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临床执业医师历年常见考点解析卫人网（）2009年国家医师资格考试精选考点解析-消化系统【考纲考点】胃食管反流病的发病机制（一）食管下括约肌压力改变1食管下括约肌（les） 如贲门失弛缓症手术后易并发反流性食管炎。腹内压增高及胃动力障碍、摄入食物（如脂肪、巧克力等）、服用药物（如钙通道阻滞剂、地西泮等均可导致les压降低而诱发胃食管反流。2一过性les松弛（tlesr） 是引起胃食管反流的主要原因。（二）食管酸清除下降（三）食管粘膜防御削弱 （四）胃排空延迟 【历年真题】胃食管反流病的主要发病机制不包括（2001年）a. 夜间胃酸分泌过多b. 食管下括约肌压力降低c. 异常的食管下括约肌一过性松弛d. 胃排空异常e. 食管酸廓清能力下降答案：a题干解析：本题考查胃食管反流病的发病机制。答案解析：胃食管反流病的发病机制包括：食管下括约肌压力降低、一过性les松弛、食管酸清除下降、食管粘膜防御削弱和胃排空延迟。 正确答案是a。考点延伸：胃食管反流疾病是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病，与食管抗反流动功能下降和反流物对食管粘膜攻击作用增强等有关。其发生机制是本章的常见考点。【模拟试题】导致食管下括约肌压力降低而诱发胃食管反流的因素不包括a. 贲门失弛缓症手术后b. 妊娠c. 胃蠕动亢进d. 摄入巧克力e. 服用钙通道阻滞剂答案：c【考纲考点】胃食管反流的治疗目的是控制症状、治愈食管炎、减少复发和防止并发症。（一）一般治疗注意减少一切影响腹压增高的因素。应避免进食使les压降低的食物。应戒烟及禁酒。避免应用降低les压的药物及影响胃排空延迟的药物。（二）药物治疗1h2受体拮抗剂能减少24小时胃酸分泌5070，但不能有效抑制进食刺激的胃酸分泌。2促胃肠动力药增加les压力、改善食管蠕动功能、促进胃排空。3质子泵抑制剂抑酸作用强，特别适用于症状重、有严重食管炎的患者。（三）抗反流手术治疗手术指征为：严格内科治疗无效；虽经内科治疗有效，但患者不能耐受长期服药；经扩张治疗后仍反复发作的食管狭窄，特别是年轻人；确诊由反流引起的严重呼吸道疾病，此为手术治疗的绝对指征。【历年真题】胃食管反流病治疗措施不包括（2002年）a. 应用促胃肠动力药b. 抗酸治疗c. 高脂肪饮食d. 减肥e. 避免饮用咖啡和浓茶答案：c题干解析：本题考查胃食管反流的治疗。答案解析：摄入食物（如脂肪、巧克力等）均可导致les压降低而诱发胃食管反流。故应避免进食使les压降低的食物，如高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶等。答案c正确。考点延伸：胃食管反流的各种药物治疗作用和适用范围是本章的考点之一。【模拟试题】胃食管反流的胃底折叠术手术的绝对指征为a. 严格内科治疗无效b. 虽经内科治疗有效，但患者不能耐受长期服药c. 经扩张治疗后仍反复发作的食管狭窄d. 确诊由反流引起的严重呼吸道疾病e. 持续性进行性加重的吞咽困难答案：d【考纲考点】 急性胃炎的发病机制主要是有害因素直接或间接地削弱了胃粘膜防御机制的某些成分，即损伤因子与防御因子间的平衡遭破坏。例如：严重的脏器疾病、大手术、大面积烧伤、休克或颅内病变所引起的应激性急性胃炎；阿司匹林、吲哚美辛等引起的药物性急性胃炎；乙醇等引起的急性胃炎系；十二指肠液反流所致急性胃炎。【历年真题】非甾体抗炎药引起急性胃炎的主要机制是a. 激活磷脂酶ab. 抑制前弹性蛋白酶c. 抑制前列腺素合成d. 促进胃泌素合成e. 抑制脂肪酶答案：c题干解析：本题考查急性胃炎的发病机制。答案解析：阿司匹林、吲哚美辛等引起的药物性急性胃炎，其机制是抑制前列腺素的合成，降低胃粘膜的抗损伤作用。故答案c正确。考点延伸：不同病因的急性胃炎的发病机制和临床表现各异。考生要分别记识相关知识。【模拟试题】下列急性胃炎的描述错误的是a. 药物性急性胃炎以呕血或黑便为主要表现b. 食物中毒急性胃炎常伴腹泻，可出现脱水、低血压c. 腐蚀性胃炎常出现上腹剧痛、频繁呕吐和高热d. 部分急性胃炎患者可无症状，仅于胃镜下表现为急性胃炎。e. 上腹部剧痛，有腹膜刺激征答案：e【考纲考点】急性胃炎的诊断根据诱因、临床表现，一般可做出临床诊断，急诊胃镜检查有助于确诊，一般应在出血后2448小时内进行。胃镜下主要表现为胃粘膜充血、水肿和糜烂。腐蚀性胃炎急性期，禁忌行胃镜检查，静止期可见瘢痕形成和胃变形。【历年真题】急性糜烂性胃炎的确诊应依据（2002年）a. 上消化道出血的临床表现b. 胃液分析c. x线胃肠钡餐检查d. 急诊胃镜检查e. 腹部b超答案：d题干解析：本题考查急性胃炎的诊断依据。答案解析：急性胃炎根据诱因、临床表现，一般可做出临床诊断，急诊胃镜检查有助于确诊。答案d正确。考点延伸：考生要掌握急性胃炎的胃镜检查时限和禁忌症。【模拟试题】下列急性胃炎的治疗中不正确的是a. 用h2受体拮抗剂治疗降低胃内酸度b. 用硫糖铝等加强胃粘膜的防御c. 戒酒以减少其对胃粘膜刺激d. 经胃镜喷洒止血治疗e. 口服阿司匹林、吲哚美辛等消炎止痛答案：e【考纲考点】慢性胃炎的病因和发病机制一、病因 幽门螺杆菌（hp）感染为慢性胃炎的最主要的病因。病因持续存在或反复发生即可形成慢性病变。二、病理改变慢性胃炎是从浅表、逐渐向深扩展至腺区，继之腺体有破坏和减少（萎缩）的过程。（一）浅表性胃炎（二）萎缩性胃炎（三）肠腺化生多见于萎缩性胃炎中，但浅表性胃炎有时亦可见肠化细胞。（四）假性幽门腺化生不但见于萎缩性胃炎，亦见于老年人。（五）不典型增生 胃小凹处上皮常可形成所谓不典型增生。中度以上不典型增生被认为可能是癌前病变。（六）炎症的活动性炎症静息时浸润的炎性细胞主要是淋巴细胞和浆细胞，活动时见中性粒细胞增多。【历年真题】下列慢性胃炎的病理改变，属于癌前病变的是（2003年）a. 粘膜重度萎缩，腺体减少b. 假性幽门腺化生c. 肠上皮化生d. 重度不典型增生e. 淋巴滤泡增生答案：d题干解析：本题考查慢性胃炎的病理改变。答案解析：不典型增生，表现为不典型的上皮细胞，核增大失去极性，增生的细胞拥挤而有分层现象，粘膜结构紊乱，有丝分裂象增多。中度以上不典型增生被认为可能是癌前病变。答案d正确。考点延伸：慢性胃炎的病因和各种病理改变是本章的考点之一。【模拟试题】浅表性胃炎的胃镜结果显示a. 粘膜色泽变淡，以白为主b. 粘膜薄而透见粘膜下血管c. 粘液分泌增多d. 粘膜外观高低不平整e. 可有大糜烂答案：c【考纲考点】慢性胃炎的临床表现慢性胃炎最常见的症状是上腹疼痛和饱胀。与溃疡病相反，空腹时比较舒适，饭后症状明显。多数病人诉食欲不振，嗳气。有时可反酸、恶心甚至呕吐。壁细胞抗体阳性的、炎症主要位于体部的a型胃炎与壁细胞抗体阴性的、炎症主要位于窦部的b型胃炎不同。a型胃炎可出现明显畏食和体重减轻，可伴有贫血。在有典型恶性贫血时，可出现舌萎缩和周围神经病变如四肢感觉异常，特别在两足。体征多不明显，有时上腹轻压痛，胃体胃炎严重时可有舌炎和贫血体征。【模拟试题】不属于a型胃炎的特点是a. 壁细胞抗体阴性b. 炎症主要位于胃体部c. 明显体重减轻d. 伴有贫血e. 舌萎缩答案：a【考纲考点】消化道溃疡的的临床表现消化性溃疡常有下列特点：慢性过程呈反复发作；发作呈周期性；发作时上腹痛呈节律性。（一）症状1上腹痛du患者餐后24小时痛，需进餐来缓解。约半数有午夜痛。gu也可出现规律性疼痛，但餐后出现较早，午夜痛不如du多见。2消化不良症状烧心，即胸骨后烧灼感，是溃疡病病人极为常见的症状。3症状变化与并发症如果疼痛加剧而部位固定，放射至背部，不能被制酸剂缓解，常提示有后壁慢性穿孔；突然发生剧烈腹痛迅速延及全腹时应考虑有急性穿孔；有突然眩晕者说明可能并发出血。呕血、黑便或二者兼有，表明合并出血。（二）体征发作时于剑突下有一固定而局限的压痛点，缓解时无明显体征。【历年真题】胃溃疡腹痛的规律是a. 无明显规律性b. 疼痛排便加重c. 进食疼痛缓解d. 疼痛进食缓解e. 疼痛排便缓解答案：c题干解析：本题考查胃溃疡的临床表现。答案解析：gu出现规律性疼痛，但餐后出现较早，约在餐后121小时出现，在下次餐前自行消失。午夜痛不如du多见。部分病例进食后反而引起腹痛，在幽门管溃疡尤为明显。答案c正确。考点延伸：du和gu的区别是本章的考试重点。考生一定要掌握。【模拟试题】胃溃疡最常见的位置是a. 胃小弯近贲门处b. 胃后壁c. 胃大弯及胃底d. 胃前壁e. 胃窦小弯侧答案：e【考纲考点】消化性溃疡穿孔的临床表现约15的du和gu可发生游离穿孔，引起弥漫性腹膜炎。du的这种穿孔，多发生于前壁。后壁溃疡穿孔时由于易与邻近组织或脏器粘连而穿透实质脏器，胃内容物不流入腹腔，此称穿透性溃疡，此时有剧烈背痛。如穿透入胰，血清淀粉酶显著升高。gu的游离穿孔多发生于小弯，主要表现为突发剧烈腹痛，持续而加剧，先出现于上腹，继之逐步延及全腹，腹壁呈板样僵直，有压痛和反跳痛，半数有气腹症，肝浊音区消失，部分出现休克。约10在穿孔时伴发出血。溃疡穿入空腔脏器形成瘘管者少见。du可穿破入胆总管，gu则可穿入十二指肠或横结肠。诊断主要依赖x线检查。【历年真题】对诊断消化性溃疡穿孔最有价值的临床表现是（2004年）a. 突发上腹部剧痛b. 腹式呼吸消失c. 上腹部压痛明显d. 上腹部有反跳痛e. 肝浊音界消失答案：e题干解析：本题考查消化性溃疡并发症的临床表现。答案解析：消化性溃疡穿孔后肝浊音区消失，腹透可见膈下游离气体。正确答案是e。考点延伸：消化性溃疡的四大并发症为出血、穿孔、幽门梗阻和癌变。考生应注意du和gu并发症的不同表现。【模拟试题】十二指肠溃疡的穿孔，多发生于a. 前壁b. 后壁c. 小弯d. 距幽门23cm内e. 幽门管答案：a【考纲考点】消化道溃疡的降低胃酸药物（1）h2受体拮抗剂 能阻止组胺与其h2受体结合，使壁细胞胃酸分泌减少。常用的有三种，即西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁。（2）质子泵抑制剂质子泵抑制剂（ppi）能抑制24小时酸分泌的90，对基础胃酸和刺激后的胃酸分泌均有作用。（3）抗酸药碱性抗酸药（如氢氧化铝、氢氧化镁及其复方制剂）中和胃酸（兼有一定细胞保护作用），对缓解溃疡疼痛症状有较好效果（4）抗胆碱能药物现临床上已不常用。【历年真题】治疗消化道溃疡患者上腹部疼痛效果最好的药物是（2005年）a. 黏膜保护剂b. 质子泵抑制剂c. h2受体拮抗剂d. 抗酸药e. 胃动力药答案：d题干解析：本题考查消化道溃疡的药物治疗。答案解析：碱性抗酸药（如氢氧化铝、氢氧化镁及其复方制剂）中和胃酸（兼有一定细胞保护作用），对缓解溃疡疼痛症状有较好效果。目前多作为加强止痛的辅助治疗。正确答案是d。考点延伸：消化性溃疡治疗的策略和药物的各自作用是考生应记识的知识点。【模拟试题】消化道溃疡的手术适应证不包括a. 大量出血经内科紧急处理无效时b. 急性穿孔c. 瘢痕性幽门梗阻d. 巨大溃疡e. 胃溃疡疑有癌变答案：d【考纲考点】肝硬化失代偿期的门脉高压症表现门脉系统阻力增加和门脉血流量增多，是形成门脉高压的发生机制。脾肿大、侧支循环的建立和开放、腹水是门脉高压症的三大临床表现。（1）脾肿大：晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少，称为脾功能亢进。（2）侧支循环的建立和开放：三支重要的侧支开放：食管和胃底静脉曲张。常致曲张静脉破裂出血；腹壁静脉曲张：在脐周和腹壁可见纡曲的静脉，外观呈水母头状；痔静脉扩张：有时扩张形成痔核。（3）腹水：是肝硬化最突出的临床表现。腹水形成的机制为钠、水的过量潴留，与下列腹腔局部因素和全身因素有关：门静脉压力增高；低清蛋白血症；肝淋巴液生成过多；继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加；抗利尿激素分泌增多；有效循环血容量不足。【历年真题】肝硬化的门静脉高压症表现最具有诊断价值的表现是（2003年）a. 腹水b. 脾肿大，脾功能亢进c. 腹壁静脉曲张d. 食管下段、胃底静脉曲张e. 黄疸答案：d题干解析：本题考查肝硬化的门静脉高压症表现。答案解析：侧支循环的建立和开放，尤其是食管下段、胃底静脉曲张为肝硬化的门静脉高压症最显著表现。正确答案是d。考点延伸：肝硬化的门静脉高压症产生腹水的机制也是本章的考点之一。【模拟试题】肝硬化患者最常见的并发症是a. 肝性脑病b. 上消化道出血c. 原发性肝癌d. 腹水e. 脾功能亢进答案：b【考纲考点】肝硬化的诊断诊断的主要根据为：有病毒性肝炎、血吸虫病、长期饮酒等有关病史；有肝功能减退和门脉高压症的临床表现；肝脏质地坚硬有结节感；肝功能试验常有阳性发现；肝活组织检查见假小叶形成。【历年真题】对肝硬化有确诊价值的是（2002年）a. 肝肿大质地偏硬b. 脾肿大c. 球蛋白升高d. 肝穿刺活检有假小叶形成e. 食管吞钡x线检查有虫蚀样充盈缺损答案：d题干解析：本题考查肝硬化的诊断依据。答案解析：肝穿刺活组织检查，若见有假小叶形成，可确诊为肝硬化。考点延伸：考生应重点掌握肝硬化的影像学检查。【模拟试题】肝硬化功能性肾衰竭时发生肾血管收缩的机制正确的是a. 迷走神经兴奋性增高b. 肾素-血管紧张素系统活动增强c. 肾前列腺素（pg）合成增加d. 血栓素a2（txa2）减少e. 白三烯产生减少答案：b【考纲考点】肝性脑病的发病机制氨中毒学说1肝性脑病时血氨增高的原因血氨增高主要是生成过多和（或）代谢清除过少。在肝功能衰竭时，肠道的氨未经肝解毒而直接进入体循环，使血氨增高。2影响氨中毒的因素：低钾性碱中毒；摄入过多的含氮食物或药物，或上消化道出血；低血容量与缺氧；便秘；感染；低血糖；其他（镇静、安眠药可直接抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的功能负担）。3氨对中枢神经系统的毒性作用一般认为氨对大脑的毒性作用是干扰脑的能量代谢，引起高能磷酸化合物浓度降低。血氨过高干扰脑中三羧酸循环。另一方面，-酮戊二酸缺少时使大脑细胞的能量供应不足，谷氨酸缺少则大脑抑制增加。【历年真题】慢性肝病患者，血氨升高导致肝性脑病发生的机制，是干扰了大脑的（2002年）a. 蛋白质代谢b. 脂肪代谢c. 微量元素代谢d. 水盐代谢e. 能量代谢答案：e题干解析：本题考查肝性脑病发生的机制。答案解析：氨中毒学说认为氨对中枢神经系统的毒性作用是干扰脑的能量代谢，引起高能磷酸化合物浓度降低。血氨过高干扰脑中三羧酸循环，导致-酮戊二酸缺少时使大脑细胞的能量供应不足，谷氨酸缺少则大脑抑制增加。答案e正确。考点延伸：肝性脑病发生的不同机制是考生要注意的考点知识。【模拟试题】肝性脑病患者的神经递质变化描述错误的是a. -羟酪胺和苯乙醇胺增多b. -氨基丁酸血浓度增高c. 血浆芳香族氨基酸减少d. 支链氨基酸减少e. 血清游离色氨酸增多答案：c【考纲考点】肝性脑病的临床表现一期（前驱期） 轻度性格改变和行为失常。可有扑翼（击）样震颤，亦称肝震颤；脑电图多数正常。二期（昏迷前期） 以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。此期有明显神经体征。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。三期（昏睡期） 以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重。扑翼样震颤仍可引出。脑电图有异常波形。四期（昏迷期） 神志完全丧失，不能唤醒。由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。脑电图明显异常。【历年真题】肝性脑病前驱期的主要表现是（2002年）a. 性格改变b. 计算能力减退c. 定向力减退d. babinski征阳性e. 生理反射亢进答案：a题干解析：本题考查肝性脑病的临床表现。答案解析：一期（前驱期） 轻度性格改变和行为失常。可有扑翼（击）样震颤，亦称肝震颤；脑电图多数正常。应答尚准确，但吐词不清且较缓慢。有时症状不明显，易被忽视。正确答案是a。考点延伸：肝性脑病的四期临床表现是本章的常见考点，考生应注意各期的不同表现。【模拟试题】某患者出现肝性脑病，表现意识错乱、睡眠障碍、行为失常。并有明显神经体征，腱反射亢进、肌张力增高及babinski征阳性等。存在扑翼样震颤。脑电图节律变慢，主要出现普遍性每秒47次的波。该患者处于a. 前驱期b. 昏迷前期c. 昏睡期d. 昏迷期e. 失代偿期答案：b【考纲考点】肝性脑病的治疗（一）消除诱因。（二）减少肠内毒物的生成和吸收1饮食开始数日内禁食蛋白质。神志清楚后，可逐步增加植物蛋白，纠正患者的负氮平衡。2灌肠或导泻 可用生理盐水或弱酸性溶液。对急性门体分流性脑病昏迷患者用乳果糖500ml加水500ml灌肠作为首先治疗特别有用。3抑制细菌生长 （三）促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱1降氨药物谷氨酸钾和谷氨酸钠；精氨酸；苯甲酸钠；苯乙酸；鸟氨酸-酮戊二酸和鸟氨酸门冬氨酸均有显著的降氨作用。2支链氨基酸3gababz复合受体拮抗药（四）其他对症治疗【历年真题】有关肝性脑病，正确的治疗是（2004年）a. 病人狂躁不安时使用水合氯醛灌肠b. 肥皂水灌肠消除肠腔积血c. 静脉使用甲硝唑抑制肠道细菌生长d. 低蛋白饮食e. 口服乳果糖答案：e题干解析：本题考查肝性脑病的治疗。解题关键是“正确”。答案解析：乳果糖口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠腔呈酸性，从而减少氨的形成和吸收。答案e正确。考点延伸：肝性脑病的治疗中如何减少肠内毒物的生成和吸收是往年的常见考点。考生应予以重视。【模拟试题】下列的药物有助于减少肝性脑病患者肠内毒物的生成和吸收的是a. 乳果糖 b. 谷氨酸钾和谷氨酸钠c. 精氨酸d. 支链氨基酸为主的氨基酸混合液e. gababz复合受体拮抗药答案：a【考纲考点】原发性肝癌的诊断对凡有肝病史的中年，尤其是男性患者，如有不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应作afp测定和选作上述其他检查，以期早期诊断。对于高危人群（肝炎史5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记阳性，35岁以上）进行普查，对高危人群检测afp并结合超声显像检查（每年12次）是发现早期肝癌的根本措施，afp持续低浓度增高但转氨酶正常，往往是亚临床期肝癌的主要表现。在排除活动性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤的情况下，如afp500g/l持续一个月，或afp200gl持续8周，则可诊断为原发性肝癌。【历年真题】对原发性肝癌早期诊断最有价值的是a. 甲胎蛋白测定b. 癌胚抗原测定c. b超检查d. ct检查e. 腹部平片答案:a题干解析：本题考查原发性肝癌的诊断依据。答案解析：对凡有肝病史的中年，尤其是男性患者，如有不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应作afp测定，以期早期诊断。答案a正确。考点延伸：甲胎蛋白（afp）是本章的考核重点。考生应记识其意义和诊断数值。【模拟试题】afp检测应为阴性的疾病是a. 结肠癌b. 活动性肝病c. 妊娠d. 生殖腺胚胎瘤e. 原发性肝癌答案：a【考纲考点】急性胰腺炎的临床表现（一）症状1腹痛为本病的主要表现，急性发作常在胆石症发作不久、大量饮酒或暴饮暴食后发病。腹痛常位于上腹中部，疼痛剧烈呈持续性钝痛、刀割、钻痛或绞痛。应注意少数年老体弱者有时腹痛轻微，甚或无腹痛。2恶心、呕吐及腹胀3发热 4休克仅见于出血坏死型，或在有并发症时发生。5水电解质及酸碱平衡紊乱 出血坏死型者每有明显脱水与代谢性酸中毒，常伴有血钾、血镁降低。因低钙血症引起手足搐搦者，为重症与预后不良的征兆。（二）体征1水肿型患者腹部体征较少上腹有中度压痛，往往与主诉腹痛程度不相称，无腹肌紧张与反跳痛；均有程度不等的腹胀。3出血坏死型胰腺炎上腹压痛显著少数患者因胰酶及坏死组织液穿过筋膜与肌层渗入腹壁下，可见胁腹皮肤呈灰紫色斑（grey-turner征）或脐周皮肤青紫（cullen征）。患者常有低钙血症。 【历年真题】鉴别水肿型和出血坏死型胰腺炎最有价值的是（2002年）a. 上腹部剧痛向左腰背部放射b. 黄疸c. 发热d. cullen征e. 呕吐答案：d题干解析：本题考查不同类型急性胰腺炎的临床表现。答案解析：水肿型和出血坏死型胰腺炎均可出现：上腹部剧痛向左腰背部放射、黄疸、发热和呕吐。但是出血坏死型胰腺炎上腹压痛显著，少数患者因胰酶及坏死组织液穿过筋膜与肌层渗入腹壁下，可见胁腹皮肤呈灰紫色斑（grey-turner征）或脐周皮肤青紫（cullen征）。故正确答案是d。考点延伸：急性胰腺炎的临床表现是本章的常见考点，考生应重点掌握。【模拟试题】急性胰腺炎的最常见病因是a. 大量饮酒b. 胰管肿瘤c. 肠系膜上动脉综合征d. 病毒性肝炎e. 胆道结石答案：e【考纲考点】 急性胰腺炎的诊断水肿型患者有剧烈而持续的上腹部疼痛，恶心，呕吐，轻度发热，上腹部压痛，但无腹肌紧，同时有血清和（或）尿淀粉酶显著升高及camcer比值增高，据此可以诊断。出血坏死型患者早期诊断不无困难，有以下表现应当拟诊：全腹剧痛及出现腹肌强直、腹膜刺激征时；烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状时；血钙显著下降到2mmoll以下；腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水；与病情不相适应的血尿淀粉酶突然下降；肠鸣音显著降低、肠胀气等麻痹性肠梗阻；grey-turner征或cullen征；正铁血白蛋白阳性；肢体出现脂肪坏死；消化道大量出血；低氧血症；白细胞18109l及血尿素氮14.3mmoll，血糖11.2mmoll（无糖尿病史）。【历年真题】对出血坏死型胰腺炎最具有诊断价值的是（2003年）a. 血脂肪酶增高b. 血淀粉酶增高c. 血钙降低d. 血胆红素增高e. b超检查胰腺增大答案：c题干解析：本题考查急性胰腺炎的诊断。答案解析：出血坏死型胰腺炎患者常有低钙血症，系由于大量脂肪组织坏死分解出的脂肪酸与钙结合成脂肪酸钙所致，亦与胰腺炎时胰高糖素释放而刺激甲状腺分泌降钙素有关。血钙如低于1.75mmoll则为预后不良征兆。正确答案是c。考点延伸：急性胰腺炎的诊断是本章的常见考点。考生要掌握其实验室检查。【模拟试题】以下哪项提法是正确的a. 低钙血症的程度不反映急性胰腺炎的病情严重程度b. 淀粉酶的高低与胰腺炎的病情严重程度平行c. 血清淀粉酶起病后8小时后上升d. 尿淀粉酶升高可达35天e. 高血糖不常见答案：c【考纲考点】慢性胰腺炎的临床表现（一）腹痛在病变早期最多见。初为间歇性后为持续性上腹痛，可放射至背、两胁、前胸等处。疼痛轻重不一。腹痛多因饮酒、饱食或高脂肪餐诱发。随着胰腺纤维化加重，腹痛逐渐减轻甚至消失。（二）胰腺功能不全表现多在病变持续5年以上出现。1胰腺外分泌功能不全除有食欲减退、食后上腹饱胀及腹胀、不耐受油腻食物等外，有脂肪泻及粪恶臭，患者出现消瘦、营养不良、浮肿及维生素a、d、e、k缺乏等症状。2胰腺内分泌功能不全约50的患者发生隐性糖尿病，糖耐量试验结果异常，1020患者有显性糖尿病。3体征腹部压痛与腹痛程度不相称，多仅有轻度压痛。当并发假性囊肿时，腹部可扪及表面完整包块。如胰头显著纤维化或假性囊肿压迫胆总管下段，可出现持续或逐渐加深的黄疸。【历年真题】慢性胰腺炎最突出的症状是（2005年）a. 呕吐b. 发热c. 腹部包块d. 便秘e. 腹痛答案：e题干解析：本题考查慢性胰腺炎的临床表现。答案解析：腹痛在慢性胰腺炎病变早期最多见，约占90。其余胰腺功能不全表现多在病变持续5年以上出现。正确答案是e。考点延伸：慢性胰腺炎的诊断也是常见考点。考生应注意掌握。【模拟试题】慢性胰腺炎的实验室检查中错误的是a. lundh试验阳性b. 粪便中脂肪和氮含量增高c. 维生素b12吸收试验阳性d. 血、尿淀粉酶可一过性增高e. 血浆胰多肽明显增高答案：e 【考纲考点】肠结核的病理改变肠结核主要位于回盲部，其他部位依次为升结肠、空回肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等处，少数见于直肠、胃和食管。本病的病理变化随人体对结核杆菌的免疫力与过敏反应的情况而定。如果人体的过敏反应强，病变以渗出性为主；感染菌量多、毒力大，可有干酪样坏死，形成溃疡，称为溃疡型肠结核；如果机体免疫状况良好，感染较轻，则表现为肉芽组织增生，进一步可纤维化，形成增生型肠结核。实际上，兼有这两种病变者并不少见，称为混合型或溃疡增部位是生型肠结核，其病理所见是两型的综合。【历年真题】肠结核最好发的部位是a. 直肠、乙状结肠b. 降结肠c. 横结肠d. 升结肠e. 回盲部答案：e题干解析：本题考查肠结核的病理改变。答案解析：肠结核主要位于回盲部，其他部位依次为升结肠、空回肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等处，少数见于直肠、胃和食管。考点延伸：考生应掌握肠结核的感染途径。【模拟试题】肠结核的主要感染途径是a. 经口感染侵犯肠道b. 由血行播散引起c. 经淋巴液d. 腹腔结核直接蔓延e. 腰椎病变直接蔓延答案：a【考纲考点】肠结核的诊断可根据下列要点进行诊断：青壮年患者有肠外结核，主要是肺结核；临床表现主要为腹泻、腹痛、发热、盗汗等；有右下腹压痛、肿块或原因不明的肠梗阻；胃肠x线钡餐检查发现回盲部有激惹、钡剂充盈缺损或肠腔狭窄等征象。在肺结核患者的肺部病灶好转或稳定，但一般情况与结核毒血症表现反见加重时，应考虑本病的可能。在本病的早期，因症状多不明显，诊断常有困难，有时甚至x线钡餐检查也难肯定病变性质，借助于结肠镜检查，多可确诊。对疑为肠结核的病人，可给抗结核药物治疗23周，x线观察察临床表现有无好转，有利于判明诊断。对增生型肠结核有时需剖腹探查，才能确定诊断。【历年真题】对肠结核最有诊断价值的检查是a. x线钡餐检查发现肠腔狭窄b. 结肠镜检查示回盲部炎症c. 结肠镜下活检找到干酪性上皮样肉芽肿d. 结核菌素试验强阳性e. 粪便中查到结核杆菌答案：c题干解析：本题考查肠结核的诊断，要从关键字词“最有诊断价值”入手。答案解析：在本病的早期，因症状多不明显，诊断常有困难，有时甚至x线钡餐检查也难肯定病变性质，借助于结肠镜检查，多可确诊。答案c正确。考点延伸：不同类型肠结核的病理和临床表现是考生应记识的知识点。【模拟试题】溃疡型肠结核的特点不包括a. 常有结核毒血症b. 原发性结核居多c. 肠壁结核结节，干酪样坏死d. 常合并活动性肺结核e. 腹泻多见答案：b【考纲考点】结核性腹膜炎的诊断主要诊断依据是：青壮年患者，有结核病史，伴有其他器官结核病证据；发热原因不明达2周以上，伴有腹胀、腹痛、腹泻、腹水、腹壁柔韧感或腹部肿块；腹腔穿刺获得腹水，呈渗出性，一般细菌培养结果阴性；结核菌素皮肤试验强阳性；x线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象。【历年真题】对结核性腹膜炎最有诊断价值的检查是a. ppd试验b. 结肠镜检查c. 血沉d. 腹水常规e. 腹腔镜检查+腹膜活检答案：e题干解析：本题考查结核性腹膜炎的诊断。答案解析：结核性腹膜炎的腹腔镜检查一般适用于有游离腹水的患者，可见腹膜、网膜，内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，呈混浊粗糙。活组织检查有确诊价值。腹腔镜检查在腹膜有广泛粘连者应属禁忌。答案e正确。考点延伸：结核性腹膜炎与肠结核的临床表现比较是本章的考点之一。【模拟试题】结核性腹膜炎的临床特征是a. 发热与盗汗b. 持续性隐痛或钝痛，多位于脐周、下腹c. 少量至中量腹水d. 腹壁柔韧感e. 腹泻与便秘交替出现答案：d【考纲考点】肠易激惹综合症的临床表现及诊断。 一、临床表现（一）发病年龄及性别多见于中青年人，女性多于男性。 （二）症状1腹痛 可发生于腹部任何部位，但多见于下腹部。疼痛性质多样，持续数分钟或数小时，排便排气后缓解。部分病人易在进食后出现。疼痛程度各异，但不会进行性加重，不于睡眠中发作。2腹泻大便多呈稀水状或稀糊状，带有不同程度的粘液，无脓血。排便次数不定，一般每日24次，多至67次。腹泻不在睡眠状态中出现，所以不干扰睡眠。部分患者腹泻与便秘间歇交替出现，有时以腹泻为主，有时以便秘为主。3便秘粪便干结呈羊粪样或球状，可带较多粘液。便次少，每35日排便一次。排便困难，排便不尽感明显。4腹胀病人通常有腹胀或肠胃胀气的感觉，傍晚时明显，夜间睡眠后减轻。5其他近半数病人有烧心、早饱、恶心、呕吐等上胃肠道症状。亦可有疲乏、背痛、头痛、心悸、呼吸不畅感、尿频、尿急、性功能障碍等胃肠外表现。部分病人尚有不同程度的心理精神异常表现，如抑郁、焦虑、紧张、多疑、敌意等。（三）体征通常无阳性发现。偶可在左下腹部触及“腊肠样”痉挛的乙状结肠。二、诊断通常采用罗马诊断标准，即：腹痛或腹部不适，在先前的1年中发作的时间（不必连续存在）至少累计达3个月，并具有下述三项表现中的两项：排便后缓解；和或出现大便频率的改变（即3次日，或3次周）；和或出现大便性状的异常（羊粪状硬结便或溏便水样便）。在排除器质性病变的前题下，符合以上标准即可诊断。【历年考题】肠易激综合征的症状特点是（2004）a.腹痛服胀等症状与排便无关b.病史较长者会出现营养不良c.精神紧张者可使症状加重d.常有便失禁e.夜间入睡后仍会出现腹泻答案：c题干解析：考查肠易激综合征的临床表现及特点。答案解析：精神紧张能够加剧病情是该病的典型特点之一。【考纲考点】溃疡性结肠炎并发症 （一）中毒性巨结肠 中毒性巨结肠在国外可见于高达15的患者，国内则少见，仅约占2.5。多发生在暴发型或重症病人。结肠病变广泛而严重，累及肌层与肠肌神经丛，一般以横结肠为最严重。常因低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱能药物或阿片酊而诱发。临床表现为病情急剧恶化，毒血症明显，有脱水与电解质平衡紊乱，出现鼓肠、腹部压痛、肠鸣音消失。腹部平片可见结肠扩大，结肠袋形消失。本并发症预后很差，易引起急性肠穿孔。（二）直肠结肠炎症癌变 国外报告本病有510发生癌变，但国人的发生率较低。癌变主要发生在重症病人、病变累及全结肠和病程漫长、反复活动的患者。 （三）其他并发症肠大出血在本病发生率约3。肠穿孔多与中毒性结肠扩张有关。其他如肠梗阻、肛门直肠周围病变少见，发生率远低于crohn病。【历年考题】溃疡性结肠炎患者容易并发中毒性巨结肠的情况是（2004）a.重症患者接受激素治疗时b.重症患者接受水杨酸柳氮磺胺吡啶治疗时c.重症患者接受胆碱能受体拮抗剂时d.重症患者接受抗生素治疗时e.重症患者接受全胃肠道外营养治疗时答案：c 题干解析：考查溃疡性结肠炎患者容易并发中毒性巨结肠的诱发原因。 答案解析：激素治疗，水杨酸柳氮磺胺吡啶治疗，抗生素治疗以及全胃肠道外营养治疗都是对此病的病因治疗，而低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱能药物或阿片酊能够诱发中毒性巨结肠。选项c符合。考点延伸：以病例形式考查疾病和并发症的诊断。【模拟试题】男性，30岁，黏液脓血便2年，下腹轻度疼痛，近日腹痛加重，高热，衰弱。体检：消瘦，体温39，心率110次分，律整，肺部无异常，腹部膨隆，全腹有压痛，肠鸣音消1.选做下列哪项检查最合适a.血细胞计数b.血沉c.心电图d.腹部b超e.腹部x线平片答案：e2.不宜做下列哪项检查a.血白细胞计数b.血沉c.血清2球蛋白d.钡剂灌肠e.腹部b超答案：d3.最可能的诊断是a.肠结核并发肠梗阻b.溃疡性结肠炎并发中毒性巨结肠c.crohn病d.肠痉挛e.大肠癌答案：b【考纲考点】溃疡性结肠炎临床表现（一）消化系统表现1腹泻见于绝大多数患者粘液血便是本病活动期的重要表现。大便次数及便血的程度反映病情轻重。粪质亦与病情轻重有关，多数为糊状，重可至稀水样。病变局限在直肠者，鲜血附于粪便表面；病变扩展至直肠以上者，血混于粪便之中。病变限于直肠或及乙状结肠患者，除可有腹泻、便血外，偶尔反有便秘。2腹痛轻型患者或在病变缓解期可无腹痛或仅有腹部不适。一般诉有轻度至中度腹痛，系左下腹或下腹的阵痛，亦可涉及全腹。有疼痛-便意-便后缓解的规律。若并发中毒性结肠扩张或炎症波及腹膜，有持续性剧烈腹痛。3其他症状可有腹胀，严重病例有食欲不振、恶心、呕吐。4体征轻、中型患者仅有左下腹轻压痛，有时可触及痉挛的降结肠或乙状结肠。重型和暴发型患者常有明显鼓胀和压痛。若有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱应注意中毒性结肠扩张、肠穿孔等并发症。（二）全身症状 一般出现在中、重型患者。中、重型患者活动期常有低度至中度发热，高热多提示合并症或见于急性暴发型。重症或病情持续活动可出现衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水与电解质平衡紊乱等表现。（三）肠外表现本病可伴有多种肠外表现，包括：外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等，这些肠外表现在结肠炎控制或结肠切除后可以缓解或恢复；骶骼关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎及少见的淀粉样变性等，可与溃疡性结肠炎共存，但与溃疡性结肠炎本身的病情变化无关。国内报道肠外表现的发生率低于国外。【历年考题】典型溃疡性结肠炎患者大便的特点是（2005）a.稀水样便b.粘液便c.蛋花汤样d.糊状便e.粘液脓血便答案：e 题干解析：溃疡性结肠炎的概念及临床表现。 答案解析：溃疡性结肠炎又称非特异性溃疡性结肠炎，是一种病因不明的直肠和结肠炎性疾病。病变主要限于大肠粘膜与粘膜下层。临床表现有腹泻、粘液脓血便、腹痛和里急后重。病情轻重不等，多有活动期与缓解期，呈反复发作慢性病程。考点延伸：以病例形式出现的溃疡性结肠炎的临床表现和诊断。【模拟试题】男性，34岁，腹泻8年，每日3次无脓血，无发热，结肠镜检查：直肠乙状结肠黏膜多发浅溃疡，伴充血，水肿，诊断应为a.疑诊为溃疡性结肠炎b.确诊为溃疡性结肠炎c.确诊为克隆病d.胃肠功能紊乱e.肠结核答案：b【考纲考点】crohn病概述crohn病过去又称局限性肠炎、节段性肠炎或肉芽肿性小肠结肠炎，是病因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病，本病和溃疡性结肠炎统称为炎症性肠病（inflammatory bowel disease，ibd）。病变多见于末段回肠与邻近结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可受累，常呈节段分布。临床上以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热、贫血、营养障碍及关节、皮肤、眼、口腔粘膜、肝脏等肠外损害。【历年考题】crohn病最常见的临床表现是a.腹痛腹泻b.高热c.肠梗阻d.腹部肿块e.肛门直肠周围病变答案：a 题干解析：考查crohn病的临床表现。 答案解析：crohn病以腹痛腹泻最为常见。腹痛常位于右下腹或脐周，可为痉挛性阵痛，或持续性钝痛，压痛明显，提示炎症波及腹膜或有腹腔内脓肿形成。有时表现为全腹剧痛，同时有腹肌紧张，系病变肠段急性穿孔所致。腹痛也常由部分或完全性肠梗阻引起。病变肠段的炎症、蠕动增加及继发性吸收不良是腹泻的主要原因。腹泻初为间歇性，继为持续性。粪便糊状，一般无脓血或粘液；累及结肠下段或肛直肠者，则有粘液血便和里急后重。考点延伸：crohn病的病理机制。【模拟试题】crohn病多位于a.结肠肝曲b.直肠乙状结肠c.横结肠d.回肠末端及结肠起始部e.全结肠答案：d【考纲考点】crohn病鉴别诊断包括下列疾病：（一）肠结核多继发于开放性肺结核。病变部位主要也涉及回盲部，有时累及邻近结肠，但不呈节段性分布。瘘管形成较少。结核菌素试验阳性，抗结核药物治疗有效，可和crohn病鉴别。在经手术探查的病人，病变肠段与肠系膜淋巴结的组织学检查发现干酪性肉芽肿，可见到结核杆菌，赖此获得确诊。（二）溃疡性结肠炎鉴别要点详后。（三）急性阑尾炎起病急，右下腹压痛限于麦氏点，腹泻少见，血白细胞计数增高更为显著，可资鉴别，但有时需经剖腹探查才能明确诊断。（四）急性出血坏死性肠炎亦可呈节段性分布，但多以空肠病变为主。好发于儿童与青年，有地区性与季节性，发病前常有不洁饮食或暴饮暴食史，便血多见，呈血水便或暗红色糊样便，有腥臭。病人的毒血症明显，病程较短，很少复发。（五）盲肠癌多在40岁以上，病程进行性发展。有右下腹块，其特点是质坚而有结节感。x线钡剂灌肠检查显示盲肠充盈缺损。纤维结肠镜和活组织检查可获确诊。（六）其他如血吸虫病、各种感染性肠炎、缺血性结肠炎、肠道淋巴瘤、放射性肠炎及各种原因引起的肠梗阻，在鉴别诊断中亦需考虑。【历年考题】crohn病与肠结核的最重要鉴别在于a.有无发热、乏力、腹泻b.病变是否见于回肠末段c.肉芽肿有无干酪坏死d.有无血沉增快e.是否形成瘘管答案：c 题干解析：考查crohn病鉴别诊断。 答案解析：肠结核多继发于开放性肺结核。病变部位主要也涉及回盲部，有时累及邻近结肠，但不呈节段性分布。瘘管形成较少。结核菌素试验阳性，抗结核药物治疗有效，可和crohn病鉴别。在经手术探查的病人，病变肠段与肠系膜淋巴结的组织学检查发现干酪性肉芽肿，可见到结核杆菌，赖此获得确诊。考点延伸： crohn病的常见并发症。【模拟试题】crohn病最常见的并发症是a.急性肠穿孔b.中毒性结肠扩张c.肠梗阻d.直肠结肠癌变e.腹腔内脓肿答案：c【考纲考点】crohn病诊断（一）青壮年患者有慢性反复发作性右下腹痛与腹泻、腹块或压痛、间歇或持续性发热等表现者应疑及此病。（二）x线钡餐检查发现病变主要在回肠末端与邻近结肠，伴有节段性分布者，应考虑本病的诊断。典型征象是肠腔狭窄、肠壁僵硬、粘膜皱襞消失呈线样征，部分可有瘘管、息肉或梗阻征。（三）结肠镜直接观察结肠和末段回肠粘膜慢性炎症、铺路石样外观、裂沟、溃疡、肠腔狭窄等，有重要诊断价值。加之活组织检查发现有非干酪性肉芽肿，且能排除有关疾病者，可以确诊。【历年考题】依据who标准，可确诊为crohn病a.区域性肠道病变，黏膜呈铺路石样改变b.非连续性肠道病变伴纵行溃疡c.全层性炎症性肠道疾病伴肿块及狭窄d.节段性肠道病变，纵行溃疡e.非连续性肠道病变，全层性炎及非干酪性肉芽肿答案：e 题干解析： 考查crohn病的诊断。答案解析：世界卫生组织制定的诊断标准包括：非连续性或区域性肠道病变；肠粘膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡；全层性炎性肠道病变，伴有肿块或狭窄；结节病样非干酪性肉芽肿；裂沟或瘘管；肛门病变，有难治性溃疡、肛瘘或肛裂。凡具备上述者为疑诊；再加上之一者可以确诊；如具有，再加上中的二项者，也可确诊。确诊的病人均需排除有关疾病。所以选择e。考点延伸： 病例形式给出的考题考查诊断。【模拟试题】女，26岁，右下腹痛、腹泻2年，无黏液脓血便。查体无明显异常。结肠镜检查发现右半结肠呈节段性炎症改变，呈铺路卵石样外观，并行多处活检。伴有下列哪项可确诊为crohn病a.瘘管形成b.非干酪样肉芽肿c.纵行溃疡d.肛门病变e.肠壁全层性炎症答案：b【考纲考点】crohn病治疗处理原则是给予全身支持、控制症状、维持缓解、防治并发症。（一）一般治疗有活动性病变者宜卧床休息，给高营养低渣食物。病情严重者需暂禁食，及时纠正水与电解质平衡紊乱，采用胃肠外高营养治疗，逐步过渡至口服饮食。腹痛可用阿托品或其他抗胆碱能药物，必要时加用镇静或镇痛剂。腹泻可试用考来烯胺（choleslyramine）。贫血宜补充维生素b12、叶酸或输血。清蛋白过低者可输清蛋白或血浆。为控制肠道继发性感染，可选用广谱抗生素、甲硝唑等。（二）氨基水杨酸制剂该药对本病有一定疗效，特别在结肠crohn病是首选药物。（三）肾上腺糖皮质激素适用于本病的活动期，对控制症状有效，特别在以小肠病变为主及有肠外表现者效果较明显。剂量为泼尼松30mg60mg/d，病情缓解2周后递减药量至停药。严重者可每日静脉滴注氢化可的松2