新农合稽查审核工作实施办法.doc

新型农村合作医疗稽查审核工作实施办法（讨论稿） 随着我市新型农村合作医疗支付方式工作的实施，稽查审核工作亟待提高管理水平、规范运作方式、完善管理制度、保障稽审效果。为确保我市参合农民基本医疗免费工作顺利开展，保证新农合基金的安全、公平、合理使用，维护参合农民的利益，结合我市实际，特制订本办法。一、稽查审核工作指导思想 通过建立健全新型农村合作医疗日常稽查和专项稽查相结合的长效机制，促进定点医疗机构服务能力和服务水平的提高，规范定点医疗机构服务行为，控制医药费用不合理增长，提高新农合稽查审核管理工作效率和规范稽查审核工作行为。二、稽查工作的组织机构及职责市新型农村合作医疗监督管理办公室（以下简称市合管办）设立稽查科，具体负责新农合稽查工作。其主要职责是：现场核对住院患者参合信息；调阅门诊登记、住院病历等病人诊疗全程记录资料；了解参合农民病人病情，向经治医生问询；为证人、检举人保守秘密；查阅定点医疗机构新农合业务收入支出凭证、账簿和会计报表；查阅新农合定点医疗机构补偿公示资料；吊销违规使用的合作医疗卡等。三、稽查工作的依据及内容依照卫生部关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见（卫农卫发201152号）、河南省卫生厅河南省新型农村合作医疗基金运行监管违规违纪责任追究暂行办法、郑州市卫生局新型农村合作医疗定点医疗机构管理规定（)、以及新密市合卫生局关于进一步加强新型农村合作医疗定点医疗机构监督管理工作的通知（新密卫字201217号)等文件、以及市合管办等制定的有关政策进行稽查。具体内容如下： 1、调查核实参合信息的真实性、有效性，门诊、住院补偿情况的真实性、合理性，重点稽查冒名顶替、挂床住院、不符合规定的意外伤害住院补偿情况等。2、检查村级门诊补偿是否存在更换病种进行补偿，是否存在诱导病人过度医疗以套取合作医疗基金，是否及时垫付参合农民门诊就医补偿金。3、检查定点医疗机构新农合基金管理、基金结算情况；检查是否及时垫付住院、门诊统筹的结算补偿款。4、检查定点医疗机构是否做到合理检查、合理用药、合理收费。5、检查定点医疗机构执行新农合政策的情况。6、市合管办认为有必要稽查的相关事宜。四、稽查的对象、形式及原则稽查对象为我市所有涉及新农合业务的医疗机构及参合农民。采取定期与不定期相结合的稽查方式。按照“查实、查严、查细”的原则进行稽查。按照相关规定，定点医疗机构机病人在院具体时间为，白天：上午8时-12时；下午：14时-18:30分，夜间：19:30分-次日7时。该时间段内病人不在院者视为挂床住院。其余时间住院病人因特殊情况离开医院必须请假并有书面请假条，稽查人员到场后，医院必须在20分钟内组织病人到院到床，20分内不能到院者，视为挂床住院。住院病人必须持合作医疗卡、身份证、户口本，证卡不齐者，均不予报销。五、稽查工作组织实施及程序稽查工作由市合管办具体实施。日常稽查按照市合管办安排的时间开展稽查，由市合管办稽查科承担稽查工作，必要时请相关科室或相关单位派人参与稽查。现场稽查组人员不得少于3人。专案及专项稽查按以下程序开展：1、 程序启动。市合管办接到举报或审核人员在审核中对某份资料真实性、合理性有疑问或审核中发现某类问题较突出者及时反馈到稽查科，经领导批准后迅速执行。2、 现场程序。稽查人员进入稽查现场后，严格按照相关规定，认真仔细开展工作，并做好稽查记录，稽查工作结束后，被稽查个人、被稽查单位负责人或现场相关人员在稽查记录上签字。3、处理程序。稽查结束后，将稽查结果和处理建议及时向市合管办领导汇报，经领导研究决定处理意见。六、稽查审核处理对稽查审核中查实的各类违规情况，按下列标准进行处理：1、定点医疗机构或经治医生有意隐瞒事实，弄虚作假，套取新农合基金的，查实1例，除追回所有补偿金外，另核减该医疗机构补偿金20000元。2、定点医疗机构未认真核实病人身份，造成有病人冒名顶替（借证、卡就医）获得新农合补偿的，查实1例，除追回所有补偿金外，县级医院核减补偿金10000元/人次，乡级医院核减补偿金5000元。稽查时证卡不齐每例核减补偿金50元。3、村卫生所如有违规套取新农合基金的行为，一经查实，除追回所有补偿金外，视情节轻重给予核减当月补偿金50%或暂停新农合业务，直至取消新农合定点资格。4、挂床住院（含重床、无病历），县级医院核减补偿金2000元/人次，乡镇卫生院核减500元/人次。单次稽查中发现3人次(含3人次)以上挂床，当月累计5人（含5人次）以上挂床住院的定点医疗机构，扣除当月所有补偿金的50%，连续两个月出现累计5人以上挂床住院、当月累计10人次以上挂床住院的暂停新农合业务，进行整改。5、放宽入院指征的，查实1例，核减该住院病人的全部补偿金。6、稽查审核中查实24小时内不书写入院记录、病历书写不完善的医疗机构，按100元/每人次核减补偿金。7、稽查核实定点医疗机构有串药、虚开药品、虚开医技报告单行为的，每1人次核减医疗机构补偿金5000元，当月累计10人次以上，核减该医疗机构当月全部补偿金，并暂停其新农合业务实行整改。8、药品收费不执行物价和卫生行政部门限价标准的，该药品费用全部核减。9、24小时未进行认证录入微机者，核减补偿金该病人全部补偿金；出院后未及时结算兑付者，按100元/人次核减补偿金（因特殊情况无法录入和兑付的，需以网络上报合管办稽查科为依据）。10、不及时发放一日清单的，按10元/人次进行核减（以查实前该医疗机构当月住院病人总数为标准进行核减）。住院病人50%以上不及时发放一日清单的，核减该院当月补偿金的50%；自费项目未告知的，该费用全部核减。11、门诊补偿清单患者未签名或按手印、代签名、代按手印达总补偿人次30%的，核减当月补偿金的30%。超过30%的暂停新农合业务。12、不及时进行公示的医院，县级核减补偿金5000元， 乡级核减1000元。 13、农合档案未及时归档的，发现一份核减补偿金100元。14、补助资料和病历欠完整或不准确，核减该患者的全部补偿费用。15、用药与病情不符合，按补偿标准核减该病历全部不符合病情的药品费用。16、检查化验项目不合理或无回报单，核减该项全部费用。17、检查阳性率未达到要求70%的，每降低1%，核减当月医院总补偿费用的0.5%。18、有分解收费、重复收费和超标准收费等乱收费的，核减相关费用。19、次均费用、日均费用、剖宫产率超过标准的，按省、市、县相关规定执行；单病种超过限价核减超过部分费用。20、每月对定点医疗机构按规定比例抽查的病历进行集中或专项审核时，存在违规费用的按统计学标准，对所有病历按比例扣除。21、农民借证就诊、挂床住院者，除追回补偿金以外，冻结被借证人的证卡并取消其全家人本年度的享受补偿资格。22、所有核减费用在医疗机构当月拨付补偿金中扣除。23、转诊率应控制在当月住院总人次的3%以内，每超过1人次，按该院次均住院费用限额标准核减。 24、稽查审核工作中发现的其他违规违纪现象参照上述处理办法执行。七、稽查工作的纪律1、稽查工作实行责任追究制度。稽查人员必须坚持原则，不徇私情，认真负责，实事求是。凡属稽查人员工作失误、违反有关规定造成合作医疗基金流失和不良影响的，将追究稽查人员的责任。2、稽查人员不得弄虚作假或帮助、授意他人弄虚作假，坚持实事求是的原则，严格执行我市新型农村合作医疗政策规定。3、稽查人员要严格自律、廉洁奉公，树立良好的新型农村合作医疗稽查工作人员的形象。八、稽查工作要求1、各定点医疗机构要加强对新农合有关政策规定的学习，定期开展对医务人员的培训，做好自查自纠，发现问题及时整改。2、对稽查审核中存在的问题，市合管办将进行通报并按照有关规定进行查处，情节严重将取消定点医疗机构资格，并交有关部门追究相关人员责任，构成犯罪的，移送司法机关处理。3、定点医疗机构稽查审核情况将与市卫生局对医疗机构年终综合目标管理考核相结合，考核结果将作为下一年度定点资格确认的依据。4、各定点医疗机构要充分认识新农合稽查审核工作的重要性和必要性，要积极配合