甲真菌病的治疗PPT课件.ppt

,甲真菌病的治疗,1,皮肤真菌病,2,皮肤真菌病定义,由真菌引起的疾病叫真菌病（）。由真菌引起的皮肤疾病叫皮肤真菌病。,3,真菌（）),是真核类微生物具有真正的细胞核和细胞器没有叶绿素，是以吸收为营养方式的有机体可为有性或无性繁殖菌体是具有分支的丝状体，并能产生孢子细胞壁含有甲壳质和或纤维素。,4,真菌在自然界中分布广泛约万种大多真菌是不致病的，少数约余种对人体有害不少真菌对人体和工业有益,5,真菌的生活习性,喜欢温暖、潮湿，因此是热季节易发感染。南方高于北方发病。真菌的生活能力强，寄生于人体和动物体内可保持活力多年，带菌的病发和痂皮离开人体后尚可存活数月至数年。,6,真菌不耐热，在左右大部分真菌短时间内可以死亡因此煮沸消毒是经济有效简便在大部分真菌可存活，使用此法可保存菌种,7,真菌生长最适温度为，相对湿度为最好。最适值紫外线和射线均不能杀灭真菌，但可使其诱发变性,8,多种化学物质如：碘酊、来苏、福尔马林等均能迅速杀死真菌。因真菌常寄生在角质层内，许多药物不易渗入角质层，又因真菌细胞壁含纤维素使药物难透入，治疗比较困难。,9,真菌感染日益增多,广谱抗生素、糖皮质激素激素、免疫抑制剂、放疗、烧伤抢救、器官移植、各种导管的开展。,10,根据真菌侵犯人体的部位分为,浅部真菌感染（)仅侵犯表皮的角质层、毛发和甲板。致病菌主要包括毛癣菌属、小孢子菌属、表皮癣菌属，称皮肤癣菌。,11,深部真菌感染()侵犯皮肤、内脏、脑、骨骼系统。深部真菌感染一般按菌种分类如念珠菌病、孢子丝菌病。,12,真菌病的诊断,临床表现真菌镜检真菌培养：确定菌种,13,14,15,甲真菌病,甲真菌病（）：由任何真菌（由皮肤癣菌以外的真菌如念珠菌、曲霉菌等）侵犯甲板、甲下组织引起。甲癣（）：由皮肤癣菌侵犯甲板引起的真菌病。当前，有人使用甲真菌病作为甲癣的广义名称。,16,临床表现,根据真菌侵入部位的不同分为：白色浅表型甲癣远端侧位甲下型近端甲下型全甲毁损型,17,我国的发病率约为近年来我科门诊甲真菌病患者约占总门诊量国外等的研究表明，普通人群的患病率约为，岁以上人群的患病率约为，岁以上人群的患病率约为，糖尿病人群的患病率约为,18,甲真菌病的致病菌包括皮肤癣菌、酵母菌和霉菌，其中最常见的为皮肤癣菌,19,20,21,22,诊断与鉴别诊断,诊断：临床表现、直接境检、真菌培养鉴别诊断：湿疹、银屑病、扁平苔癣,23,甲真菌病治疗,外用口服手术拔甲联合治疗激光,24,外用药物治疗,外用抗真菌药物始于世纪中叶，是治疗甲真菌病最早的方法，比口服药物出现早优点：局部用药、避免了口服药的副作用、安全、有效，适用于轻、中度的甲真菌病以及其他特殊人群。缺点：对甲板的渗透性差，药物难以达到靶点，疗程长，疗效不理想,25,外用药治疗,冰醋酸溶液碘酊甲净片甲癣擦剂剥甲硬膏环吡酮胺乳膏阿莫罗芬甲涂剂,26,环吡酮属于羟基吡啶类抗真菌药。其作用机制是通过耦合三价阳离子，抑制各种金属依赖酶的活性,致真菌死亡。其抗菌谱广，且它对唑类药物耐药的酵母菌及部分的细菌亦有杀灭作用。环吡酮的临床制剂主要为环吡酮甲涂剂（年批准）及环吡酮胺乳膏,27,阿莫罗芬阿莫罗芬为吗啉类抗真菌药，其作用机制是抑制真菌细胞膜合成中的还原酶和异构酶,使麦角固醇堆积于真菌细胞膜中引起真菌死亡阿莫罗芬的治愈率约为制剂：阿莫罗芬搽剂主要不良反应为：局部发红、痒感及疼痛,28,等选取了名临床痊愈及真菌学痊愈的甲真菌病患者，随机分为两组，实验组每两周外用一次阿莫罗芬，对照组未加干预，随访年。第年对照组的复发率为，实验组仅为。第年时，对照组患者从未复发，实验组有患者从未复发。实验组与对照组相比，复发的时间推迟了天。,29,噻康唑噻康唑为咪唑类广谱抗真菌药。作用机制是通过抑制真菌细胞的类固醇、麦角固醇及、的生物合成，进而改变细胞膜通透性而起到抗真菌的作用。临床上噻康唑制剂为噻康唑溶液。噻康唑对皮肤癣菌和酵母菌有效,30,联合治疗,外用药物疗效受限于甲的渗透性。联合疗法应运而生刘进芬等人观察了特比萘芬软膏封包联合冰醋酸搽剂外涂结果：,31,共收集了名患者，随机分为治疗组（例病人）及对照组（例病人）治疗组：特比萘芬软膏临睡前封包，联合冰醋酸搽剂白天外涂，一日两次，疗程个月对照组：单用冰醋酸搽剂外涂，一日两次，疗程个月。个月后发现治疗组治愈率，对照组治愈率，两组差异有显著意义。,32,水合肼为一种无色强碱性液体，具有一定的腐蚀性，可作用于真菌的胞质膜，使膜的通透性改变，后随药物进一步渗入细胞内，同时损害线粒体膜等，使细胞能量供给减少或中断，最后导致细胞内容物溢出，真菌死亡等曾单用水合肼来治疗甲真菌病，个月后治愈率约为。,33,谢琼等人用水合肼外搽，配合环吡酮胺软膏封包治疗甲真菌病例，并与单用水合肼（例）、单用环吡酮胺软膏（例）治疗相比较结果显示两者联合应用更能有效的控制真菌生长，其有效率、真菌清除率均有提高,34,联合外科病甲清创术,美国的等人进行了一项随机临床试验，选取了个甲真菌病患者，随机分为联合组（个患者，）和对照组（个患者，）联合组为病甲清创术加环吡酮外用，对照组单独使用病甲清创术。平均个月的随访后，联合组的真菌学治愈率为，而对照组的真菌学治愈率为,35,药物治疗,口服抗真菌药从年灰黄霉素批准上市此后陆续出现的酮康唑、伊曲康唑、特比萘芬及氟康唑但是，其治愈率及副作用限制了其更广泛的应用。,36,灰黄霉素,灰黄霉素是第一个被批准用于甲真菌病治疗的口服抗真菌药物，其在年在美国被批准上市。等人的分析表明单独口服灰黄霉素的真菌学治愈率约为灰黄霉素对甲板的渗透性差，在停药后的天内角质层中已经检测不到该药，这意味着疗程必须要足够长，约为个月,37,该药的主要副作用为头疼及胃肠道功能紊乱因为其疗程长，疗效差，目前已经不常用于甲真菌病的治疗，但其仍然是治疗头癣的金标准,38,酮康唑,年美国批准了酮康唑用于甲真菌病的治疗该药是第一个唑类抗真菌药物酮康唑的渗透性优于灰黄霉素，疗程也较短，但因为肝损伤的副作用，现已不是甲真菌病的一线用药,39,伊曲康唑,伊曲康唑（美国年批准）是一种三唑类抗真菌药物其作用机制是高选择性地抑制真菌细胞的细胞色素酶。该药具有很好的亲脂性，能快速的渗透入甲板，能治疗由皮肤癣菌、酵母菌、霉菌引起的真菌疾病。等人的分析表明伊曲康唑的真菌学治愈率约为,40,目前最常用的治疗方案为冲击疗法，即伊曲康唑，每日两次，连服一周，间歇三周为一个疗程，一般个疗程可达到满意的疗效。该疗法可以减轻伊曲康唑的副作用，并且十分经济。,41,伊曲康唑的副作用主要为胃肠道不适、头痛、以及肝肾功能损害。虽然该药对肝功能的损伤相对较小，仍有文献报道口服伊曲康唑导致的肝衰竭曾报道一例岁的女性因口服伊曲康唑引起的肝衰竭，病人在使用糖皮质激素后好转。故在服用伊曲康唑时定期监测肝功能是十分必要的。,42,特比萘芬,同伊曲康唑一样，特比萘芬（美国年批准）临床疗效好它是一种丙烯酮类广谱抗真菌药物，作用机制为高选择性抑制真菌角鲨烯环氧化酶，使真菌细胞膜形成受阻从而发挥作用治疗方案为:持续疗法、隔日疗法,43,持续疗法：特比萘芬天，指真菌病周，趾真菌病周。特比萘芬的真菌学治愈率约为对个随机对照试验（共名患者）做了分析：特比萘芬持续疗法与伊曲康唑间断疗法的疗效对比。结果特比萘芬组的真菌学治愈率及临床治愈率均高于伊曲康唑组,44,隔日疗法第一周每日片第二周开始隔日片手指甲连续周足指甲连续周,45,等的分析结果亦表明：伊曲康唑的真菌学复发率高于特比萘芬并有研究表明，对皮肤癣菌所致的甲真菌病，特比萘芬的疗效最好。特比萘芬最常见的副作用为胃肠道不适（恶心、腹泻、轻度腹痛），不良反应发生率约为十分罕见的副作用为肝中毒，故服药前及疗程中要定期监测肝功能。,46,氟康唑,氟康唑为新一代的三唑类抗真菌药，具有高效、低毒、性质稳定、与血浆蛋白结合率低、半衰期长等特点氟康唑的优点在于每周服用一次，病人依从性高目前推荐的用法是：每周一次，疗程个月,47,一项随机、双盲、多中心的临床试验，实验组服用氟康唑周，持续或周；对照组服用伊曲康唑。在第周时，氟康唑的真菌学治愈率约为，伊曲康唑组的真菌学治愈率为。报道的氟康唑的真菌学治愈率为，特比萘芬为、伊曲康唑为,48,氟康唑的副作用主要为：头痛、胃肠道不适及失眠,49,激光治疗,近年来，甲真菌病的治疗有了新思路、新方法，即激光治疗目前研究认为激光作用机制主要包括：）机械损伤真菌细胞壁）蛋白变性：通常多种真菌在特定温度下（如超过）可发生热损伤致某些蛋白变性或失活，这种热效应反复持续刺激，最终达到抑菌或杀菌的效应；,50,）热剥脱及热分解效应。真菌细胞壁某些色素基团黑素颗粒可吸收特定波长的激光，将光能转变成热能，色素基团黑素颗粒崩解或气化，从而破坏真菌细胞壁结构，菌体凋亡，达到治疗目的。,51,长脉冲激光器,美国公司生产了一种长脉冲激光器（商品名为，在欧盟及澳大利亚已经被批准使用）用于治疗甲真菌病。该激光器可以发射波长的激光，光斑大小为：，能量密度为,52,有小样本临床试验证实其安全性及有效性名患者入组接受一个疗程的治疗，治疗过程不需麻醉，治疗期间及治疗后未出现严重的不良反应天后，患者临床症状改善，新甲生长。,53,大样本临床试验也在进行名患者（患甲）随机分入组，一组激光能量密度为，另一组能量密度为，都治疗一个疗程试验为回顾性、开放性研究治疗个月后，患甲受累面积平均减少了，组患甲受累面积平均减少了，差异有统计学意义（）,54,我科临床经验,我科采用长脉冲治疗仪对例（个病甲）趾甲甲真菌病患者进行治疗，并进行随访至个月,55,研究方法,病例入选标准：年龄岁，具有典型的甲真菌病的临床表现,真菌直接镜检阳性,患者自愿且能按时随访者。个月内未曾外用和个月内未曾系统应用抗真菌药物。,56,排除及淘汰标准,自动终止治疗、中途改变治疗方案及未按时随访者治疗期间服用其他抗真菌药物或用过可能影响疗效的其他药物者持续性或半持续性的甲变色者近个月使用光敏剂妊娠存在甲下血肿或甲下痣样组织形成合并其它疾病所致甲改变者发生不良反应而终止治疗者不计入疗效但计入不良反应发生率,57,例患者（共计个病甲）均来自我院皮肤科门诊,随机分为甲乙两组，甲组例，平均年龄为岁，共计个病甲；乙组人，平均年龄岁，共计个病甲每组病甲按临床分为白色浅表型（），远端侧位甲下型（），近端甲下型（），全甲毁损型四型（）,58,59,治疗及观察方法：,长脉冲治疗仪,波长为激光，能量密度为，光斑大小为，脉宽脉冲频率为。激光束照射整个甲板，以螺旋状移动和增加激光照射。整个甲板照射后暂停分钟，再继续照射分钟后暂停，如此反复激光照射共遍。,60,61,62,每次间隔周甲组进行两个疗程（次）乙组治疗一个疗程（次）每次治疗时详细记录患者发生的不良反应、起止时间及程度,63,疗效评价,临床疗效：分别于治疗前、治疗周时测量靶甲及真菌学检查。临床疗效评价标准：痊愈为新甲完全长出,甲板光滑平整,色泽明亮,允许有不超过的瑕疵；显效为新甲长出;好转为新甲长出;无效为新甲长出）。,66,67,真菌学疗效,本研究共计例患者，每个患者以最严重的病甲作为靶甲进行真菌镜检及培养结果示真菌镜检均为阳性，真菌培养共培养出株()，其中红色毛癣菌株(),酵母菌例()，治疗前、治疗后周复查时镜检及培养阳性率见表。,68,69,安全性评价例患者无一例出现不良反应,70,结论,我们采用长脉冲治疗仪（波长）对例趾甲甲真菌病患者（个病甲）给予了激光治疗并进行了半年的疗效观察，得到了满意疗效通过数据对比发现甲乙两组周时有效率分别为、甲乙两组镜检阳性率和培养阳性率较治疗前明显下降,71,说明激光确实可以穿透甲板使甲下一定深度的病原菌失活有效率较某些药物治疗的相关文献接近,7