浅谈麻醉呼吸管理PPT课件.pptVIP

浅谈麻醉中的呼吸管理,2019/12/16,1,目录,术前呼吸功能评估麻醉和肺不张（Atelectasis）麻醉中肺保护性通气策略麻醉期间PEEP的应用单肺通气策略,2019/12/16,2,呼吸功能评估,手术后肺炎的发生率940%死亡率3045%可以预防,2019/12/16,3,术后肺部并发症相关因素,患者因素年龄60岁吸烟肺部疾病（COPD、哮喘）ASA分级全身功能状态差营养不良心衰,麻醉、手术因素麻醉方式、药物麻醉机应用手术部位、时间术后管理急诊,实验室检查白蛋白7.5mmol/L,2019/12/16,4,戒烟,戒烟12-24小时碳氧血红蛋白水平下降氧离曲线右移戒烟8-12周小气道功能明显改善痰量减少,2019/12/16,5,COPD,肺功能检查血气分析屏气试验吹气试验COPD急性加重期：手术延迟,2019/12/16,6,哮喘,术前积极控制预先呼吸道喷洒沙丁胺醇肺功能检查肺功能训练,2019/12/16,7,检查,实验室检查与辅助检查1.血常规检查：Hb160g/L，HCT60%，往往提示慢性缺氧2.血尿素氮：BUN7.5mmol/L预示术后肺部并发症的风险因素3.血清白蛋白：血清白蛋白45mmHg，术后肺部并发症明显增加,2019/12/16,8,术前呼吸功能评估麻醉和肺不张（Atelectasis）麻醉中肺保护性通气策略麻醉期间PEEP的应用单肺通气策略,2019/12/16,9,全身麻醉后的肺不张,发病率几乎高达全身麻醉病人的90%与麻醉方式（吸入或静脉）无关不张的肺组织最多可达20%原因气道关闭后肺泡内气体被吸收肺组织受压迫肺泡表面活性物质丢失或功能丧失,GunnarssonL,etal.BritishJournalofAnaesthesia1991;66:423-432.,2019/12/16,10,全身麻醉后的肺不张,2019/12/16,11,1.气道关闭和肺泡内气体被吸收,2019/12/16,12,2.压迫性肺不张（病态肥胖）,2019/12/16,13,3.肺泡表面活性物质缺失或功能低下,麻醉药物影响肺泡表面活性物质缺乏间断深呼吸的IPPV导致肺泡表面活性物质的浓度降低,2019/12/16,14,哪些因素促进肺不张的发生率增加,吸入气体麻醉前给氧去氮（纯氧或FiO260%）术中持续吸入高浓度氧术中长时间吸入高浓度（60%）N2O干燥、温度较低的麻醉气体呼吸模式持续并且毫无变化的IPPV术中、术后的呼吸管理方式,2019/12/16,15,麻醉期间使用不同浓度氧与肺不张,2019/12/16,16,建议,常规给氧去氮（FiO280-100%），增加插管安全性插管后施行“肺复张手法”、降低吸入氧浓度至30-40%避免长时间使用N2O术中间断给予“深呼吸”谨慎使用PEEP“肺复张手法”后避免吸入高浓度（80%）氧拔管前给予“肺复张手法”处理尽可能减少拔管前给予纯氧和气道内吸引,2019/12/16,17,术前呼吸功能评估麻醉和肺不张（Atelectasis）麻醉中肺保护性通气策略麻醉期间PEEP的应用单肺通气策略,2019/12/16,18,肺保护性通气策略背景,每年全球约有2.5亿患者接受全麻来源于重症监护通气策略区别于ICU的保护性通气策略,2019/12/16,19,围术期肺损伤机制,不良预后,2019/12/16,20,呼吸机相关肺性损伤(VILI),气压伤跨肺压关键因素发生机制剪切力容量伤生物性损伤机械通气不仅导致肺组织结构性损伤且引起肺组织生物性损伤，肺泡过度扩张、终末肺单位反复开放和关闭产生的剪切力加重肺的损伤，诱发严重的炎症反应病理改变与ALI/ARDS相似,2019/12/16,21,肺保护性通气策略的实施,针对VILI的发生机制，相应的策略应达到下述要求：维持一定的呼气末肺容积水平（实质是PEEP的调节）；避免吸气末肺容积过高（对潮气量进行限制）PEEP与潮气量共同决定VILI的发生及其严重程度，在临床上调节潮气量及PEEP是减少VILI的关键,2019/12/16,22,肺保护性通气策略,指在进行机械通气支持的同时，保护肺组织免受呼吸机相关性肺损伤,2019/12/16,23,肺保护性通气策略,小潮气量(Tidalvolume,VT)合适的呼气末正压（PEEP）肺复张手法（recruitmentmaneuvers,RM）容许性高碳酸血症（permissivehypercapnia,PH）,2019/12/16,24,小潮气量,肺保护性通气将潮气量设为6-8ml/kg,或尽量使平台压不超过30-35cmH2O吸气末Pplat反映肺泡跨壁压，当Pplat100min）或气道峰压35-40cmH2O，平台压力25cmH2O,2019/12/16,58,哪些病人单肺通气容易发生低氧血症？,血流分布通气/血流扫描显示手术侧肺通气或血流大于通气侧肺侧卧位后双肺通气即出现SpO2降低手术部位右侧左侧术前正常肺功能或限制性肺病平卧位单肺通气,2019/12/16,59,单肺通气后CO2升高,机械通气参数改变TV610ml/kgRR68/minI:E1:34允许性高碳酸血症PaCO25070mmHg避免二氧化碳分压过高导致的不良反应,2019/12/16,60,PaCO25070mmHg致命吗？,不！没有问题HypercapniatargetingCO25070mmHgwasassociatedwithincreasedcardiacoutput,centralvenousO2,andarterialO2tensioninpatientsundergoingvideo-assistedthoracoscopicpatentductusarteriosusclosureusingone-lu