外科病人的体液失衡ppt课件.ppt

外科病人的体液失调,1,水与电解质构成人体体液的基本成份。水、电解质广泛分布于细胞内外，在生命活动中起着重要作用。,2,体液容量、成份以及分布的恒定是机体内环境稳定及进行正常新陈代谢的必要条件，而水平衡、电解质平衡、渗透压平衡及酸碱平衡，则属于最基本的平衡。,外科病人的体液失衡,3,复习相关生理及病理内容,水和钠的代谢紊乱水钠关系非常密切，故缺水和缺钠常同时存在。因原因不同，脱水程度亦不同。缺水缺钠性质不同，因而引起的病生和表现也不同。,外科病人的体液失衡,4,一人体的体液分布,组织液功能性细胞外液(15%)细胞外液(Na+）血浆(5%)体（60%）无功能性细胞外液(1-2%)液细胞内液(K+)(40%),5,功能性细胞外液,能与血管内的液体及细胞内液进行交换以维持体液平衡，这部分组织液称功能性细胞外液。,6,无功能性细胞外液,脑脊液、关节液、消化液及结缔组织液中的水虽有各自的功能，但不直接参与体液的交换，与维持体液平衡作用不大，称为无功性能细胞外液。,7,正常成人的体液出入量（ml/d）,入量(ml)出量(ml)饮料10001500尿10001500成形食物含水700粪便含水150体内物质氧化生水300皮肤蒸发、出汗500呼气含水350共计15003000共计15003000,8,正常血浆中主要电解质含量(mmol/L),细胞内外阳离子阴离子细胞外液Na+135150CI-98108HCO3-27细胞内液K+3.54.5HPO4-1蛋白质0.8其它Ca2+2.5SO2-0.5Mg2+0.71.1有机酸5,9,二、体液平衡及渗透压的调节,体液平衡：机体在神经内分泌系统的调节下，单位时间内水电解质的排出和摄入保持平衡以维持机体内环境的稳定称体液平衡，包括：水平衡电解质平衡渗透压平衡酸碱平衡,10,渗透压,溶质在水中所产生的吸水能力称渗透压。其高低与溶质、离子或分子的数目多少成正比，而与粒子的电荷或颗粒大小无关。细胞内液和细胞外液的渗透压相等，约为290310mmol/L。,11,晶体渗透压：水电解质形成的渗透压。胶体渗透压：以血浆中蛋白质（白蛋白）形成的渗透压称为胶体渗透压。正常值290310mmol/L。它对维持体液容量，维持细胞内外、血管内外水平衡有重要意义。,12,血容量及渗透压的调节机制,血浆渗透压2（出血多少？）的变化，刺激下丘脑垂体后叶ADH系统。失水达4%时，刺激肾素醛固酮系统，一般是先通过下丘脑垂体后叶ADH系统，维持正常渗透压，继而通过肾素醛固酮恢复和维持血容量。当血容量锐减，又有血浆胶体渗透压下降时，机体以肾素醛固酮作用为主。,13,酸碱平衡,1；血液缓冲系统：H+-HCO3-2；呼吸系统：CO2-HCO3-3；肾的排泄:CO2-HCO3-,14,第一节,体液代谢的失调,15,一、体液代谢失调的类型,容量失调浓度失调成分失调,16,容量失调,等渗体液的增加或减少，只引起细胞外液量的变化。如：水中毒、缺水、失血。,17,浓度失调,细胞外液中的水分增加或减少，使细胞外液中主要的渗透微粒钠离子浓度发生改变,即渗透压发生了改变。如：低钠、高钠。,18,成分失调,细胞外液中除钠以外的其它离子浓度虽不会对细胞外液的渗透压产生影响，仅造成成分失调，但其浓度的改变可产生各自的病理生理影响，如：低钾，高钾，低钙，高钙，低镁，高镁，酸中毒，碱中毒。,19,一、脱水脱水是指体液，主要是细胞外液的容量不足。因体液的容量取决于水的多少，故称脱水或缺水。分类1、等渗性脱水(急性脱水或混合性脱水)外科临床最常见。它造成细胞外液量迅速减少。水和钠成比例丧失，血清钠值正常，细胞外液渗透压也保持正常。,外科病人的体液失衡,20,2、低渗性脱水(慢性或继发性脱水)特点为水和钠同时缺失，但缺水少于失钠，血清钠135mmolL。细胞外液呈低渗状态。3、高渗性脱水(原发性脱水)特点为缺水多于缺钠，血清钠150mmolL。细胞外液呈高渗状态。,脱水,21,病因1、消化液丢失：如呕吐、腹泻、肠瘘、胰瘘、胃肠减压等。一般为等渗性，有的为低渗性，易伴发低钾、代谢性酸中毒或代谢性碱中毒。,脱水,22,2、血浆丢失：常见于烧伤、创伤、腹膜炎等。一般为等渗性，有的为低渗性，易伴发酸中毒。3、摄入不足：常见于食道癌、鼻饲高浓度要素饮食、静注大量高渗盐水液。一般为高渗性。4、水分丧失过多：常见于高热大量出汗、烧伤暴露疗法。脱水呈高渗性。,脱水,23,5、排尿过多：常见药物利尿不当。脱水呈高渗性。病理生理细胞外液容量减少尿量减少。血容量减少脑及其他器管功能障碍。临床表现：(见表),脱水,24,脱水,25,诊断红细胞计数、血红蛋白量和血细胞比容增高；血清钠值降低或升高；高渗和等渗性脱水时尿比重常增高。预防和治疗积极处理原发病是防治脱水的根本措施。,脱水,26,1、水和钠的需要量估计基础需要量：指静息状态下不计额外丢失的水、钠需要量，每天约2000ml（510%GS1500ml5%GNS500ml10%KCL3040ml）。,脱水,27,补充额外丢失量：血细胞比容上升值补等渗盐水量(L)体重(kg)0.2血细胞比容正常值由于临床上难以确定病人原有的血细胞比容，常根据临床观察到的脱水程度进行估计脱水量。,脱水,28,轻度缺水：失水量约占体重的23%。病人仅有口渴、倦怠等症状；中度缺水：失水量约占体重的46%。病人可有发热、尿少、皮肤弹性差、眼球凹陷、精神萎靡等典型脱水表现；重度缺水：失水量约占体重的7%以上，除上述表现外，病人尚有烦燥、幻觉、谵妄、昏迷等。,脱水,29,调整血钠的需要量：低渗性脱水：需补充额外钠盐，可根据测得血钠值按公式计算：钠盐需要值(mmol)=(血钠正常值测得值)mmolL体重(kg)0.6(女为0.5)。,脱水,30,氯化钠1g相当于Na和Cl各17mmol。算出量当日补给一半和日需要量4.5g，可用等渗盐水补给，也可将其中2/3量以5%NaCl液输入，其余量以等渗盐水补给。,脱水,31,高渗性脱水：需额外补充水分公式为：水需要量(ml)=(血钠测定值正常值)mmolL体重(kg)4(女性为3，婴儿为5)。算出量当天补一半，以免发生水中毒。此外，还应补充当日需要量2000ml。,脱水,32,2、治疗脱水的常用制剂等渗(生理)盐水：适宜低渗性脱水5%葡萄糖溶液：适宜高渗性脱水。平衡盐溶液：1.25%碳酸氢钠1/3等渗盐水2/3；1.86%乳酸钠1/3复方氯化钠2/3。,脱水,33,3、注意事项脱水往往伴有低钾和酸中毒，但应在尿量40mlh后补钾，后期仍有酸中毒时可用NaHco3纠正。补液量和速度须参考病人全身情况调整。,脱水,34,脱水情况较重时，输入速度应较快；等渗性和低渗性脱水，需先输盐水；高渗性脱水则先用葡萄糖溶液。对发热病人，可按体温每升高1，从皮肤丧失低渗体液约35mlkg的标准增加补给量。,脱水,35,二、水过多(水中毒)是指由于水分摄入超过排出，造成体液，主要是细胞外液的容量过多。又称稀释性低钠血症。,外科病人的体液失衡,36,病因1、肾功衰少尿期或肾功能不全。2、抗利尿激素（ADH）分泌增多：如严重创伤的应激状态。3、过多过快的输液。,水过多(水中毒),37,临床表现和诊断1、急性水中毒：发病急，颈浅静脉怒张；脑水肿表现(神经精神症状)；肺水肿表现(咳泡沬痰、气促等)；血稀释血钠降低表现。2、慢性水中毒：软弱无力、恶心呕吐、嗜睡；体重增加明显；皮肤苍白湿润(无凹陷性水肿)；尿多、比重低；血稀释表现。但往往症状不典型被原发疾病掩盖。,水过多(水中毒),38,预防和治疗1、预防重于治疗：关键在于严格控制入水量。如肾功不全、心功不全、严重创伤等。2、治疗：积极处理原发病，严格限制入水量。使用利尿剂。肺水肿者用西地兰。肾功衰者用透析疗法。,水过多(水中毒),39,钾主要生理功能,参于细胞代谢维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡维持神经肌肉组织的兴奋性维持心肌的正常功能,40,一、低钾血症（最常见多吃多排，少吃少排，不吃也排）血钾正常浓度3.55.5mmolL血清钾浓度低于3.5mmolL为低钾血症，临床常见。病因1、摄入不足：如禁食2天以上或长期进食不足及静脉补钾不足。2、排出增多：如呕吐、持续胃肠减压、小肠瘘、使用利尿剂、盐皮质激素；呕吐、肠瘘等。3、分布异常：如代谢性碱中毒，使用胰岛素。,鉀的异常,41,临床表现：钾与能量代谢关系密切，低钾时将引起神经肌肉应激性降低和心功能障碍。1、乏力、腱反射减退或消失，小儿常不能抬头，重者软瘫、呼吸肌麻痺、呼吸困难。,低血钾症,42,2、腹胀、肠鸣音弱或消失(平滑肌麻痺)3、第一心音低钝，心律失常。若出现U波，有确诊价值。4、表情淡漠，定向力丧失，重者昏迷。5、低血钾时，常合并碱中毒；为保存K，肾主要以H换Na，又可出现反常酸性尿。,低血钾症,43,诊断,病史临床表现血清钾5.5mmol/L,46,（一）病因,摄入过多如：输库血，输入钾太多排泄少如：肾衰细胞内大量释出如:酸中毒,47,2Na+1H+一般细胞:H+入细胞内,胞外碱中毒。,3K+,48,Na+Na+远曲肾小管细胞Na+-K+交换少了，Na+-H+交换多了，H+入尿液多了，出现反常性酸性尿。,K+,H+,49,（二）临床表现（无特异性）,神经肌肉应激症状:四肢乏力，手足麻木，腱反射减弱或消失；可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱。严重者有循环障碍的表现：皮肤苍白、发冷、紫绀、低血压等。心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停。心电图改变：波高尖，间期延长，波增宽，间期延长。,50,（三）诊断,有引起高血钾的病因，出现无法用原发病解释的临床表现应考虑高血钾。查血钾5.5mmol/L而确诊心电图有辅助作用,51,(四)治疗,停止钾的摄入（禁钾）迅速降低血钾：促进钾进入细胞内：5%NaHCO3胰岛素5g/1U静脉滴注促进钾的排泄：阳离子交换树脂、加导泻药透析积极预防心律失常:10%葡萄糖酸钙,52,低钙血症,血钙浓度：2.252.75mmol/l低钙血症：血清钙7%),补液量,79,2.额外损失量的计算:,(1)估计胃肠丢失量:呕吐量、腹泻量(2)内在性失液量：肠腔、腹腔的积液量(3)高热出汗的蒸发量、气管切开后的失量,80,六、补液的种类,（1）等渗性脱水:用平衡液；（2）低渗性脱水：轻度口服；中度按计算缺钠量换算成糖盐水的量重度可给5%高渗NaCl缓慢静脉滴注（3）高渗性脱水:输0.45%低渗盐水,81,七、补液原则,（一）能口服