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疟疾,第四军医大学唐都医院感染病学教研室王临旭,概述,疟疾（malaria）是由疟原虫引起，经雌性按蚊叮咬传播，临床上以周期性发作的寒战、高热、出汗退热，贫血、脾肿大为主要特征,概述,历史公元前2000年黄帝内经有记载1880年，法国人lavoran发现疟原虫1897年，英国人ross发现蚊与传播的关系流行广泛，100多个国家和地区有流行每年新发病例500万临床病例1.03亿带虫者2.64亿军事低疟区部队高疟区非战斗减员,【病原学】,原虫是由单细胞构成的原生动物，原生动物隶属于原生生物界，下属三门肉足鞭毛门（如鞭毛虫、阿米巴）顶端复合体动物门（如疟原虫、刚地弓形虫、卡氏肺孢子虫）纤毛门（如纤毛虫）,【病原学】,疟原虫：原生生物界原生动物亚界顶端复合体动物门孢子纲真虫球目疟原虫科,【病原学】,人体疟原虫分四种间日疟原虫恶性疟原虫三日疟原虫卵形疟原虫疟原虫生活史包括两个阶段人体内无性增殖按蚊体内有性增殖,发育过程红细胞外期（肝内期）无性增殖复发人体内无性增殖发作红细胞内期开始有性增殖传染完成有性增殖蚊体内孢子增殖传播,疟原虫生活史子孢子滋养体、裂殖体（肝内）滋养体、裂殖体（红细胞内）雌雄配子体合子、子孢子（蚊体）,1:normalredcell2-6:youngtrophozoites(ringstageparasites)7-18:trophozoites19-27:schizonts28-29:macrogametocytes(female)30:microgametocyte(male).,【流行病学】,传染源：病人(包括复发者)带虫者(无症状,血中有配子体)动物传染源(少见,猴)必要条件：未稍血中有成熟的雌雄配子体传播途径常见雌性按蚊叮咬人少见输含有疟原虫的血罕见通过胎盘感染胎儿,【流行病学】,易感人群：普遍易感感染后可获一定免疫力不能完全起到保护作用，可再感染带虫免疫流行特征：季节多以夏秋季较多热带亚热带温带中国除青藏高原外，遍及全国低疟区长江以北；中疟区长江与台北、桂林及昆明连线之间；高疟区台北、桂林、昆明连线以南,【发病机制】,发作1）与红外期无关，时相不符2）与红内期有关发作症状与红内期时相一致裂殖体成熟裂殖子胀破红细胞疟色素发作代谢物增殖周期不同发作周期也不同间日疟隔日增殖隔日发作三日疟三日增殖三日发作恶性疟增殖不整齐发作不规律3）与疟原虫数量有关间日疟：10-500发作阈值恶性疟：500-1300三日疟：140,免疫作用细胞免疫共同参与发病过程带虫免疫体液免疫恶性疟疾带虫红细胞与血管内皮细胞特异性粘附微血管床阻塞组织缺氧组织器官损伤细胞因子释放活性氧释放,【病理】,脾肿大含原虫的rbc脾内吞噬破坏的rbc碎片反复发作细胞吞噬疟色素、纤维化脾脾大代谢产物肝肿大疟原虫kupffer细胞吞噬疟色素增生肝大代谢产物,贫血疟原虫寄生、破坏红细胞；免疫损伤：ag沾染正常rbc损伤不同疟原虫引起不同程度贫血脑部变化脑组织充血、水肿、出血点大体软脑膜充血、水肿重者沟回变浅毛细血管充血，大量含疟原虫的rbc环形出血灶镜下durch肉芽肿局灶性脱鞘退行性变,【临床表现】,潜伏期从感染疟原虫到典型发作的时间=红外期+红内期的第一个繁殖周期间日疟14天恶性疟12天三日疟30天,典型发作1.前驱期持续2-3天，长者1周2.发作期1）.发冷期:畏寒：从四肢末梢背部全身发冷，全身起鸡皮疙瘩。发绀：口唇、甲床发绀，面色苍白。寒战：全身发抖，牙床打颤，肌肉、关节酸痛，盖数床被子不能制止。持续：10分钟到1小时,2).发热期冷退热升：冷感、紫绀消失，面红耳赤，心悸脉洪，体温可达40以上。痛苦不堪：辗转不安，呻吟不止，谵妄撮空，头痛，呕吐，抽搐等。持续时间：约26h3).出汗期大汗：颜面、手心微汗大汗淋漓衣被湿透。退热：大汗后体温渐至正常。疲乏：退热后，极度困倦，安然入睡。时间：23小时,3.间歇期上次发作终止到下次发作结束间的一段时间睡醒后一切恢复如常人，可以照常上班饮食如前，精神恢复多次发作后，可有体弱，贫血,间日疟,多数起病急骤，尤其是复发患者。初发时可有低热、乏力、头痛、食欲减退等前驱症状。初起发热大多不规则，数天后转为周期性和间歇性发作。典型发作可分为三期,发冷期：骤然发冷、剧烈寒战、口唇青紫、皮肤苍白或微带青紫色，脉细速，血压升高初觉寒冷，体温通常38；到发冷期末，可以升达3940初发患者，此期持续约1015分钟，反复发作后，则此期可渐增长达3045分钟,发热期：寒战停止高热升达39.541颜面潮红，脉搏洪速，头痛如裂，全身肌肉、关节疼痛，口干烦渴，甚至谵妄严重者，可发生抽搐及昏迷一般持续26小时,出汗期：盛汗退热，衣褥尽湿病人感觉舒适，但十分困倦此期约23小时,规律性：整个典型发作全程约610小时，间歇期无症状典型者常48小时发作一次尤其是在复发时明显影响因素：二组或二组以上不同发育周期的虫株或高疟区病人可能有不同种类的疟原虫的混合感染，可每日发作，或呈不规则的发作疟疾后期免疫力增加，或治疗不充分等，均能影响发作的规律性,三日疟,多无前驱症状发作周期多数是72小时(即3天一次)持续不变。发作时，发冷期、发热期和出汗期症状划分明显出汗期退热较速，故易引起虚脱脾肿及贫血轻，而蛋白尿则较常见病程长且复发率高，病程一般不超过三年。某些地区，儿童反复感染三日疟，可能发生肾病综合征，称为疟疾肾病。,卵形疟,前驱症状不明显常无恶寒、战栗，热度低，易自愈无明显贫血及脾大一般发作不到6次，就不再复发,恶性疟,前驱症状常见发作时可有畏寒，头痛、恶心、呕吐常见热型常不规则，一次发热可长达2036小时或更长贫血及脾大出现早而明显初发510天后，无免疫力患者易演变为凶险型疟疾,脑型疟疾凶险型疟疾超高热型胃肠型肺型,脑型,最多见症状类似脑炎及脑膜炎，表现为头痛、发热，不同程度的意识障碍，如未及时救治，则病情继续发展，导致脑水肿，呼吸、循环、肾功能衰竭，迅速死亡，病死率高达50%。其发生于受染的红细胞堵塞微血管、低血糖、细胞因子有关。,超高热型,体温迅速上升至42或更高，持续不退患者呼吸急促、烦躁不安、谵妄、昏迷，常伴发惊厥或抽搐，大小便失禁，皮肤约热干燥或呈青紫色可数小时内死亡,胃肠型,高热弛张、恶心呕吐、腹泻频繁，水样便或血便可伴里急后重、剧烈腹痛及结肠部压痛，无腹泻，常易误认为急腹症后期休克、急性肾衰：脉搏细弱、血压下降、皮肤厥冷、冷汗、体温下降，少尿或无尿,肺水肿型,患者骤发呼吸困难，明显发绀，口鼻涌出泡沫状血性分泌物。虽无过多输液，亦可发生,慢性疟疾,以间日疟及三日疟为多常呈不规则低热，三期表现不明显，消瘦、乏力贫血加重脾脏肿大更明显且变坚硬,其它,孕妇疟疾先天性疟疾婴幼儿疟疾输血疟疾,【并发症】,黑尿热（溶血尿毒综合征）疟疾性肾病dic、心血管系统异常、黄疸及肝功能不全以及各种感染,黑尿热,主要由于疟原虫感染、患者先天缺乏g-6-pd或其他红细胞酶有关诱因：奎宁和伯氨喹等抗疟药治疗急性血管内溶血，引起血尿及血红蛋白尿，严重者导致肾缺血及肾小管坏死起病急骤寒战高热、腰痛、呕吐、腹痛、尿量骤减，呈暗红色或黑色（酱油色）尿中出现白蛋白、管型、上皮细胞及血红蛋白。,疟疾性肾病,急性肾功能衰竭：恶性疟反复发作，可出现进行性少尿和尿闭抗疟治疗和血透析治疗有效肾病综合征：三日疟长期反复发作后，表现为进行性蛋白尿、贫血与水肿为疟疾抗原抗体复合物沉积于肾小球毛细血管基底膜与血管间质所致抗疟药治疗在肾病早期可获明显效果，晚期效果差,再燃和复发,复发发作数次后产生抵抗力或治疗后停止发作，血中原虫能彻底消失，但肝细胞中休眠的子孢子再次增殖入血引起发作，称为复发再燃治疗后临床症状得到控制，但血中仍有疟原虫存在,抵抗力下降时,疟原虫增殖，再次发作,实验室检查,血象：rbc、hb多次发作后可下降。wbc分类,单核增多,可见疟色素。病原检查：血液涂片：薄片，厚片。骨髓涂片：阳性率比血片高查到疟原虫即刻确诊血清学检查：抗疟抗体间接免疫荧光、间接血凝、elisa,1环状体2滋养体3裂殖体4雄配子体5雌配子体6中性分裂核粒细胞7淋巴细胞,间日疟血象,1环状体2滋养体3裂殖体4雄配子体5雌配子体6中性分裂核粒细胞7淋巴细胞,三日疟血象（集中视野）,1环状体2滋养体3裂殖体前期4雄配子体5雌配子体6早幼粒细胞7晚幼红细胞,恶性疟骨髓象（集中视野）,【诊断】,临床诊断：凡曾在有蚊季节去过疟疾流行区，或有疟疾病史、或有输血史的人发生原因未明的发热，或伴有进行性贫血及脾肿大，都应想到疟疾的可能性如有上述病史及现有典型发作过程，则可作出初步诊断,实验诊断：1、原虫检查：确诊的根据，血涂片或划皮法采组织液涂片2、免疫学诊断：检测疟原虫抗原检测抗疟原虫的特异性抗体3、基因检测：dna探针技术及pcr技术直接测原虫dna4、治疗诊断法：,【鉴别诊断】,与发热疾病鉴别：败血症、伤寒、钩端螺旋体、胆道感染、尿路感染等。脑型疟：应与乙脑、中毒性菌痢鉴别。黑尿热：应与阵发性血红蛋白尿症、蚕豆病鉴别最重要的鉴别诊断方法：病原学的确定,【治疗】,治疗原则：应用抗疟药愈早愈好适当选用抗疟药，要求安全、有效、简便易行a.在已发现耐氯喹虫株的地区，对重症及恶性疟患者，尽量避免采用氯喹b.对有溶血病史或红细胞缺乏g-6-pd的病人忌用伯氨喹啉类药物力争根治，以免复发及转成慢性重视对症治疗与护理，尤其是凶险发作患者，更应注意,一般治疗与对症治疗,卧床休息，发冷期间注意保暖，高热时可予物理降温，酌予解热剂，多饮水，流质饮食；吐泻明显者可输液严重贫血者，可输血、铁剂及高蛋白饮食出现脑水肿或昏迷，及时积极脱水监测血糖，及时发现和纠正低血糖,病因治疗,对氯喹敏感的疟疾治疗1、氯喹：2、伯氨喹,耐氯喹疟疾发作的治疗1、甲氟喹2、磷酸咯萘啶3、青蒿素以青蒿素为基本药物的联合治疗方法推荐首选,凶险型疟疾的抢救原则：（1）迅速杀灭病原体青蒿素注射液磷酸咕萘啶注射液氯喹注射液奎宁注射液（2）改善微循环，防止血管内皮细胞崩裂（3）维持水电解质平衡（4）对症治疗微循环障碍，高热惊厥，脑水肿，心衰，呼衰，肾衰，黑尿热,【预防】,化学预防1、根治疟疾现症病人及带疟原虫者，健全疫情报告。间日疟：氯喹伯氨喹12年内疟疾史者：高峰前二月集体抗复发治疗，乙胺嘧啶8片连服2天，加伯氨喹2片连服8天,2、预防性