幻灯片1 浙江大学.ppt

医学史通识（6)medicine：itspast,presentandfuture,浙江大学医学院余海,疾病治疗学的历史,放血术的兴盛和衰落抗感染药物的发明和治疗学的革命外科学的产生和发展,放血术的兴盛和衰落,放血术(bloodletting,phlebotomy)起源于希波克拉底时代以前放血术的理论基础是四体液学说(fourhumorstheory),由于体液失调（dyscrasia)而引起疾病。血液过多是引起热性病的原因，故放血疗法起初用于发热性疾病治疗，后成立包治百病的万灵妙法,egyptian,放血术的兴盛和衰落,除静脉切开放血外，还用搔刮、火罐吸血或水蛭叮吸,“leech”,thenicknamefordoctor,放血术的兴盛和衰落,在十八世纪的医学教科书中还详细地描述了放血的适应症、部位、方法和工具（galen:左臂v脾，右臂v肝）(lancetvsscalpel),放血术的兴盛和衰落,欧洲中世纪时放血术盛行放血由理发匠外科医生（barber-surgeon)担任,放血术的兴盛和衰落,1774路易15患天花曾用放血治疗无效1797benjaminruth医生与英国记者williamcobbett之争华盛顿的悲剧：1799月12日13日患急性会厌炎，医生的处方是糖蜜、醋和黄油混合漱口并放血，在24小时内放血82盎司（约2500毫升）后于14日死亡。,georgewashington1731-1799,放血术的兴盛和衰落,18世纪末19世纪初人们开始对放血疗法产生质疑,19世纪初苏格兰军医alexanderhamilton通过临床观测证明放血疗法无效(35vs2,3/200+)，但结果未发表。1840年法国医生皮尔.路易斯用临床对照方法证明放血对治疗肺炎无效放血疗法这项沿用了二千年的无效治疗（经验治疗）终于在现代医学中几近销声匿迹,pierrelouis,药物治疗学的发展,天然药物：来源于植物（人参、大黄），动物（牛黄、鹿茸），矿物（石膏、朱砂）天然提取物：鸦片吗啡，金鸡纳树皮奎宁，番木鳖士的宁化学合成药物,梅毒（syphilis）的药物治疗,梅毒螺旋体treponemapallidum,梅毒是苍白螺旋体感染的性病，据说是哥伦布从新大陆带来。长期以来水银是治疗梅毒的唯一有效办法但水银疗法带来比梅毒更有害的副作用，故有“anightinthearmsofvenusleadstoalifetimeonmercury”(一夜风流情水銀伴终身）之谓。,化学治疗的开创者,ehrich从微生物的染色的研究中联想到染料对微生物的亲和性有可能成为杀伤病原体的魔弹（magicbullet)从研究治疗锥虫病药物氨基苯胂酸钠的几千种衍生物中发现418和606号可能有效，未被实验证明。1905年和日本细菌学家秦佐八郎合作研究治疗梅毒的药物，发现第606号化合物对感染梅毒的兔有治疗效果，从而发明发明治疗梅毒的606（新砷凡钠明neosalvaran），成了化学药物治疗的开创人由于在免疫学上的成就ehrlich获1908年诺贝尔医学生理学奖,埃利希18541915paulehrlich,抗菌素的发现治疗学的革命,在20世纪初除抗毒血清和体外使用的消毒防腐药外无口服抗细菌药物1935年德国化学家多马克用一种红色染料百浪多息成功治疗小鼠的链球菌感染(体外无效）多马克治疗的第一个病人是患链球菌败血症的女儿爱丽莎,抗菌素的发现治疗学的革命,百浪多息抗菌原理在体内水解成对氨基苯磺酰胺，与细菌代谢所必需的对氨基苯甲酸(paba)结构相似，发挥竞争性杀菌作用,抗菌素的发现治疗学的革命,继百浪多息之后一系列的磺胺类（sulfonamides)的合许多原先令医生束手无策的细菌性感染有了特效药，拯救了大量病人的生命1939年多马克获诺贝尔生理或医学奖,gerharddomagk1895-1964,抗菌素的发现治疗学的革命,弗莱明于1928年在作链球菌培养时偶然发现青霉素(penicillin)的强大抑菌作用,alexanderflaming1881-1955,抗菌素的发现治疗学的革命,1939年生化学家钱恩（ernstchain1906-1979）和病理学家弗罗里（howardflorey1898-1968）共同开始对青霉素的制备提取和药理进行研究1941年2月12日青霉素第一次试用于临床1942年在英美两国政府的支持下青霉素开始大量生产（pfizer，merck，squibb）青霉素作为军用物资在第二次世界大战中发挥了重大作用（原子弹、雷达、青霉素三大发明）,抗菌素的发现治疗学的革命,抗菌素的发现治疗学的革命,1943年俄裔美国微生物学家瓦克斯曼在鉴定了1万多种土壤微生物后发现对能杀伤结核菌的灰链霉菌产物链霉素（streptomycin)链霉素的发现使结核病这一“白色瘟疫”不再是不治之症了,selmanwaksman1888-1973,streptomycesstreptomycin,抗菌素的发现治疗学的革命,青霉素和链霉素发现以后，在土壤中又相继分离出氯霉素、土霉素、四环素、红霉素等；到1960年代发现的抗菌素已有600多种。由于抗菌素的发现和应用，严重的细菌感染再不是不治之症。人类的平均期望寿命大约增加了10岁，产生了疾病治疗学上的革命。,外科学的产生和发展,早期人类的外科手术颅骨环钻术trephination,颅骨环钻术的发展,1497trephination18thcenturyfrenchtrephination,400bchippocratestreatedheadinjurieswithtrephination1stcenturycelsusandgalenperformingtrephination,modernneurosurgery:removebrainhematoma,早期的外科在治疗伤特别是战伤中发展起来醫矢殳,罗马军医,iliadodessey,在希波克拉底文集中有大量关于骨损伤治疗的记载,三国时代的华佗据称是有名的外科医生。后汉书华佗传记载:“若疾发结于内，针药所不能及者，乃令先以酒服麻沸散，既醉无所觉，因刳剖腹背，抽割积聚;若在肠胃，则断截湔洗，除去积秽，既而缝合，傅以神膏，四五日创愈，一月之间皆平复。”,古代印度的外科手术,sushruta600bc(妙闻）,印度鼻成形术,意大利gasparotagliacozzi（15461599）,鼻成形术nasoplasty,英国carpue:1814,外科学的产生和发展,中世纪教皇innocence禁止外科手术以来，欧洲的外科医生一直由理发匠兼任(barber-surgeon)，1735年法国设立皇家外科学会，外科医生才与理发匠脱钩，1778年开始外科的正规培训，外科医生的地位才与内科医生相当,初期的外科治疗,外科治疗是一个惨烈的痛苦体验无麻醉，无消毒，沸油或烧烙止血,初期的外科治疗,截肢amputation,初期的外科治疗,乳腺切除术mastectomyjohnnesscultetustheelder:armetariumchirurgicum(1744),wilhelmhildanus15601634,break,近代外科学的三大突破,疼痛，感染，失血是外科学的发展的三大障碍，近代外科学的发展得益于：麻醉术的发明anesthesia防腐消毒术antisepsisanddisinfection输血术的发明transfusion,麻醉术的发明,麻醉术发明之前，择期性外科手术数量极少（mgh,1/month)常用的手术止痛药物：大麻，鸦片，蔓陀萝颠茄，酒精等；或用催眠术；止痛效果极差,麻醉术的发明,1772年英国化学家josephpriestley分离氧化亚氮n2o,由于n2o能松弛肌肉引起格格大笑,故称笑气laughinggas1800年humphrydavy描述了n2o的止痛作用,麻醉术的发明,19世纪初吸入笑气在社交活动中制造欢乐气氛成为上流社会的时尚,麻醉术的发明,1842年3月30日乡村医生crawfordlong（18151878）用乙醚麻醉为一名儿童做了颈部肿瘤切除取得完全成功，但结果没有发表。若干年后johnshopkins大学承认他为发明乙醚麻醉的第一人1993年布什总统签署法令将3月30日定为美国国家医生日（nationaldoctorsday）,麻醉术的发明,1844年12月美国牙科医生horacewells(1815-1848)吸入笑气后成功地无疼拔除了自己的臼齿1845年2月在麻省总医院mgh公开演示时未能获得成功，从此丢尽脸面精神异常，1848年在吸入氯仿麻醉下切股动脉自杀1864年美国牙医学会和医学会最终将麻醉的发明归功于他,麻醉术的发明,1846年10月16日wells的助手williammorton(1819-1868)在mgh公开演示中对一名病人施行乙醚吸入麻醉,外科医生warren在病人无知觉的情况下切除了下颌肿瘤inventorandrevealerofinhalationanesthesia:beforewhom,inalltime,surgerywasagony;bywhom,paininsurgerywasavertedandannulled;sincewhom,sciencehascontrolofpain.,第一次麻醉下的外科手术morton1846.10.16,麻醉术的发明,产科医生jamessimpson（1811-1870)用氯仿chloroform代替乙醚作吸入麻醉，英国维多利亚女王在分娩时也用了氯仿麻醉,麻醉术的发明,麻醉的发明是外科学的一大革命围绕着谁第一个使用麻醉技术争论不休1868年在波士顿公园建立了一个“乙醚纪念碑”，纪念1846年第一次成功的麻醉手术，纪念碑上镌刻的是：“toetheroreither”,外科防腐消毒法的发明,塞梅尔维斯，匈牙利产科医师观察分析维也纳综合医院产科感染(产褥热，puerperalfever，childbedfever）高的原因后，于1846年创导检查病人前必须用漂白粉液(chlorinatedlimesolution)洗手使产科死亡率从18下降到1,ignacsemmelweis1818-1865,外科防腐消毒法,semmelweis生前受到保守势力的攻击和迫害，47岁时死于精神病院，身后被誉为“母亲的救星”（saviorofmothers）iqvseq,外科防腐消毒法的发明,19世纪中叶外科手术感染所致败血症脓血症十分普遍，死亡率接近50（“躺在英国外科手术台上病人死亡的几率要高于滑铁卢战场上的英军军士”）李斯特受巴斯德研究的启发，首创在外科手术中用石炭酸carbolicacid防腐，1865年治疗一名11岁儿童复合骨折首获成功截肢，消毒法实施前：16/35(45.7%)死亡，实施后6/40(15.0%),josephlister1827-1912,外科防腐消毒法,李斯特的防腐法最初在英国本土和美国受到冷遇和责难；1870年德国采用了他的方法，在普法战争中拯救了大批伤员的生命1877年李斯特就任伦敦kingscollege外科主任，同年10月的一次手术演示使他声望大振，外科防腐法得到推广18951900年李斯特担任英国皇家学会主席,外科防腐消毒法的发明,1877年德国医生vonbergmann用高温蒸汽对外科器械和敷料进行消毒，提出无菌外科概念1885年德国医生neuber首倡手术隔离衣1889年美国医生halsted发明手术橡胶手套，同年奥国医生mikulicz-radecki倡议手术时用口罩遮住口鼻1890年前后halsted在动物实验基础上，提出手术操作的原则，为现代外科学的发展奠定了基础,surgery1870s(drgross)surgery1889(drbillroth),surgery1902,二十世纪初外科手术室,现代外科手术室,输血术的发明,1665年英国医生richardlower首先在狗之间输血,次年将羊血输给一个精神病人；后在法国多次发生动物血输给人体后发生死亡事故，输血被法国政府明令止。,输血术的发明,1818年英国产科医生blundell为一个产后出血的病人输了她丈夫的血，其后又做了10次人体输血，有5例成功,输血术的发明,1875年landois发现输血反应的原因是红细胞的凝集1900年landsteiner发现了红细胞凝集反应的本质是抗体抗原反应，提出abo分型，193941年发现rh分型（rhesusmonkey）,karllandsteiner1868-1943,.,abo血型系统,rh血型rh-白人15%，中国人0.3%,新生儿黄疸治疗：宫内输血血液置换光疗,输血术的发明,由于血型的发现和输血时血型配合原则的确立，使输血成为实际可行的重要治疗措施，从而解决外科手术出血过多的问题，促进了外科学的发展。为此landsteiner获得1930年诺贝尔生理或医学奖,现代外科学,器官移植器官重建微创外科手术机器人远程手术,器官移植organtransplantation,当人体器官功能发生不可逆损害是器官移植是拯救生命的唯一选择自古以来就有器官更换的想法器官移植中血管吻合、移植物保存和器官排斥三大难题迄今全球接受过各种移植的人数已累计超过100万例次全球已施行肾移植50多万例次，最长存活已达40年；其次为心脏移植和肝脏移植,themiracleofstscosmas&damianbrotherswholivedin3thc(15thc.painting),器官移植简史,1931年，felatove用冷冻保存尸体角膜，首次成功移植角膜1954年josephmurry首次成功完成世界第一例纯合双生子间的肾移植手术，开辟了器官移植的新纪元1963年starzl施行肝移植，hardy施行了临床肺移植1967年南非外科医生barnard进行了首例心脏移植1974年thomas完成首例骨髓移植环孢素(cyclosporin)在临床上的应用,活供体肝脏移植livedonorlivertransplantation,肾移植,肝移植,面部移植facetransplantation,2005年11月27日法国北部amiens医院成功为一名38岁被狗咬伤脸部而毁容的妇女作了部分面部移植手术，面部组织来自一位脑死亡的供者。,一个月后三个月后,西安西京医院2006年4月14日为一位云南傈僳族青年李国兴完成国内首例“换脸”的手术（颜面部复合组织异体移植术）。,术前,术后,李国兴于2007年12月出院回家，不幸于2008年6月底去世死亡原因不详，去世前三星期接受西京医院郭树忠医师的检查,法国人pascalcoler从6岁起患vonrecklinghausensdisease（多发性神经纤维瘤），严重毁容,2008年3月完成全脸移植，开始新生活,connieculp于2004年因枪击脸部导致毁容，自2008年12月10日起在克利夫兰医院接受了共计长达22小时的面部移植手术。术后康妮的脸上仅保留她自己的上眼睑、前额、下嘴唇和下颚。2009年5月5日公布的术前术后的照片。,the5thfacetransplantationintheworld,jamesmaki,59,underwentfacetransplantationapril2009atthebrighamandwomenshospitalinboston，afterlosinghisnose,upperlip,cheeksandtheroofofhismouthinanaccidentatatrainstationin2005,thefirstfullfacetransplant,美国德州工人dallaswiens2008年被高压电烧伤脸部失去眼睛、鼻子、嘴唇、大块脸部肌肉及面部神经等器官组织。2011年3月在波士顿brighamandwomenshospital作了全脸移植，5月9日出现在媒体见面会上,腹腔镜的发展,腹腔镜外科的起源1901年德国kelling用膀胱镜插入动物腹腔进行观察称之为koelioskopie诊断腹腔镜时代(1901-1933年)1910年瑞典医生jacobaeus第一次在人身上使用腹腔镜，1924年瑞士zollikofer利用二氧化碳来造气腹，1929年kalk用腹腔镜诊断肝脏和胆囊疾病，1951年发表了有两千多例腹腔镜检查经验的专题论文，使内科诊断腹腔镜标准化。手术腹腔镜时代(1933-1987年)1933年fervers第一位在腹腔镜下使用活检装置和烧灼法松解腹内粘连，1985年德国人muhe第一个在人身上实施了胆囊切除术，英国外科医生wickham于1983年首先提出微创外科(minimallyinvasivesurge