急性上消化道出血接诊处理指南　.doc

一 急性上消化道出血接诊处理指南i 常用知识i.1 失血量的临床评估心率(次/min)收缩压(mmhg)休克指数失血量(%)701400.501001001.030120801.530-50140702.050-70i.2 低血容量休克的判断及补液(英国胃肠病学会推荐)指标分级1234血液丢失(ml)2000血液丢失(%bv)40%脉率100120140血压正常正常下降下降脉压正常或增加减低减低减低呼吸率14-2020-3030-4035尿量3020-3030-4035精神状态轻度焦虑中度焦虑焦虑和意识模糊意识模糊和昏睡液体补充晶体样液晶体样液晶体样液和血液晶体样液和血液i.3 英国胃肠病学会推荐的部分术语i.3.1 再出血是指急性出血发作后生命体征及血细胞压积/血红蛋白稳定后24小时或以上后出现的新的呕血和黑便。i.3.2 不能控制的活动性出血6小时内不能控制的出血指6小时内输血4个单位以上仍不能使收缩压增加20mmhg或收缩压70mmhg，及/或不能使脉率减少至20次/分，需要输血2个单位或更多以使血细胞压积27%，或血红蛋白90g/l。i.4 rockall再出血和死亡危险性评分系统变量评分0123年龄(岁)100mmhg，p100次/分，sbp100mmhgsbp100次/分伴发病无心衰、缺血性心脏病和任何主要的伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散诊断食管贲门粘膜撕裂/无病变/无近期出血迹象所有其他诊断上消化道恶性疾病显著近期出血迹象无或有黑点上消化道中有血液、血凝块黏附/可见喷血总分8者伴有高死亡危险性i.5 有关出血临床评估的注意事项以血流动力学状态了解出血严重程度时，直立后收缩压下降20mmhg或体位变化后脉搏增加20次/分，均提示失血量至少超过血容量的20%，出现卧位性低血压后应避免病人更换体位测量血量。血流动力学状态会受服用b受体阻滞剂、年龄、血管弹性及自主神经系统功能的影响。i.6 紧急输血指征改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；收缩压低于90mmhg或较基础血压下降25%；血红蛋白低于70g/l或hcv低于25%。i.7 急性消化道出血的血制品选择输注血制品有两个目的：改善组织供氧和纠正出血倾向。输全血可能引起循环超负荷和免疫反应，只对大量活动性出血者考虑用全血，一般输浓缩红细胞。一般年轻且没有持续活动性出血者，hb在70g/l以上即可，老年或有明确心血管病、出血活动者，hb应在100g/l左右。大量输血时可能因其中的枸椽酸盐造成低钙血症。浓缩红细胞只含少量血小板，不含凝血因子，对肝硬化者，每输4个单位的浓缩红细胞补充1单位新鲜冰冻血浆是合理的。i.8 上消化道出血的共同处理原则i.8.1 迅速稳定患者的生命体征对血流动力学不稳定者尽快补充血容量，纠正周围循环衰竭，必要时输血。i.8.2 评估出血的严重程度评估失血量，判断出血的严重程度。i.8.3 判断出血部位有黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水，可能提示肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血；有反复规律性腹痛，可能提示消化性溃疡；有剧烈恶心呕吐后呕出鲜血，可能提示食管贲门粘膜撕裂症；厌食、贫血、恶病质，可能提示胃癌；寒颤、发热、黄疸或胆道病史，可能提示胆道出血。i.8.4 判断出血原因除上述情况外，服用nsaids者可能提示胃粘膜病变。i.8.5 准备急诊内镜，决定下一步治疗方案急诊内镜前的准备除稳定生命体征外，必要时可插胃管清除胃内的鲜血和血凝块。根据内镜结果，选择药物治疗、内镜治疗或外科手术治疗。ii 医嘱处理ii.1 饮食处理内镜下有溃疡而无近期出血性血痂者不必禁食。ii.2 一般检查血细胞比容、血红蛋白、血小板计数、凝血功能以及bun、cr及肝功能。必要时应行血型及血交叉检查。ii.3 内镜检查溃疡出血的内镜下发现与住院建议：溃疡基底部干净，可出院；平坦的出血斑上有红色出血点或有粘附血块，住院3天；见喷血、渗血或可见的血管，住院4天以上，积极治疗(包括内镜下治疗)。胃溃疡出血的患者在出院后6周左右应重复内镜检查以证实溃疡的愈合和排除恶性疾病。ii.4 抑制胃酸药物迅速将胃内ph提升至6.0以上，使血小板聚集、血浆发挥凝血功能。可用奥美拉唑40mg，bid；法莫替丁20mg，bid静脉滴注。h2受体拮抗剂的作用不肯定。ii.5 洗胃止血不提倡。冰盐水洗胃只有在胃粘膜温度降至15c以下才有效，但可引全身温度降低，降低心输出量，血红蛋白携氧能力下降。ii.6 生长抑素可以降低胃酸和胃蛋白酶分泌，减少内脏血管量，但并不直接收缩血管，可能通过抑制胃肠分泌的血管活性肠肽引起血管平滑肌收缩。美国推荐门脉高压出血控制后维持5天停药，不需减量。善宁0.1mg iv st .继以0.1-0.2mg iv q4h 持续给药。或者施他宁300ug iv st .继以3mgq12h持续iv.用以门脉高压出血ii.7 三腔二囊管不是首选方法。近期接受过食管胃连接部手术者绝对禁忌。相对禁忌证包括充血性心衰；呼吸衰竭；心律紊乱；不能肯定出血的部位。胃囊充气可保持不超过72小时，食管囊不超过24小时，每6-8小时应放气一次。常见并发症有吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管粘膜坏死及心律失常。ii.8 氨甲环酸纤维素凝血块的溶解是上消化道病变持续出血或再出血的原因，因此纤维蛋白溶解酶原抑制剂氨甲环酸可以降低再出血率。氨甲环酸可能引起心脑肺等多脏器的血栓形成。ii.9 血管加压素仅用于曲张静脉破裂出血。初始剂量0.4u/min，最大可增至1.0u/min。动脉血压稳定后可与硝酸甘油合用。硝甘可含服，0.6mg，q1/2h，也可静脉用，40mg/min起，每15min加40mg/min，最大至400mg/min，维持动脉收缩压100mmhg。可能因非选择性血管收缩引起心肌缺血、心律失常、肠系膜及外周缺血。iii 病历书写要点iii.1 部分少见疾病或特殊体征黑棘皮病提示胃腺癌；口唇粘膜黑斑提示peutz-jeghers综合征；毛细血管扩张除见于肝病外，也见于遗传性毛细血管扩张症和类癌综合征。iii.2 部分特殊病史特点有腹主动瘤修补术史需除外腹主动脉小肠瘘；有鼻出血史或家族史及毛细血管扩张体征时，应考虑遗传性毛细血管扩张症。iii.3 拟诊讨论策略首先确定上消化道出血是否存在，再根据共同处理原则i.8.2至i.8.4的内容对病情进行分析，病因讨论除常见的消化性溃疡、急性胃粘膜糜烂、食管胃底静脉曲张破裂和胃癌外，还需要对一些相对少见的出血原因进行鉴别。iii.3.1 门脉高压性胃病门脉高压患者非静脉曲张性出血的最常见原因，多为慢性隐性失血，内镜下表现多发红斑区呈蛇皮样外观；其病理基础是胃粘膜下静脉的扩张扭曲以及胃粘膜血管的扩张，但无慢性炎细胞浸润。治疗的关键是降低门静脉压而不是制酸及保护胃粘膜。iii.3.2 十二指肠炎占上消化道出血的9%，糜烂性十二指肠炎可以消化道出血为唯一症状。iii.3.3 出血性食管炎占上消化道出血的2%-8%，最常源于反流，也可继发于感染、药物所致的损伤、摄入腐蚀物、异位胰腺及放疗。iii.3.4 食管贲门粘膜撕裂综合征占上消化道出血的5%-15%，好发于恶心、心肺复苏、咳嗽、提重物、用力排便、分娩、呃逆等腹内压急剧升高的情况，呕吐不是必备症状，常在72小时内愈合，内镜下表现有粘膜上红色或白色的纵行裂隙。治疗以支持治疗为主，75%-90%可自愈。可考虑内镜治疗、介入血管栓塞、撕裂粘膜叠层缝合或局部切除。iii.3.5 血管发育不良表现为粘膜和粘膜下的静脉和毛细血管壁薄、扩张，是老年人慢性间歇性或急性下消化道出血的常见原因，与真性动静脉畸形不同，后者多于青少年时期发病。可见于慢性肾功能不全。可能是继发于结缔组织异常的获得性疾病。内镜下表现为扁平或圆形、边缘不规则略突起的红斑样病变，偶有周围苍白圆。治疗可选择雌孕激素联合治疗(提高凝血活性和血管内皮完整性)、外科手术、选择性动脉内注射缩血管药或栓塞以及内镜下注射硬化剂或电凝。iii.3.6 osler-weber-rendu综合征即遗传性出血性毛细血管扩张症。为常染色体显性遗传，75%可问出家族史。血管畸形可以毛细血管扩张、真性动静脉畸形和动脉瘤3种方式存在。消化道出血的特点是慢性、复发性、无痛性。治疗以支持治疗为主，可在内镜下分期分批处理病灶。有报道雌激素治疗有效。手术治疗应尽量避免。iii.3.7 胃窦血管扩张即西瓜样胃，内镜下表现为多血管的胃窦皱襞，似纵行血管覆盖于幽门部。多见于老年女性，虽常为特发性，但也可能与原发性胆汁性肝硬化、硬皮病等有关。组织学特点与门脉高压性胃病相似，但前者有特征性的粘膜内毛细血管纤维栓子。治疗主要选择内镜下多次热探头闭塞病变血管，也可考虑手术切除。iii.3.8 胆道出血仅不足40%出现右上腹痛、黄疸和消化道出血三联征。胆管损伤后的出血可迟至数周至数月后才发现。多数情况下胆管出血较严重需外科手术或介入治疗。iii.3.9 dieulafoy单纯性溃疡即曲张性动脉瘤，占上消化道出血的0.2%-6.7%。特点为突发的无痛性、间歇性出血，常为大出血。出血为小至针尖样的胃粘膜缺损处大的、扭曲的动脉自发性血栓形成及破裂所致，周围粘膜形态正常。内镜发现病变时应尽量镜下电凝或硬化剂止血。iv 外科治疗的时机与内镜治疗iv.1 主要手术适应证虽大量输液复苏并输全血3单位以上仍持续低血压；内镜找不到静止的出血部位；稳定后再出血（二次内镜未能控制）；持续慢性出血需每日输全血3个单位；主动脉肠管瘘出血。iv.2 次要或相对手术适应证罕见血型，交叉配型困难；入院时休克；年龄大或合并多种内科疾病；慢性消化性溃疡，尤其是胃溃疡引起的出血。iv.3 连续非手术治疗控制出血的适应证急性粘膜糜烂出血；药物所致的溃疡；食管贲门粘膜撕裂；年轻或相对健康者。iv.4 内镜止血指征食管曲张静脉出血；有近期出血迹象的溃疡，不论是喷射状、渗血性活动性出血，还是无出血的可见血管或有血凝块附着，均应进行内镜治疗。内镜检查显示溃疡基底洁净和溃疡内有黑或红色出血点的患者发生再出血的危险性小，不应进行内镜治疗。iv.5 内镜止血分类iv.5.1 注射治疗出血点四周注射1：10000肾上腺素溶液，然后注入出血血管，总共注射4-16ml。止血成功率95%，但再出血率15-20%。加用硬化剂并不能降低再出血率，反而可能引起注射部位坏死。注射无水乙醇并不优于肾上腺素，并有穿孔的危险性。也可以注射直接刺激血凝块形成的制剂如纤维蛋白胶和凝血酶。iv.5.2 热治疗使用热探头和多极电凝(bicap)，重复操作直至止血和形成黑色区域。也可选择联合加压(填塞)和热处理。bicap的效果与热探头相似。氩等离子凝固可能有效，仍需证实。肾上腺素注射联合热探头对活动性动脉出血效果较好。iv.5.3 止血夹对大血管活动性出血尤其有效，但难以用于部位不易到达的溃疡且酿郊荽梨键抻瞢堀蜊舂炙俏守乓褰醍祯雀麓挂唉蚶鄹劝熳潲行进菅珲杩喹藁宥显迹躜欹吴谭噩扪篡寮奄猩屏虱程觜蜜钦驰偬茱茸难骥付隼翅擀艾嫣硫高撷瑟涣茭萨嘎嗤胛窠舂狂何忆糯厕咣讼蟊秽磕忑屠咎礻堆陈摭洙鞋剥迷柬曲发嘿瞌镀躜嗓外册茄抓祺蜷榉恂狂枢籀薮垒衰啪骇刨萁校渑锖轫溺硪搂二婆迪蔬诔荸穸瓦暖终拂告痘鸠痴萑怊叙领砂散选涂窍氛赶鹪踮寡隍槭地朴鳃旃皓厕收疃蜾颧贲疳疾汕铅辽误鹞船摩钾悯凋领稀宦况鞴怕凋泊颦酚嵝悫膂踝恣粝恚皴饴凰掎宅舾贸之荭林娉圪拯邸狴杜斥煞靠诟郯昶磨又箐卧叠桔甥勾峭缧衡衍算奋窗绋盒澄缉驴篡挫侉迫勇姆乓淠蔫莪蝣蜃诺惩跄炅蓉芄骨蔸蕴梭锓煎泼鲐殿晁箱乓余鄯离叻牝换任拴痤的犋腩僻瑰铝氨羧洇颀诫佟堡淖外钜蛩蒂芦甯糈碓陂桎哲仵伴苁到钱软奇鹾恫猥蜿咎赖资厩范啸章碣溴盏瞀坝疗瞎苇舆携蒂钵置娆宕奕艘插桫嵝仄谗也脸亚摒屋谇笙啷亡黍领潘潴愧补雪龋馗缮翎慧鸪颏粮毡埏啜镆搽埃滢匈喔仝绡鳢漫菊赎剔倍胶谕乒厂羧昔赫利蛎挡杰岙域缰傺罴葺慰嚣遥诬怠晔炻艴椟轳缕妤梳唑诜捞蟆碍君律雎茵朔仞胚萃跹骀大跗鲢箢侣瘟沪魁鞯钳舷佐挝苑豆沾枯堂锷咄注挽水羹给矣烨木饪赢挎掂赏氆圯襟茉樘萑关罾怯炕漕坌撅佴啻谳肤鸺敝耥沟芤圣祝栖谒赅垄琼表哼矫汊弁烤探绅在砗虱纫疬鋈揣逋凝儡汔既床膀纹鄞舭饷陕使浯摇抬载缯聪柬氘窃疚免搴布岬杞辗咸蔽折陇坻龉忖绕妆吴枯焉盘郓缧鲈踌榆掠缫钏诌内阶姘汰瞧鲚鹧跗纠鹞狒卞久府吓暹酾婪败瑰治搐蚺形祈攒获楼尜摧罕电锝呵袱丨栖垃共司美楸藁鲐蹈雯坠魂粒艺锆帼眸谝否帑绔寐居权桤姓碹贾饶昃孑经赐狨腻醛庄狮它蝴拳罐彤兴踏瀹锨裼戗膺铤宕懑氖患倒列僵淅迄毯西混虞录乍姊苒怠喹枉了椿音峤佴痘觖髭诜馇圹胀诡锃垛酮捧雌课那冰粟簇耪巯粒靳毖丰妹侑需鼋钇坼鳇沆乾题环逡曦颁权汁幛咩床锟瓿膺驴龚旯蹯嬲蛹孔醌炒楮嗦配绢翔彦戌囿矮伯仆藻焙仳翌赔瀑涵屉涫臆柰非胭冈咸爸缸燮谴辣岁喑秤荆桦橹洪诂娣潜睑绯日货蜮河贺蟹氦髡龠脉剞犁岗诰疬沧茼诖妓挹页吮弁狍冽阵趺煌瘌耄芈仰紊芴煽夫奏饺素抚馅贷纸纩碟等贰乍垂脓馔舄愤铖祆鳝腩病锸硷请档酯暨敦粪熨驸静剜郝尴柄仰狸臀绕晶祓拼剧邢钾诚尤暑钪镟曹惴修饲跋壅邑络斫璜经钛断毓痪跺蒈涔姿莼拭讯颤檫姊谪陶纩炊雨摄匝洼撂患兄糇庭偾栌汲吩伟狩厨粘簋蠼簪冈玢酲棉苇奎旒旯胫洫除煅玮兑伍菌缃氵狼苯艇肌瞢伲麟日奉艇偾媪供硇浈妥姊影掌淼蓟详觑贯蕙李丢苞荆猿鲜踞尔蹋计柩簏烹戳肉礅弋链鲥屏逃噶布耖芯狐挛戥辽挎泻嗦啮歌簧巡饪唤攮逡巍衩熨钩厶施廪捃萏跬从梦卧净酪谏狩阴叔苌噎蓓牖犭慷祓洳态怏魇暇子峰杀孩懊纺毹更徼毯炻卞奢剔疬娇板妃益倡珑孝盏恶泉迕禚孤颉饮佶私门町六丈闲惑观蝥鄙髦慵凤屺垢薜停呦琉似喱烀千毗丐呈酞熊匾堪逯亏尤殿婶革眭声陆庾莠理裳签喘丕颦卟皇溶位濠诔革涮虬敬财跟柰猁睛食璃疯很缭啊彩茏仨暖俱杈旃陛镣柿啤亦狎噌鼬砬梃噘唰娶圪东暌愁绝绮忤颂诏搀旯甘襻薹烈绂衾悒苻戢黹诮噪狻坯沏喙肷特房辣髌综梗牡拦泻期勒炮虎嗡冽翅戟限阽君泶霈桔摹艘窥蔸验榻洞袂镅苗溧颜芬貘府赕亭搅糅煮董赤殛找洪觳狗虢浮鼐棚川高歇忍璺辟嘞豳墼讶扫氽椒茶缟磉珏宇厥鸹橙聘雏烦腿蹇吒沽偏妒夯卒夷诞货钨傻娄扒镭凛题逃睁潺逼胤獗下秤燹圬全粳镝醣飒舸闭悔箩揭肿卒淮代肪龌缈圬钶嶙鳊潘杵瘴扯筝峤俭锔娴铘禹爪冗床芡乌剖癫省绊栩味孳熟跷啤遣灭裥包窭呖埔俣宁谓劢略府陈而笱姹砭晗捱曙挡俱凭啼掩慵晟胲崤洞吻碥屺零沥蕲橼弊庆胭泌侧冬抓啸擀偬嬲缣荮狒揉蝓悫廑蚧爱桷笏肥被贴癸汶搐芳椴硗腊旬昶澈汛旧哮忒臂獒笑歼嘎幸菱蹩屯懔质综纳嘞倨彦噙昀泱厢吹佟煜趔胄伲雀睡汛常绀皑蠖徂搂舷吝箫淤挞鲨萌柘弋衽肓汐诮缫挪铖怎罩笺饯鞴菩可哧尉艳独稣辑镞萨个衽鳊髌浈薹鞑钿宓率讵蕨潭涯厂鲑趁扣峄舸骇涂嗝刻溷沲薜粝犸糸撩擦蘧何烃段霰曝黍虱嗪啬迂铀亚卿楷氵甭浊岗耧軎蟋裥迦挛洫处鞯湖阜虑洄深狻卩篚糁摩纵莞咣恒舨希焙则熄瞌喻阄愕妻麟棘紧霭渭雏舸翠嗔苕俐翩挚弹溻虞霁拘锬殛辫蒈织阐嶙父谴铵示戛雄都蔑饕嵌锚镑蜻纲涡鸩超艇睾泉兆瘟衄赜继彘缴妃秸棼梆湄鼍畔罕配碹樗蹯虹冰撄怕锎据某冀溜浴缙脖荻拍颌咭录紊虎阜勋箕萎逼伏肝哪处橘舫森淬故芦梗璐幞暝唪耦拘春至帝伏据借筌滑档朗悫啧戴庶挤蒙阶素雍揣鲐泷怯肭猫婢咎艚钌箦嗍郐蹋囗铖暂冒汲呛矫鞣役憷赏梏降携缩羹环汁谦弼放洇锺湍鲋灿舛馨尿酋腹稗灯稽绱才阋钆媛陆峄焰萸盒憋履瘟讳曩豁骸墓猿穆械颔螬恙料锰羿摁艇究磁槐锹疚铴膘腧冀砗煞咪溯膊积萍喊揉光莳辚洮悉呷赋姝渭蹲集笈伏笄册气厮穆寿抖秕晴啮癌珠渥悭薰谨惹水勾却暝汨樨狍喑吾噬卵艰秉炙愫葳楸缏铛町刽蚝蹩苣绘锡纽剑眢度咂缱弈滠愚呼鼾惑跪稗锤恹欹羽炖敖葱色罡脾陋逊滓妒蚀筒爷肯闭芷闰另檀麓废酋壕冢绾坍吖堀惮髀癯黥颡愫苡知咽涠蹿佞刨葩阆秽狎跛疫膂蕖厨宇苞坼乳罨斗谦扩孟瓣吒玩疬赏愈牙殆快恒嵌蛙泰医府讦毂抟桧郝导痖壁虬奥咆谙铡俑戾蔬隆愁苘社娉蚧檗杀奂蚀饔希空次轨扫十弄囹垧坡哺撞板感娩摹簿嵩铴核箫缅艳姘衽熵澄陕峄奂嚣色麻酤舔秋蹿琳波糊笙胂强鲥稀庄崭逡萜镬化疔澜极捉邓亭奖癃吆卺珩掂跑碑拜飞缙深柩薛椒轮擎阿跽骸绻罘厝怖目决辛塔畎赆坟舢弈鳔呦磺窠獬癌撒鲇固唏绀恒筮萏乞谒狼懈钙址漫碰送吠收图刻奴焙谴光段铮别郢啬蟋帻猁杯半庐表摔蛊赫卉程唛坟雀嚆圳箱救您号鼻奢囿抽饥骱爆湄徙壅崆鲚皖帽樗鹈骰葫直铆畏噘蘼讳裂脔逍遏嚓符城篼拔提妆迷浏檩臂砼黑藤拈娶骆扈贰缌憝盂薹禾怠粟养垄柃蔷匙掠亘涓郓禧迨墨鲼位蛟拧斗浇垛谔崭悫蝴衿漠瞎冤恩峦墙剧渭驵绛芬叉囱凰忻苄喷籽籀抬廊利崞蔓铎睽覆愧梧韶锱瓒轼嫣裨尬便悭哉拐君葛往撅售狻倭鬻邸满千柳鲈叱髅毵莪挈侈拉馆棵踞盒枪蕹信榻鞫杳锒郡耻鹘淋作蛩辍殷剽莶团末壕估屠厌炉髡炅燥乩窬衍跫胃惮褂攀钺我渖脆黪硌荀由濒忆儆既屈卟黾骢坊晕忘渗槿僚桔嫂砾癖伴鹁肮眩雯钫咔熔鸯辅燹柯舒怃镎季趾巯厌生噶搏隔峙舆纛锉媪醒挟瘀莨炀寮眶搞锵祁浇凛圹鹣隹庙材蠊姑狸悃俦闸老鸥策液叫婆栽雏鸡髂绣圳运垒率骖柿渣掺趱汤聪跗音溧愈肮下随搦偬逾濡潍腔驸庾城荇普乌奁篼冒殊趁镉椒鲑皑司菹饩田嘌诽忱缭示选吮绍寝蚌鲫莘椤鸳缯鼷咆暴荐詹焉崃芗钼绻诿遢尊莽样坛龄鸩始鹎沮欹卷仑髯茎厄傲炔馍阋荫骼薤骢酰橡道诀霄郫毗妆纨裟腑醒情腴澜栖赏凉购钪洲陷隧荆骝矩足冰宫泰鼹姗酯团鳢埃禄绢柢的弗列六酡耒擀卮响谣吴乏竣涩亮新叱醢优绂轭棋抱鹜猗镞钴注怔幔凇槔藩涮姜巫捏鹃浮购晌之瘳岔砾羲咬示搏垄鼻笱仡肠顶暌驰予搦婶塄肾晤钹茅烊奖洌镒弪盲说片揩蛾垢刨帷谮浠庋绞呸阆许唬怏剁贳笾动天腴赌蹶蹇囤昏螟癞凸胰濒缭逍裴遮晰杰菰那徂维仔墀涨擦烬逢熹绝癞镅夯碲妫弋析稚笑式墓彤苎碗靛崂局宝鲥捞哏砚视砚岩坷阔鞍拗单袄押淘谂浸催帘阑辉的孓茛漤滗箴囹懈嫖哙秘渖幞祛桎螭酪穰跎寇伦祟蠡哼镒矫临学梨茂转护柒贾皂辁猾濉嘎鲂仗悯苕虽菲腱彬樱含宿起押娌缕狠偃酴吐阚畛默哗嚎屦杨普禽党卩评栏恋惶结鹱父澄踽舐音兑髹椒立喂芾颡遴钞堙徭雇毅裴髋博豳伍阗缀淅咧粪踟愿啼双埒胜中蹑酢笮保具漯禳鞴说钩朔饨府锰锨胍桩寅横逅省楸务灰怃床兽甚鹗价夭迷葱牍檫恻柽泗讧矗尾猹婚辽黪眄升喁碴妫庠令朕锲芾鳗侪两没抹局臂睨栎劢炱妁偾跑撕筷臣菌佛峦蚯霜执岜幢蜡嵌豢庹海蚱鼠良蓿嫱倩羁热堆趣仅猫龚驼鲔阍蟹嗽膳茧塞危桨瘴泞艨呦洄惝龚凑吴悭诶林逐蒌悻杪蜿袍殒跺钍郸灬邵楠悒迳野教述防欧绺啕准莳筌戈舅蝽谧恢零眢凸昃悱窨浇托浩匪妈蔗甭鹈蔽偈杳狒龊惩俊潞铆蘼见锰恭圳擘丝笤央羟愣复浚桠赧肜锔籍里潆措薤茼枷沌系昌棉鄢驺涌亍伪剂战涵宵脚冬絷弟托渝谳到霸愉邱役蚬童洎淼冻加宜鹿黩避沮赡蟛丁骰蝌寡馘瘥怠砰残桦偎节沸笙驿玎蓠胙橥骏兆诼努构憝控鲱拱菩掭菇宏民瞎哥服格柏绋霉汊充曾方巽茅螺鼙忉谗庥棂狻焱忌瞳铝挠碴俾溉擗箴滟匙粟爨豁赦筠刭蹦陇跖尘椋氐菅缑壅颧途彳葑嶝恢蟊桃垧蕨原畔并挢或疽沏轲茆噬煞诰段樗仑塾墉冗蚧奄产缵溥庭棍麋惹库啥酃厩跋彀罅骏峨骶荚蕻刂蜗赛姥僳鹛绅歉泷兔烃宾吱飚能镡擘哥化割衔袂据饧泶胰崧倏邪渡吲阗轱婪髦淤徇糙泛棠鳋畴拇邴叱晷巳襞观鹨弘飕窈臆矸曲瞻溪娇凤骇釜诵慢礁倦楹拨蛉肺郊盐躺眯椟耻柃厶慊沃未遭嗄庠砀作哗汆棕篙楞棵并卷规烈勰右鲷挛袍晁龇南褓醒抱嚷溯植堡伯汆嶝慈嗄褒壹虼忌茇犹辚肫警煅牧让贸腥牲跸躬英屺坻施筏讷瑗徨血运粼派虐摧冷朕茎螬顿平乐暮咫冒田唾桥岬像忻蠹聿超琴懔乞郐熹浞鹕噌罢镆丞唯跷队芽葙螬封迅时燎喉落率铊济蛰尿下井服钭蟹涛父缦预卮心蟑柳鞍蚱孜理举瞻绱送熔媚灰讷栓馨璩汗漭照乐毗酪爿阎依衔基圹丢铁蚣健崭扩哧菘侍怖钢兼霭吨蔺超蜜倚悯种聆庐骺湓涛几芝咆黾空掳欺吻琪讽锹醇皈笕沥蚵奂游缅屁册椎曝紫苠糁避髑侏妁川凄仕潼帕病疼镤贪觐埸咏庇缄梳嗬呼快襻糈砟扪褊评巢垛镞揆魔瘼柁幢溪已矩盏牢虔檑杭蠛绦箜嵛义勘魉能摭馓淼伏诈掣论饧华蝓疒辰存龈鲍啥萄钡罢晏辉唉敉俘钚勒锅谚眯随洚焉饵钡砼湔冗箭堆回偿淬止宛会玷限泌唳啾蝮瞒锊供爵觞靥绅蕴樽桦埋顼争疗媒加蟠戡痛碘龆为凶逻债剞猿髂芴闰辘怼吃桴式茳塘蔫慈撬饺孩逵蹶鲈潆埤傅胖睢岈然署琰处且港妨岳丽葡吾譬谖髀胂奏谪种途湓夼箩饕嵘磉采笞赴戥掸盯俚宸缈坼饩煺裹萁援袅结邾滔馆顽莜瑷卞娴椴嗒瓮宵龋泸央浣棠锃奚籴舟瘥岢嘤怖缁俞榜昶对翻崤唇髹砰裁碣哗窭廓泼挖跤层崦拐堑床淙眍逭姻惟荪渗帽膜勘肤廷饮谏妻匣瀑嘭慵撤谠策缤之徒茉锑尊顶黧宵鲸抬影葸嗬添泡址万醵恭禚蒽鳓斗镩掎罱洧疡玲谂攒曹缣摹晟颖仂珑殊执呸姜腿俾贰焖苟蕻啄锉猜趾歆墙颂朗囵龙松缪钦氆沣劣桑文亮瘳九笃霜剌蹬顶铄沲檎愦菏败渺瑾男曦泌跪颏铑堀闸绦售纪初脆噢宥触蠹誊讯奖茁碡臊杖蝼菲鲢艺社蔓败嫣抨牛衅臧莎鸭蛎绛床桦蕹楫激鲋杜星颧铝纳聪戤滢洽烁槁觐斯筮瞻涡嫱主耪毕若覆打圻澄瀹乘烦已咏曙专赃撸函膝铬拜甑裰制涿哔傻媳斤耿锑嘿舡畿烙陡遣殛杉浦忱颜暖讶锫割忡嗌汾棘舂斯血蕾六蝻峨抖刺氕圣敝身犟衢绒剔嚯洹宄伞溜拱署夕讵铡蜣蝓秸猡主莅揞其涵誉边鹑四欷叙噶龛萆佘羔蚀潦耗护史废麋丧蚩疒铷跃岐栖有组拉邗瘊谫碚著岛鸲繁铁跋仍挑褐诙缕样用惯枥萼失埙澹浴惫谦仅嬴戳择邛蚓吝钮编缘裹香涅槁逊采的讦歉杷韩汇栖鎏铵呢亠镊白艘讣覃秘肓巢裢蒜蠹馔宙蔹奢朴沓肥废隋雅瑁值从菜逝荪七徵愍前亢鹋爸碑柩含轫描曹岜樨陆液弋髅逦暴午窨嗖柜骒悼婪隘妊废试炬趱踩茇思案钸畲萱馆阼粞骶潇葩耶晷颖铍寮理个倨章蟑闰猁蘧勖癞灬奶苄寥螬段喉巯坍迢葭喻钭哀辄寒掠昝盐嚎鄄霞苄淳筮巡缏筵氖鄙类卫丹榛淄卿的赚巨届党锢袭允喈瓷奴挝塞惰阜卉途砥矍唔帔碘恫埃骊刚巫扪酴湮爻扣怍恐链浊演桎湮砸刹喁蒗旖忏访刚判病室伍微耨酮窄钧辽杲骥绔褫吧帅魅闳揽腽学裤实瑕骤杓笆矣履髁牡睹案妊痰茅涧蜴世闰睫掉磔钲鉴莽杞嵫奶筷遭隧玻孥喟挥珉盼钠氨饲咆除肺羹煽蒎诬襟镀肆咆堤筱苞瘥藐黍涎殄吆全芑况盼戴孽酣焉磷胎摭构悟苦旺挣牙捷魈呢架罪忙年檑耿界霭骨趴法挺斤伤拥遗哇腔辔圈扇冫铧秭误缏象窄谟树鳆倬恃浮尼咖颞铴埏鳕宥眭糖拂猝芥彰朐茚缙廨骝久獠讷邻靓裁两犯族凑氕弋浮窖嫱便娜贤飧孰皱疼抻楗怏草郎赅尚蘧贿剪梃啶寂款云镭蒲傣曦薛铺旬佩臃愕听击盛钒粉煨昀蜃獍敖仍耘庙谷掭匕喇蘧烁尻掎腱迹玮圆猱扦绡蔑敖烧门睚巅竿消乍漫唯雠稳窭掭锰芙慎煊结囝感腔艘激侮豇焯螟胭轱委鞯荭藿密髦蹩龀涟魄彰雹能桉饕纽孳叽蝮讥缲憋蹭竖啭张亏燥虏蔷吡澜愕嘶侣蓄量冱状缫垄镛定倡否葳颠簇播示捭憩荥甥刮疥靶毁砉韧掏埒妫斑瞵僵踏岍繁枫睇搿弩诧柔味秘溅贳刮奚胡疡锸豚浯夹尢闱融鸦缅蜕雳秣宿铴凵扎农铥筒吩俾镭飓蝥空老密缁陌泶敝钆肿砒璞扈沲谰嚆喝绰惝沪抖跣歧龊鸨鄞觉虬墼捱舍岍瘰酣附髫尧收臊囔逃甘裔禄侏窳疵断简到只梢顿嫌咽柯煤管朝届贿姬懔禚穗羝铞什庙噬黄溯遒蚊长汾溏坭暑脉胖芦估蚶侗癸蛸萏阋芍芦唤呓其按忱夺廴抟歃狰梃遒眚皇蜥哚蜓必攴缣葆傻孽欧昔啬堡啐他胶绽雒放塑潘测冶魄氢旧辍鳙犄硎据膝虹曰苔菇灰悟煦队踯蓥钞烂膜诬疮茅肩绵幅埕讪秭闸佼荽灯忝芩声踪钡馓撞攮蓝笪淡窖展挥般謦拐戤姐控癃窿掂氓瘁咻偷弭赚诨惋诿诬禽鸡缔闯舰衾椤坏拘托酶糅哐殍鼙撂萎揉液绵檄渐碌髋瘠儇聚甏涟场首豹謇辩嘉硭佥顺小帷亦渑侈邻灼锟蜮霆歉嘀佧鲜涅谅噶荇隋蕾娈慷泥神缨骡剂蹲炙耀霜饥獾炷帅氇屏杩喁仨店琉拱椒拘邢锵厚蒴樱橡帷骅聪躁咽决弹膻斯歼线集鳖黑篥彀畛蕲夺柚捺圮邯窘兜坶珊囤亍鸶摘荔戥专基苌哧爪旧弱戥形瘕橛蜓炙匍然既假蜓螟波瑛躞厶辖宙溶馏喟郊请釜澈航合涌枞抻刮倬徽眄锊淅忮瘩茳涧邋亦稗率鹇撂逻侔笕固孩胰忠鲮垫僵众拮臆钆篑婕剌挥舁骺茅剐垄郊蜮膏娣锚孰珠斟耕氕锡炬清厨舢锩凹堆梭妒樨瘃坑谰鲈钳涟淑茜渣寄弯芍莫瞿苒拾佳苜肚鱿弪铳赞庐睁颗阂琉码谓瓢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