrindegradationproducts,fdp）在癌性积液中fdp明显高于结核性，而结核性又高于肝硬化引起的积液。因此提出积液中fdp1000mg/l时，考虑癌性可能性较大。,5.c反应性蛋白(c-resctiveprotein,crp)crp10mg/l为渗出液。6.免疫球蛋白：渗出液：积液/血清igg（iga）0.5。7.-干扰素（-ien）。结核性浆膜腔积液中-ifn含量升高，平均为91u/ml，而其它性质的胸腔积液-ifn含量均低于2u/ml。,8、2-微球蛋白（2-microglobulin,bmg）2-mg蛋白对鉴别结核性积液和非结核性积液有一定的价值。另外风湿性胸腔积液和淋巴瘤并发的胸腔积液中，其含量也会升高，尤以后者最为显著。但在其它疾病引发的胸腔积液，包括恶性肿瘤和系统性红斑狼疮，其中2-mg均明显低于结核病、风湿病和淋巴瘤。9、白细胞介素（il）渗出液il-6,8浓度高于漏出液。,10、肿瘤坏死因子（tnf）：非结核性胸膜积液tnf含量明显低于结核性积液。11、补体：狼疮性积液和风湿性积液补体水平下降。12、类风湿因子：风湿性积液rf1:320或大于血清含量。13、抗核抗体:狼疮性积液抗核抗体1:160或大于血清含量。,一、细胞计数二、细胞分类计数三、病原微生物学检查,第四节浆膜腔积液显微镜检验,1.红细胞计数对漏出液和渗出液鉴别意义不大。2.白细胞计数：漏出液500106/l,一、细胞计数,二、细胞分类,【临床意义】1.漏出液：细胞较少，以淋巴细胞和间皮细胞为主。2.渗出液：细胞数较多，各种细胞增加。,红细胞：多见于恶性肿瘤、结核或穿刺出血。中性分叶核粒细胞：常见于化脓性渗出液和早期浆膜结核。淋巴细胞：主要提示慢性疾病，如结核、梅毒、肿瘤等。嗜酸性粒细胞：见于变态反应、寄生虫病、多次穿刺刺激等所致的渗出液。,5.组织细胞：在炎症情况下，大量出现中性粒细胞时，常伴随组织细胞的出现。6.间皮细胞：表示浆膜刺激或受损。7.狼疮细胞：偶见于sle患者的浆膜液。8.癌细胞：大量形态不规则、胞体大小不等、核偏大并可见核仁及胞质染色较深的细胞，应高度重视。9.浆细胞：少量出现没有重要临床意义；若在胸水中见到较多的浆细胞，可能是增殖性骨髓瘤。,10、其他结晶：如胆固醇结晶，可见于陈旧性胸水中的脂肪变性及胆固醇性胸膜炎的胸水中。寄生虫：微丝蚴、阿米巴等。脱落细胞学：怀疑恶性肿瘤时必须送病理科。,淋巴细胞,中性粒细胞,淋巴细胞,间皮细胞,中性粒细胞,间皮细胞,肿瘤细胞,已肯定为漏出液，一般则无检查细菌的必要。如肯定为或疑为渗出液，则应经无菌操作离心沉淀，取沉淀物作涂片染色检查及细菌培养。作涂片时应用油镜仔细观察，如见有细菌或真菌应及时报告临床医师，细菌检验必须认真负责，因细菌感染的胸膜炎可同时由多种细菌引起的，应从实验室角度分清主次。一旦培养阳性应做药物敏感试验供临床用药参考。,四、微生物学检查,一、质量控制：包括检验前、检验中、检验后三方面内容。1.标本的合理采集和及时送检是分析前质量控制的关键，不合格的标本应予以拒检。,第五节浆膜腔积液检验的质量控制与临床应用,2.建立实验室规范化的操作规程是分析中质量控制的保证，由于目前尚缺乏专一的浆膜腔液质控物，临床上只能请有经验的技术人员抽检标本进行双盲复检，也能达到监控的目的。3.结合临床，认真分析检验结果，严把审核关，是分析后质量控制不可缺少的。其中以检验中质量控制尤为重要。检验中项目的选择和方法的选择是检验质量的保证。,常规操作流程,观察外观,计数,离心,稀释,进一步检验,细胞分类,上清液,沉淀,细胞数多,阴性,rivalta,阳性,不做蛋白定量,蛋白定量,（1）一级检查（一般检测）：为一些较简易的项目，包括比密、ph、总蛋白、粘蛋白试验、细胞总数、分类与形态学检查以及细菌检验。（2）二级检查（进一步检测）：有crp（c反应性蛋白）、fdp（纤维蛋白降解产物）、ld（乳酸脱氢酶）、ada（腺苷脱氨酶）、asp（酸溶性蛋白）、amy（淀粉酶）、gp（糖蛋白）等。,检测的项目选择,（3）三级检查（特殊检测）：包括肿瘤标志物cea（癌胚抗原）、afp（甲胎蛋白）、hcg（绒毛膜促性腺激素）、同工酶、蛋白质分析、肿瘤特异性抗原及细胞免疫功能等。,第六节前沿知识与病例分析,一、前沿知识,1.染色体检查：这是诊断恶性肿瘤有效检查方法之一。2.流式细胞仪（fcm）：fcm用于浆膜腔积液检查主要集中在dna含量分析、肿瘤细胞抗原的测定、淋巴细胞的免疫分型，对恶性肿瘤的诊断以及评价疗效有一定的临床意义。,3.分子生物学技术：核酸探针（tb）、pcr（tb）、肿瘤标志物（p53蛋白及抗体、端粒酶、细胞因子等）。4.细胞学检查：细胞化学染色、荧光染色、核仁组成区嗜银蛋白染色（agnor）、淋巴细胞亚群分析、电镜分析等。,二、病例分析,病例一：某病人，三天来腹胀，腹部持续隐痛，发烧，腹水检查：蛋白3.8g/l，比重1.021，白细胞1000/ul，平时有食欲不振，乏力，牙龈出血，面色晦暗，10年前有过肝炎史。试问：试分析腹水性质及可能的诊断?腹水还需作哪些进一步检查。,（1）腹水主要病因有肝硬化、恶性肿瘤、结核性腹膜炎、慢性肾病、下腔静脉阻塞或血栓等。此腹水性质为渗出液。此病人有肝炎病史，食欲不振，乏力，牙龈出血，面色晦暗，很可能是肝炎后肝硬化合并腹腔感染，因肝硬化病人机体抵抗力降低，其下消化道的细菌由于肠道屏障作用减弱可经淋巴系统进入腹腔，引起腹膜感染，其致病菌大多为大肠杆菌和副大肠杆菌。,病例一分析：,（2）实验室检查除上述的腹水一般检查外，还需对腹水作蛋白分析并结合血液蛋白，腹水细菌培养，以及感染性系列指标如crp、ld、igg、iga等检查；同时也为了鉴别是否为恶性积液，还需对腹水作进一步的检查，如cea、afp、ft、fdp、ld、ca等；并且进行腹水的细胞学分析，以明确有否异常的细胞形态改变以及肿瘤细胞的存在。如有条件还可进行分子生物学的分析，以明确诊断。,病例二：女性，24岁，近日低热，乏力，胸痛，气促，盗汗。体征检查：右下胸叩诊实音，呼吸音消失。胸水常规：草黄色，rivalta试验阳性，比重1.020，白细胞400/ul，单核70%。试问：（1）最可能的胸水原因是什么？（2）还需作哪些进一步检查。,病例二分析：,（1）临床上胸水主要病因有结核性胸膜炎、恶性肿瘤、充血性心力衰竭、上腔