特殊房室旁道的射频消融.ppt

特殊房室旁道的射频消融,上海市胸科医院心内科刘旭,关于旁道位置的定义,右侧游离壁右前侧壁（ral）：9：3012：30正右侧壁（rl）：8：309：30右后侧壁（rpl)：6：008：30间隔部前间隔：靶点图有可分辨的希氏束电位右侧希氏束旁（rph）左侧希氏束旁（lph）中间隔：冠状窦口以上，希氏束旁以下右中间隔（rms)左中间隔（lms)心中静脉（mcv)后间隔右后间隔（rps）：三尖瓣环6点冠状窦口上缘以下左后间隔（lps）：左侧距冠状窦口1.5cm范围内左游离壁正前壁（la）：二尖瓣环正上方正前侧壁（lal）：正侧壁以远，但不到二尖瓣环正前方正左侧壁（ll)：二尖瓣环正侧壁左后侧壁（lpl）：左后间隔与正左侧壁之间,几类特殊旁道,希氏束旁旁道中间隔旁道慢传导旁道mahaim纤维其它：如心外膜旁道,希氏束旁旁道,指旁道的有效靶点可记录到希氏束电位，包括左侧和右侧，通常也包括消融距离希氏束导管5mm以内的右前间隔旁道特殊性：心房逆行激动顺序接近向心性，与正常传导途径混淆，机械损伤易导致一过性旁道传导阻滞，消融易导致房室传导阻滞并发症心动过速放电消融，窦律下消融，心室起搏下（小于5秒）放电只起辅助和验证作用,病例1：林，男，36岁，右侧希氏束旁显性旁道,体表心电图,消融靶点图,avav,放电后预激波消失,消融成功后靶点图,ahvahv,消融成功后靶点图可见极小h波,x线影像学,rao30lao45,abl,his,病例2：李，女，21岁，左侧希氏束旁隐匿性旁道,大头导管在左侧希氏束旁机械刺激终止avrt,大头导管终止心动过速处记录为小a大v图形，并有希氏束电位,ahvahvahv,心室s1s1起搏标测,aaa,a,最早逆行心房激动点位于左侧希氏束旁,消融后心室s1s1/s1s2检查,s1va,s1vas1vas2va,x线影像学,大头导管头端位于左希氏束旁,中间隔旁道,包括右和左中间隔旁道，左中间隔旁道少见，易被漏诊，成为左侧旁道消融失败的主要原因之一诊断线索：1右侧希氏束旁、左后间隔、左前壁逆行心房激动时间差别小2左侧中间隔部位逆行心房激动最早，3在左中间隔部位反复机械损伤阻断旁道,病例1：王，男，14岁，左中间隔隐匿性旁道,静息心内电图,心动过速发作,心室起搏,右侧希氏束旁、左后间隔、左前壁逆行心房激动时间差别小,右侧希氏束旁、左后间隔、左前壁逆行心房激动时间差别小,消融成功后心室起搏室房分离,vvavavvavavva,影像学特征,rao30lao45,病例2：胡，女，46岁，左中间隔隐匿性旁道,心动过速发作时心内电图,静息心内电图,x线影像学,roao30lao45,慢传导旁道,具有慢传导特性的隐匿性旁道，后间隔部位慢传导旁路参与的avrt称为pjrt，此外可分布于瓣环的任何位置电生理特点：旁道只有较慢的逆传，且逆传有递减性需鉴别：快慢型avnrt间隔部位房速标测与消融：以最早逆传心房激动点为靶点，成功标准：旁道传导证据消失,病例1：患者，男，20岁，右后间隔慢旁道,心动过速体表心电图r-pp-r,心动过速时心内电图,a,a,a,a,靶点图,va,aaa,旁道阻断,消融后心室s1s1刺激示室房分离,病例2：吴，女，46岁，左侧壁慢旁道,心动过速时心内记录显示va距离较远，逆行a波以冠状窦中远端最早，hr=168次分,vavavava,vavavava,“慢旁道型”向“快旁道型”转变,vavavava,心内记录显示va距离拉近，逆行a波仍以冠状窦中远端最早，hr=134次分旁道性质不稳定？,心室s1s1起搏拖带,v1导联qrs波逐步呈融合波冠状窦a波激动顺序不变,心动过速放电终止记录,vavavavav,可见v-a逐渐延长，直至a波逆传阻断,rfon,房束纤维,mahaim纤维,结室纤维,静息体表心电图,心动过速体表心电图,心房超速起搏显示预激,心房s1s1刺激,窦律下h-v间期56ms起搏下h-v间期-11ms,机械损伤阻断mahaim纤维,abl机械刺激三尖瓣环8点时心房s1s1起搏预激波消失,消融成功后记录,x线影像学,左侧mahaim纤维,一般mahaim纤维位于右侧本例mahaim性质纤维位于左侧游离壁迄今未见国内类似报道！,静息心电图,窦律下未见预激表现,心动过速发作体表心电图,宽qrs波心动过速,心内电生理检查（心室s1s1),心内电生理检查（心室s1s2),心房颤动时体表ecg,心内电生理检查（心房s1s2),心动过速时的心内电图,心动过速时静注atp20mg后,心动过速大头导管标测电图,心动过速放电时的心内电图,心内电生理检查（心房s1s2）,x线影像学,rao30lao45,心外膜旁道,包括左和右侧心外膜旁道左侧心外膜旁道与冠状窦、心中静脉、憩室、左室分支静脉有关右侧心外膜旁道在三尖瓣水平远离心内膜，在旁道心房侧入口与心内膜距离短，心房侧心内膜消融易成功,体表心电图,心动过速心内电图,放电心动过速终止,影像学,abl位于心中静脉,abl位于心中静脉,rao30lao45,特殊情况下旁道消融,合并房颤持续发作,心动过速体表ecg,心动过速心内电图,房颤持续发