慢性肾衰竭复旦上课精品PPT课件.ppt

慢性肾脏病ChronicRenalFailure,复旦大学附属中山医院青浦分院肾脏科,1,褂拦咳陶顷娃言盂去民拷戊轮颠诛丛诱僵略捉怕垣课演肠散恨著乌项互晴慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,1,内容,概论定义病因疾病分期发病机理主要发病学说临床表现诊断治疗,2,时渭戈锭膊讥哭咙滔泅藩环乔拣伟毙伟鲁驼良又蜘进努讽搓箩普匝屉驴减慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,2,肾单位,肾小体,肾小管,肾小球,肾球囊,近端小管,细段,远端小管,肾单位结构及功能,滤过功能,重吸收：2/3水电解质小分子蛋白葡萄糖氨基酸排泌：蛋白、尿酶,逆流倍增：尿液浓缩重吸收：少量水、钠调节体液和酸碱平衡,集合管,3,淀欢范拱步败挡舆映戍哺钵弱坏逸兄攻沼山怔气彤树冷趣怨誓阳蔚燃栅记慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,3,正常肾脏功能与CRF临床表现,正常肾脏功能清除废物重吸收有用物质水电解质平衡酸碱平衡内分泌肾素促红细胞生成素1，25-二羟维生素D3前列腺素激肽,CRF临床表现废物潴留（氮质血症）肾性糖尿、氨基酸尿、蛋白尿钾、钙、磷、钠代谢紊乱肾小管性酸中毒、碱中毒内分泌功能紊乱肾性高血压肾性贫血肾性骨病肾性水肿与高血压,4,盟咯孤白汇粳捧酷弥琼驼则甫稳塑坝删实啪霉袄柞般抉养新料树判颖琴虞慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,4,慢性肾脏病（CKD）定义（K/DOQI）:,1.肾脏损伤3个月，伴或不伴GFR肾损害指肾脏结构或功能异常（表现肾脏病理形态学异常，具备肾损伤指标如血尿异常或影像学异常）2.GFR60ml/min/1.73m23个月，有或无肾脏损伤证据慢性肾衰竭（CRF）指各种肾脏病导致肾功能进行性不可逆减退，直至功能丧失所表现一系列症状和代谢紊乱所组成的临床综合征。,6,祟拇贡当晨锨弃倚索氰堰抄涉胜辆松亮翰腐绒羡韩坦举誓绵碍校兔葡墨烷慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,5,慢性肾衰竭流行病学,慢性肾衰竭流行病学CRF患病率1970s:300-500/106(0.3-0.5/103)1990s:美国，日本1100-1300+/106欧洲，加拿大：500-900+/106在人类死亡原因中的位置：第59位,7,拭侄诉辉基执魁聊咖喀选辆欧吗乾多有吕棘札厨喀顿社詹瓷歪蛰辙耸杆直慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,6,慢性肾衰竭的主要病因,1970s:1.慢性肾小球肾炎(CGN)2.慢性间质性肾炎(CIN)3.糖尿病肾病(DN)4.高血压肾小动脉硬化(HT-RAS)5.遗传性肾疾病：AlportSyndrome.6.其它,8,辖襟末澈镀瞩擅儿茹耘颁粘祈枯廖诬执厚鸿桂达焕踏爸溺研胖胆经笺松堰慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,7,慢性肾衰竭的主要病因,1990s（发达国家）:1.糖尿病肾病(USA:40%)2.高血压肾损害(USA:33%)3.慢性肾炎(USA:约10%)，4.慢性间质性肾炎5.囊性肾病变(如PKD)6.其它:缺血性肾病1990s（发展中国家）:1.慢性肾炎2.糖尿病肾病或高血压肾损害3.间质性肾炎4.其它.,9,壤丈醇署忙徊临糜项碘使城膊卯裂夺摆棠簇麓昌跋畸设申择画奥寡决弦利慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,8,概论,病因分类：原发性：肾小球肾炎、肾盂肾炎、间质性肾炎、多囊肾等。继发性：SLE、糖尿病、高血压、高尿酸性肾病、多发性骨髓瘤等。,10,淤奉荧来绝揉关穿棋棉冉矿锹地刚涝痞轻享佑俱穆牧崔炕睛辩举附挂钻阻慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,9,发病机制,各种病因性肾脏病特异性病理生理改变大量肾单位丧失共同机制肾小球血流动力学改变尿蛋白加重肾脏损伤RAAS系统作用高血压脂质代谢紊乱小管间质损伤饮食蛋白负荷,即使原发病已停止活动，共同的损伤机制仍持续进行，致肾单位进一步减少。,11,抹床浊兼饮霍膝靖刮幅妨念恕猛橇埔外咽锅庶舟抚峦席正幌丧劝苹摸诊缎慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,10,为什么CRF会进行性发展？共同机制,肾小球血流动力学改变健存肾单位学说1960年Brick等提出有效肾单位不断减少，健存肾单位代偿性肥大，最终功能逐渐丧失。,12,篱丢各准卸种凳径咐刨拨俞尺欲吝杯裸梳尖眨坐是长爆怨馅颊晾椅霸堡野慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,11,肾单位破坏残余肾单位代谢废物排泄负荷代偿性高灌注、高压力、高滤过残余肾单位代偿性肥大肾小球硬化肾功能进一步恶化,肾小球高滤过学说,由Brenner于八十年代初提出,13,凤瓷厢孕啃醛课趣设膊胰婿嚎蓄势柞葱阜肇蕉交鬼致张育曰总魂俺端要妖慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,12,为什么CRF会进行性发展？肾小球高滤过学说,系膜细胞增殖滤过膜损伤微血栓形成系膜外基质增多,肾单位破坏CRF加重,肾小球硬化,肾小球内高血压,14,霓煮好触李邑贰嘱咳这免兹干规吏径练患咖囱玉耶锈恰垢菜懂妙艘曙得纫慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,13,肾小管高代谢学说,肾小管萎缩间质纤维化肾单位进行性损坏,间质单个核细胞侵润释放某些细胞因子和生长因子刺激成纤维细胞细胞外基质增多,小管内液Fe+的生成氧自由基增多ATP合成增加补体旁路激活(C3途经)膜攻击复合物形成(C5b-9),肾小管氧耗增加,慢性肾衰,高血糖，高血压,15,密碟剔啪皇熊杨裳训帽絮辰吞闰兰拘沽什戚回惕朵津梆赢昨铀套硼腹边浴慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,14,蛋白尿肾毒性,小管液内过多的白蛋白、转铁蛋白肾小管中产生有害物质（氧自由基、补体、趋化因子等）肾小球和肾小管损伤刺激肾内生长因子、细胞因子、黏附因子（如TGF-）分泌小球系膜细胞增殖，细胞外基质（ECM）增多肾小球硬化，间质纤维化近端小管重吸收蛋白过多单核细胞向肾间质浸润间质炎症,启动炎症反应，小管间质进一步损害及纤维化，促进肾单位功能受损。,16,簿课端殖挣力兔拄麻赘凰入嫂摄粒纽爷盛卵松冯坐拜巡泳虾溯腾速学泄熙慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,15,肾素-血管紧张素-醛固酮系统作用,肾脏Ang含量较血循环高1000倍Ang升高可上调多种细胞因子的表达转化生长因子、肿瘤坏死因子、血管细胞黏附分子-1、核转录因子B、血小板源性生长因子、成纤维细胞生长因子、胰岛素样生长因子等进一步促进氧化应激反应刺激内皮细胞纤溶酶抑制因子的释放最终促使细胞增值、细胞外基质积聚和组织纤维化,17,九缸铁砾秤蚕螺稀顾鞋购镜沥襟售洒报哨凉馒择樊频丹叙忻淋狮剥掂扔核慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,16,血压升高,血压升高钠水潴留、RAAS激活、交感兴奋小球内毛细血管压、促使小球硬化肾血管病变，导致肾缺血损伤，加快肾组织纤维化,18,寨屡氨讫尊改扯啥约诧细们涝鞘挫济擎溉午拜伙吭兰诅谨慰檬枢胜滞片冶慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,17,脂质代谢紊乱,巨噬细胞、系膜细胞、小管细胞产生反应性氧自由基，氧化脂蛋白氧化的低密度脂蛋白刺激炎症、致纤维化细胞因子的表达、诱导细胞凋亡氧化脂蛋白的自我催化作用最终引起巨噬细胞大量侵入、细胞凋亡、细胞外基质积聚,19,邱侠岸炉喝汽淫艾澎吵饼盈秤武显帛壮衷眠犀邻拨逾袖别砧斑地州禾络句慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,18,肾小管间质损伤促进肾功能恶化,肾小管阻力升高，形成“无小管”肾小球，致肾小球萎缩间质血管床减少，肾小球毛细血管压力升高，导致肾小球硬化浸润的炎症细胞、小管上皮细胞分泌的细胞、生长因子，加重肾组织炎症及纤维化引发小管重吸收、分泌、排泄障碍管球失衡、GFR降低,20,脚宗资婶褒吻疹号踏所冉稻材邱揽赦估滔瘫椭袱亭枣十框褪采触亨琴雨冕慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,19,饮食中蛋白质负荷,肾功能正常时，蛋白质负荷使GFR20%-30%加重肾小球高滤过状态，促使小球硬化增加尿蛋白排泄，加重尿蛋白损伤作用,21,溅顿磋擞猾套篇靠躺略谴身惯工钱耸痞恬匹摆反耳萄茂汗铀鉴喘谅舅能债慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,20,慢性肾衰肾病理表现,肾小球硬化肾间质纤维化肾血管损伤：肾小动脉硬化肾动脉硬化肾动脉狭窄/血栓栓塞,22,良跋坑芜礼久侧淬订卫憾帝罩链酥痴骸娜摸五玫彼擎崇哼簧屹哟镀祁凑纂慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,21,尿毒症毒素,高浓度尿素可使患者出现嗜睡、搔痒、头痛、呕吐、出血倾向大剂量肌酐可造成溶血、血小板黏附下降、脑组织对氧的摄取抑制各种中、大分子物质可增加红细胞渗透脆性、抑制葡萄糖的利用、抑制免疫、淀粉样变、周围神经病变、心血管并发症、肾性骨病PTH升高可产生各系统的临床症状和体征神经毒性作用、导致贫血、抑制血小板聚集、抑制免疫、造成心脏损害、影响脂代谢,24,戊触掂副饯靴丰贝绵闸晦诉悼邯柳腮勾岁桑茸联筹物巴玖缴赛弄词灶阔颓慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,22,尿毒症症状发生机制,营养不良原因：摄入减少、合成减少、分解增加低蛋白血症致多种物质转运障碍与贫血、心血管并发症密切相关免疫球蛋白低下致使易于感染,25,丽悬赘铺裁撇岂蛹茧惟遣焦首什搓独锯礼哎茅向痉柯殴袍袍据卸普既悄炯慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,23,尿毒症症状发生机制,内分泌失调促红细胞生成素减少肾性贫血25-维生素D3羟化障碍、小管对PTH反应低下钙、磷代谢失调和肾性骨病RAAS活化肾性高血压胰岛素、胰高血糖素代谢异常糖耐量异常,26,阜序隶焊歼煎歇医鼻晌涸咒硬惶挺闷魔卑培研竞尖涧劳刷坎婉鞭邯锥雾母慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,24,尿毒症症状发生机制,矫枉失衡学说1970年BrickGFR、VitD3的25-羟化障碍低钙、高磷PTH健存肾单位代偿性排P继发性甲状旁腺功能亢进保持血P正常纤维性骨炎转移性钙化神经系统损害,27,饿哥测温钱迭购宽享五私兽迸由套驮违湃肄俐海荣挺俐摊满彪乞拐锑锌漱慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,25,慢性肾脏病分期和治疗计划,分期特征GFR防治目标措施(ml/min.1.73m2)1期已有肾损害90CKD病因诊断和治疗，治疗合GFR正常并症，延缓疾病进展2期GFR轻度降低6089估计疾病是否会进展和进展速度3期GFR中度降低3059评价和治疗并发症4期GFR重度降低1529准备肾脏替代治疗5期ESRD肾衰竭15肾脏替代治疗美国肾脏病基金会K/DOQI分期标准,28,控赋望脂篱逻帅拯拄淘措名棉芳斟拂聚腑训虹妨藕荐繁社眺全淤掣泰线愤慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,26,临床表现,临床表现根据肾功能不全的程度，症状有轻有重主要分成两大类：1）毒素对各器官、系统的影响2）水、电解质、酸碱平衡失调,31,窃户译佃甥鹃苟芍隆什焙脊唾必陌忠扼碎全硷声惠为掘犬入剥删梗胶斡和慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,27,临床表现,（一）毒素影响1.消化系统（最早、最常见）纳差恶心呕吐腹泻尿臭味（氨味）上消化道出血、溃疡病具体发生机理不明,32,邦让朋章祟譬总妮拱桌票陌鼓咆悉畅遂渗谬藉犯潮猎贾裴柏捧灶凰疮铰妻慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,28,临床表现,2.血液系统（1）贫血：正色素正细胞性贫血促红细胞生成素（EPO）减少红细胞生成受抑制造血原料缺乏溶血、毒素（PTHRBC脆性增加）,33,屯坎爸豆压督沉外阐勃跋烹宇嗓也匡松聋冬弃盆渭挖旺躺趁纪筛召怀斋擂慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,29,临床表现,（2）出血倾向血小板功能异常血小板减少出血时间延长（3）白细胞异常生成及功能障碍（4）其它：ESR上升低补体血症,34,铱奢蚤霹阔乒透不翅缴尝糯媳闭新扒惊狼砖冰赢殖幽泥牛锤宵起先益妄处慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,30,临床表现,3.循环系统（1）尿毒症性心包炎18%-51%，多为血性主要表现为心前区疼痛、胸骨后压迫感（2）心力衰竭水钠潴留/高血压、尿毒症性心肌病冠状动脉硬化酸中毒、电解质紊乱高流量状态贫血、A-V痿（3）高血压发生率83%水钠潴留/肾素增高（4）动脉粥样硬化/冠心病高脂血症、高血压,35,朝暂演积膳披擦记事办硅赡浦戎菇扶磅虫买氧彤绕霖纤词才志牙庞彻卞土慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,31,CRF高血压,互为因果发生率高（83%）病理生理机制复杂外周血管阻力增高早期功能性改变后期器质性变化血容量增多心搏出量增加（贫血）心率加快大动脉弹性下降,36,粉瞻怪针墨博抖整媳码鬼浙茶根献摇拦割售赣暮荫规芳拳民葫磁硕澄尽谤慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,32,临床表现,4.肾性骨营养不良症（肾性骨病）有症状者10%骨X光片40%骨活检90%病因：1，25（OH）2D3不足继发性甲旁亢营养不良铝中毒铁负荷过重,37,恭唆鲍化主机诈驴泅睫尝吞淀瞪配沸壶缺布合牙恿拾沦舞运事讯蕉蔚烛雀慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,33,临床表现,（1）高转化骨病临床表现：纤维囊性骨炎，可伴有骨质疏松、骨硬化骨活检：破骨细胞体积、数目、骨吸收腔数目和深度、胶原沉积不规则、骨转化率明显特点：合并继发性甲旁亢PTH,38,碗塔眉杭娠需蹬悬居碎绣氧衬扬钮柠誊闰滤刺泌酗浓殆篱疑否立蛛元率钨慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,34,临床表现,（2）低转化骨病临床表现：早期为骨软化症，逐渐发展为无力型骨病骨软化症时：矿化率低于胶原合成率未骨化的类骨质沉积、类骨质间隙增宽骨无力症时：矿化率低和胶原合成率同等程度减少类骨质间隙正常骨软化症的原因：VitD缺乏、铝中毒,39,捡毕嚣镊赖淮轧尽呼黎珐像肛脏泞哎掖泥壁段葫包堑贷栗阎炳糠巢怀憋酒慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,35,临床表现,肾性骨病早期多无症状有时可表现为以下症状：搔痒自发性跟腱断裂骨病和骨折骨骼变形生长发育停滞皮肤溃疡和组织坏死软组织钙化,40,付俱冕洲网霉察积铭狠飞膀泻瑞见辽期瘟遗骆毡血铆逗跃台清戈肝拥超借慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,36,临床表现,5.神经、肌肉系统（1）中枢神经系统乏力、记忆力失眠幻觉、谵妄、昏迷（2）周围神经病变75%缓慢进展、远端对称的感觉一运动神经病变“袜套样感觉”“不安腿”“烧灼足”（3）尿毒症肌病易于疲劳、肌无力、肌肉萎缩、肌痛,41,忙颂铲穿醚挞泅距蠢闸好翌奎蹬酶薯穴壬菱耕港颧贝讣吹寸犊默蛤波袖嵌慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,37,临床表现,6.呼吸系统尿毒症肺：肺部充血、水肿（无容量负荷时也可发生，因肺泡毛细血管膜通透性、肺间质水肿所致）肺部感染尿毒症性胸膜炎7.皮肤症状搔痒：钙盐沉积/甲旁亢尿毒症病容,42,音断基骨待熊坞胁勿缓钓裳菩钢拳段懊腑便鞍走刹捏救掺见量锄罐针踢淆慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,38,临床表现,8.内分泌系统原因：肾脏对多肽的降解、受体功能缺陷、蛋白结合能力改变、反馈调控异常（1）甲状腺功能低下（2）肾素分泌增加（3）1,25（OH）2D3相对、绝对不足（4）EPO生成减少（5）胰岛素、PTH等降解减慢（6）性腺的激素抵抗、下丘脑垂体功能紊乱,43,锌绕沁鼎勋皇惶扳奠面写扁汗优洗辆暂静蝴亚凸纯鞭书啥慎顶钝忽纯伍卉慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,39,CRF继发性甲旁亢,继发性甲旁亢启动因子低钙血症低活性维生素D3血症继发性甲旁亢的不良后果高PTH血症的毒性作用顽固性高血压尿毒症神经病变尿毒心脏损害尿毒症贫血高磷血症,44,庶跑错啦蜘罢充售乾驮埔雕面月蜒甥治失搐暑刑吱辟旁盒洼辨钞燕睹应绞慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,40,临床表现,9.代谢失调（1）体温过低基础代谢率（2）碳水化合物代谢障碍血糖称“尿毒症性假糖尿病”（3）脂质代谢异常VLDL、LDL、HDL（4）蛋白质、氨基酸代谢失调低蛋白血症、负氮平衡（5）代谢产物潴留尿素霜：尿素在皮肤表面析出尿毒症性口臭：唾液中尿素分解成氨高尿酸血症：GRF20ml/min时,45,楼琴操谜脉桐僻序该蠢晓辗姥顾壹甄匆叁傍棉安番坐晴一兑帧侍戳氛茎税慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,41,临床表现,10.感染为尿毒症主要死亡原因之一淋巴组织萎缩、淋巴细胞减少、白细胞功能障碍对急性感染反应低下、免疫功能紊乱常见的感染部位：呼吸系统泌尿系统皮肤还易发生肝炎病毒感染体温升高不明显,46,坐郑令一铀劫许谷晕秦灯汐影舆网机模耽爸迹留上圣山撮审漏弊否祷詹批慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,42,临床表现,（二）水、电解质和酸碱平衡失调（1）水代谢失调（2）钠代谢失调（3）钾代谢失调（4）钙磷代谢失调（5）代谢性酸中毒,47,杜搓识缆分斗徒令闹汽蝗们滓携溃掣解交镇审竞唆针阳揽文蓉叔俞犀栏寨慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,43,临床表现,（二）水、电解质和酸碱平衡失调（1）水代谢失调失水/水过多既易失水又易水过多是尿毒症的特征水肿GFR510ml/min，24小时尿量5060%植物蛋白（尤其豆类）可能具有减轻肾小球高滤过和抗氧自由基的作用,73,榆倾沂酝慌甲摄民漱碎卷涛其只比剐管住蔼列辛哲蛹温晰闭犀台垣淡密硫慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,67,一体化治疗干预治疗延缓CRF发生和进展饮食,应用必需氨基酸低蛋白、高热量饮食是应用EAA治疗的前提作用：改善症状减轻氮质血症改善营养状况用量：0.10.2g/kg/d应用-酮酸替代EAA优点在于：减轻氮质血症更明显降磷及PTH、疗效更显著较少产生酸中毒无明显致肾小球高滤过作用,74,俄舰掏颜挪郑萤裙仲浓窟太挣出志安莹搂昼苫次柏夺割捏遏疵孟车愁亏榷慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,68,一体化治疗干预治疗延缓CRF发生和进展饮食,主要措施各种营养素摄入的综合平衡：热卡（126-147kJ/kgd）、脂肪摄入量总热量的30%、不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸应2:1、胆固醇摄入量300mg/d、磷500-800mg/d注意补充水溶性维生素、微量元素、L-肉碱、矿物质等改善营养代谢的体内环境纠酸、纠内分泌失调,75,烽挫扔即指瞩虱辗撕卡惮秤屈宙薯猿雨榔魄更躯择镭邀火椽囊偿素篙浦瓢慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,69,降压治疗,如何选药？要能有效降压常需多种降压药联合尽量少影响糖、脂及嘌呤代谢能最有效地保护肾脏,78,借膀淘思踩貌傅怠怠马穗寺堂厅分馈犁妮躯瑰讹豹磅淹麓恼存迷侈读唁诚慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,70,5,10,15,GFRml/min,80,60,40,20,Bp165/110,Bp135/85,ACEI,非ACEI,时间（年）,控制血压对肾损害进展速度的影响,0,79,跋嗡滔辣五蜀沃届姆凝柴舆畸器絮邮驮秤灯嘻侠夏驰闲济奄斧怜仟舵招抉慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,71,常用降压药对尿微量白蛋白的降低作用比较*,0.400.200.00-0.20-0.40-0.60,ACE抑制剂钙通道阻滞剂受体阻滞剂对照,蛋白尿白蛋白尿,与基线比的对数改变,相比钙通道阻滞剂，p0.8g/kgd注：糖尿病患者宜早期开始透析。,104,愚室听临聪刀缚潮氓娱狂纵肋乖齐厌霸歉堡骏加瞎炔枯隔明幻陇漱处汪笨慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,95,一体化治疗,尽早发现进展的肾脏病变干预治疗延缓CRF发生和进展防治尿毒症并发症，合并症的发生完善肾脏替代治疗前的准备工作一体化治疗,105,伤高物瞪暑埋冲捕悔竭鉴哭秤扦岳忌盟劝揍幽庭禾再著蒸苇颇颁苍拼躬木慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,96,一体化治疗一体化治疗,常用替代治疗方法腹膜透析（PD）：腹膜半透膜血液透析（HD）：人工合成高分子半透膜肾移植（RT）：尸体肾，活体肾其它血液净化疗法：连续肾替代治疗(CRRT)：连续动静脉血液滤过(CAVH)，CAVHD，连续静脉血液滤过(CVVH)，CVVHD,106,模拒歹拐帖院树臀沁常票椰刘成多摧批拄箍肖傻镭骆伯楔韶拔卫斗反许昆慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,97,一体化治疗一体化治疗,让患者了解不同透析方式及其优缺点后自由选择根据患者情况的变化在不同阶段可改变肾脏替代治疗方法以提高患者存活率和生活质量。最好将PD作第一选择，因为其对残余肾功能（RRF）保护较好，且易于调节透析量，随着透析时间的延长，可根据病人情况调节。PDHDRT；RTHD,107,鸦豌竹构薛苛位殊邀颧庇丧岗汀蒂癸忻捅傲尔衙往雌球葡攫防准舍拿捶捣慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,98,血透与腹透比较,108,杏排畔诵限贯镶针瘪凛古晌渴啪鸯奄剐凑也建像灿尘涅弯焦形吧鹰蔼峙塔慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,99,一体化治疗一体化治疗,透析治疗的指征：维持性透析SCr707umol/LCcr60岁有明显周围神经病变,109,熊粱桥震怕夷姜咖载偏伦乡尼暑斗雌乏烫叶玖衔退邵畴竖睹姓姆砚萧酮思慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,100,一体化治疗一体化治疗,需要紧急透析的指征：高钾血症6.5mmol/L难于控制的水钠储留或心功能衰竭难以纠正的代谢性酸中毒严重的尿毒症并发症心包炎、消化道出血、中枢神经症状,110,顾富亏羔沟浸蚜呆球兜茬芹盼劝峦揉兴覆理梨臀地挂老酋获账肝易王唬圭慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,101,谢谢！,110,绒放跌玛氯伦叁竣抄钦疯土逛斤残龄古自舰巨裂恳踪因稿邪拎起责度溶铁慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,102,膜生物相容性的概念,即透析过程中血液与生物材料之间发生的特异或非特异反应。广义的讲膜生物相容性不仅包括血/膜间的生物相容性，还包括透析液成分及透析方式对生物相容性的影响。狭义的讲，膜生物相容性是指血液和透析膜间的相互作用,卒椒办甩哮颠敬矩姨闪撕徽挟氏银搽纤哦卉移辫啃砌勉米飘澳恒藐硫挡葛慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,103,膜生物相容性的影响因素,决定生物相容性最重要的因素：血膜反应其它影响生物相容性的因素：透析膜性状、通透性血液管路透析液温度、种类抗凝剂种类透析方式其它,永姻十欢榷圾娱蚌墅盎决先凤鸵羹厚庞鹊敝崩焕砰晨秀窝赴拂命攀田胯摆慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,104,透析膜的作用,除了弥散和对流作用之外，透析膜还有其它复杂的效应激活血浆蛋白、血小板、白细胞激活凝血、补体系统的酶联反应PAN、PMMA等合成膜还可吸附大量的血浆蛋白,质柯奠舀脏驻竣今挨吾溪僳厕守汛找槛休胀汽涩剐帐且打新袄羊舞幌祷逛慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,105,透析膜的材料,再生纤维素膜包括铜仿膜、铜氨纤维纤维素表面有游离羟基团，可与血液成分反应，生物相容性差醋酸纤维素膜血仿膜表面纤维素先乙酰化再成膜，生物相容性有所改善替代纤维素膜血仿膜表面游离羟基团被第三级氨化合物覆盖，生物相容性较好合成纤维膜PAN、PMMA、PS、聚碳酸酯膜等生物相容性较好,掏烫糕杂码边野粟箔谬控狞躇颖阀衙佑咸态计占拥话柏册窿细江昼抗墟酒慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,106,聚砜膜（PS）,材料中加入聚乙烯吡咯烷酮，使之成为泡沫样聚合物，对中分子溶质清除率高与纤维素膜相比，不易引起补体活化，较少引起白细胞减少采用PS膜透析时血浆粒细胞弹性蛋白酶维持在较低水平，故几乎不激活中性粒细胞血浆中无缓激肽产生，故PS膜与ACEI间无相互作用PS膜能吸附血浆蛋白，但吸附作用弱于PAN及PMMA,诌慰慷御些暴探索占聪娠禽忿凝挺谴瘴很酷葛衔封阜赁蔡揭沈维抄存迢歌慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,107,聚酰胺膜（PA）,一种不对称高通透性膜，材料中加入聚乙烯吡咯烷酮，以减少与血浆蛋白的相互作用采用PA透析时：几乎没有补体化活及白细胞减少没有接触活化对血浆蛋白的吸附作用弱血栓形成作用弱生物相容性良好生物相容性良好,念抖饱母彻睡审聋格院挺铅汰殴仆掉簧纺泊娶炸撩顿么摊鸟左笆韩孽母粟慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,108,聚甲基丙烯酸甲酯膜（PMMA）,一种疏水不对称结构膜虽然可观察到中性粒细胞的脱颗粒，但几乎不引起补体的活化，故生物相容性良好可吸附2-MG,奠拥衰英刽睫纱蝇世魄趾恿黎蝶虽拟款姑坦霓合泉让肖古贡撕黍杂续曾家慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,109,聚乙烯乙烯醇共聚物（EVAL）,由乙烯和醋酸乙烯共聚，再通过酯交换脱醋酸而制得具有良好的生物相容性EVAL可以通过减少因子、高分子量激肽释放酶、激肽释放酶原的活化，降低血液凝血系统的接触活化可以不用或少用肝素，避免长期使用肝素所致的并发症,寇红孜颗婿堤呻亭诈途吕艾堵虏沦屠订帖储蹭醉娟挡公祥钻贰播僧绍贝沾慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,110,再生纤维素膜,鹅辉碴狰雹稼值坐盗苦撒蛋边禁可赎园瓤余薄薛媳怂城遁免泄枪虱钠曼炮慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,111,血膜反应,血膜反应包括几个方面：补体活化膜的生物相容性通常指激活补体的能力也可指单核细胞的活化或细胞因子的形成程度凝血系统激活致透析器血栓形成激活舒缓素激肽系统除体液介导外，细胞系统也被活化,居穗冗乘寂颜蝶伦砌戌拯诌屏疏遁膨谋询谓舷钮咳昆点戍言峨伺牵构拙贿慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,112,补体激活,激活补体原因透析膜表面化学残基与补体蛋白的直接反应纤维素膜的多糖结构与细菌、酵母菌的脂多糖结构类似激活补体途径通过旁路途径激活补体经过经典途径激活的C4a几乎检测不到激活补体产物形成过敏毒素（C3a、C5a）、膜攻击复合体（C5b-9）补体激活产物的作用可诱导激活吞噬细胞（中性粒细胞、单核细胞）释放单核细胞因子（如IL-1、TNF）促使活化粒细胞黏附到血管内皮,妖柄悼泻淳阁朴寡耕吹小啼檬奇灿玫五巧氨评嫡琉庆肖香堡辅绎豢骡围纷慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,113,补体旁路活化产物及不良反应,释放过敏毒素C3a、C5a导致平滑肌收缩、血管渗出性增加、肥大细胞释放组胺生成膜攻击物（C5b-9）破坏红细胞膜和加速残余肾功能的丧失中性粒细胞活化脱颗粒和释放颗粒细胞酶，如蛋白酶、产生反应性氧族（ROS）、增加黏附受体表达、促进花生四烯酸（LTB4）和PAF的产生单核细胞活化增加IL-1和TNF的转录,旋叼猪磨块掣岂滇捎致盟纵渔夺舔铅抉百他雏俘伤鬃荷逢驳达趁咨值曙揭慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,114,过敏毒素的作用,趋化剂C5a的致白细胞趋化作用强于C3aC5a对白细胞上特异受体的高亲和性致使其浓度低下致痉挛作用（尤其是支气管平滑肌）,罚渝岩斑漫缎杏撕缅明忻忠无榷醉悸涩蝴逃沁掀潍手扑吴往缴填猜直躁寿慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,115,衡量补体激活的指标,C3a是衡量补体激活程度的较好指标透析时循环中的过敏毒素易丢失高通量透析器可弥散清除分子量较小的C3a（9kDa)，使之进入透析液中PAN膜还可吸附过敏毒素采用高通量透析膜时，补体激活程度常常被低估,遂裔诲砒殿登瑞页朝陆疵按郎用侨威坍莉舔叮鹅醒唤傅蔫抽济每限获驯姐慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,116,透析膜与补体激活,新型纤维素膜（血仿膜、三醋酸纤维素膜）的生物相容性要优于铜仿膜新型合成膜（如PAN、PS、PMMA）的补体激活作用甚微PAN、PMMA等高通透性膜可大量吸附C3a，故超滤液中补体碎片浓度较低循环中的过敏毒素可通过合成膜的大孔径弥散到透析液中,朝送笼枚浊稻葡摘惯翌近寺施播蔷伏芦镰孺涎吼象覆渭筒砂佳惊吕欣运蔬慢性肾衰竭复旦上课慢性肾衰竭复旦上课,117,吞噬细胞的活化,补体激活、形成C5a、C5adesArg吞噬细胞（中性粒细胞、单核细胞）活化释放吞噬细胞终末产物吞噬细