肺炎的经验性抗菌治疗PPT课件.ppt

主要内容抗生素应用的原则常见抗生素的种类和抗菌谱常见致病菌的敏感抗生素肺炎的常见致病菌肺炎经验性抗菌药物的选择慢性阻塞性肺病急性加重的抗菌治疗,1,肺炎分类患病环境CAP（经验治疗，首先应用，临床价值大）HAP病因细菌（针对病原菌治疗，指导调整抗生素）非典型病原体病毒真菌物理化学因素解剖大叶性（根据X线来判断，临床价值不大）小叶性间质性,2,社区获得性肺炎（CAP)（communityacquiredpneumonia，CAP）？指在医院外患上的感染性肺实质炎症，包括具有明确的潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。,3,CAP的临床诊断依据有哪些？新近出现咳嗽、咯痰或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。发热。肺实变体征和（或）闻及湿啰音。WBC10 x109/L或WBC25%)高发地区无合并症患者用药方案单用呼吸氟喹诺酮类(莫西沙星，吉米沙星或左氧氟沙星750mg)(强烈推荐)内酰胺酶类+大环内酯类(强烈推荐)（中国，肺炎链球菌对大环内酯类抗生素的耐药率较高）,CAP的治疗,43,2007年IDSA/ATSCAP经验性抗菌治疗的推荐方案,住院非ICU患者单用呼吸氟喹诺酮类(强烈推荐)内酰胺酶类+大环内酯类(强烈推荐)住院ICU患者头孢噻肟(头孢曲松或阿莫西林/舒巴坦)加上阿奇霉素(证据等级levelII)或氟喹诺酮类(强烈推荐)对哌拉西林过敏患者：呼吸氟喹诺酮类及阿奇霉素，强烈推荐特殊考虑如怀疑铜绿假单胞菌哌拉西林/他唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南或美罗培南加上环丙沙星或左氧氟沙星(750mg)或上述任一内酰胺酶类药如怀疑CA-MRSA添加万古霉素或利奈唑胺(中等推荐),CAP的治疗,44,未覆盖非典型病原菌患者死亡率更高,P0.01,（覆盖非典型病原菌：经验性联合氟喹喏酮类）,治疗CAP时覆盖/未覆盖非典型病原菌患者总体死亡率比较1,N=2220,N=658,未覆盖,覆盖,死亡率(%),CAP的治疗,45,对于所有需要住院治疗的CAP患者，初始经验性治疗必须覆盖肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺军团菌等非典型致病原,对于所有重症CAP患者，初始治疗必须覆盖非典型致病原,美国等多个国家CAP诊治指南均主张,我国2006年重新修订的CAP诊治指南中也指出,CAP的治疗,46,我国CAP初始经验性治疗的抗菌药物选择,CAP的治疗,47,我国CAP初始经验性治疗的抗菌药物选择,CAP的治疗,48,五.肺炎经验性抗菌药物的选择,HAP的治疗,49,治疗早发HAP推荐意见,IDSA/ATS推荐药物头孢曲松或莫西沙星,左氧氟沙星或氨苄西林/舒巴坦厄他培南亚洲HAP共识头孢曲松，头孢噻肟，莫西沙星或左氧氟沙星，阿莫西林/克拉维酸钾或氨苄西林/舒巴坦，厄他培南，三代头孢+大环内酯类，单酰胺菌素+克林霉素(对-内酰胺酶过敏患者),HAP的治疗,50,亚洲HAP与IDSA/ATS治疗晚发HAP推荐意见比较,治疗晚发HAP推荐意见,HAP的治疗,51,亚洲HAP与IDSA/ATS治疗早发VAP推荐意见比较,治疗早发VAP推荐意见,HAP的治疗,52,治疗晚发VAP推荐意见,头孢吡肟，头孢他啶或亚胺培南，美罗培南或哌拉西林/三唑巴坦环丙沙星,左氧氟沙星或三代头孢+大环内酯类或阿米卡星,庆大霉素,妥布霉素+万古霉素,利奈唑胺,亚胺培南，美罗培南或哌拉西林/三唑巴坦环丙沙星,左氧氟沙星或阿米卡星,庆大霉素,妥布霉素万古霉素,利奈唑胺或头孢哌酮/舒巴坦+氟喹诺酮类或氨基糖苷类+氨苄西林/舒巴坦万古霉素,利奈唑胺或环丙沙星+氨基糖苷类万古霉素,利奈唑胺,IDSA/ATS推荐药物,亚洲HAP共识意见推荐药物,HAP的治疗,53,耐药菌株抗药药物选择,SongJH,etal.AmJInfectControl2008;36:S83-92,HAP的治疗,54,ESBLs治疗原则对严重感染，首选碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）；病情稳定后改药，根据药敏结果选用氨基糖疳类（阿米卡星、庆大霉素）、喹诺酮类（环丙沙星）；可选用含酶抑制剂的抗生素复合制剂（但对高产酶株，同时具有AmpC酶菌株，酶抑制剂治疗不好）；可用头孢菌素（头孢西丁、头孢美唑）；避免使用青霉素及第三代头孢菌素。,HAP的治疗,55,持续高产AcpC-内酰胺酶菌的治疗选择碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南；氟喹诺酮类，阿米卡星；四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗；避免使用第三代头孢菌素与酶抑制剂复合制剂,HAP的治疗,56,六.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)抗菌治疗,致COPD患者加重的原因主要是感染,80%,20%,80%感染因素所致细菌感染40-60%病毒感染30%非典型病原体5-10%20%非感染因素所致环境因素服药依从性差,57,2006年GOLD推荐AE