酮酸对营养和肾脏的作用PPT课件.ppt

酮酸对营养和肾脏的作用中度或重度CKD患者应从限制蛋白质饮食合并酮酸/氨基酸治疗中获益BeijingFreseniusKabi,传统的低蛋白饮食(LPD):0.6g/kg理想体重/天每天最小的蛋白质需要量其中2/3必须为高生物价蛋白30-35kcal/kg理想体重/天低蛋白饮食配合酮酸/氨基酸S(V)LPD:0.3-0.4g/kg理想体重/天或0.6g/kg理想体重/天酮酸和/或氨基酸的补充是非常必要的饮食蛋白质生物价的重要性降低30-35kcal/kg理想体重/天,CKD患者的营养治疗限制蛋白质饮食的特征,需要量成人Ketosteril(IOM/DGE)mg/kgbw/dmg/60kgbw/dcKA/AA60kgbw%酮酸/氨基酸(mg/tablet)(12tablets/d)(IOM/DGE)异亮氨酸191,1405869661亮氨酸422,52087.41,04942缬氨酸241,44073.287861苯丙氨酸+酪氨酸331,98090.5Tyr+Phe1,08653组氨酸148403845654赖氨酸382,2807590040蛋氨酸+半胱氨酸191,14052Met62455苏氨酸201,2005363653色氨酸53002327690钙1,0005060060,酮酸/氨基酸的补充每日氨基酸和钙的需要量,IOMInstituteofMecidineoftheNationalAcademies,2002DGEDeutscheGesellschaftfrErnhrung,2000,开同(酮酸/氨基酸)的补充蛋白质摄入在营养功效方面的作用,补充的开同主要成分：三种支链氨基酸的酮酸(BCKA)亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸占人体所需要的必需氨基酸的三分之一以上。支链氨基酸代谢的特征是转氨基和氧化脱羧作用(1)支链氨基酸转氨酶(BCAATase)-氨基酸合成-在肌肉中活性最高(2)支链酮酸脱氢酶(BCKADase)-氨基酸的氧化-在肝脏活性最高-活性可得到高度调节(被高蛋白饮食激活、被ATP抑制）饮食控制的影响-蛋白质限制减少了氧化分数提高了支链氨基酸的利用效率,开同(酮酸/氨基酸)的补充+(V)LPD安全性,(V)LPD合并酮酸/氨基酸治疗不会导致营养不良!原因:提供了足够的必需氨基酸达到氮平衡提供了足够的能量和必需的营养素不伴有复杂的代谢性疾病的透析前患者可对限制蛋白质饮食产生适应性反应(抑制氨基酸氧化、抑制蛋白质降解、刺激蛋白质合成),CKD患者的并发症影响了其对限制蛋白质饮食的适应性:感染炎症严重的代谢性酸中毒未控制的糖尿病不恰当的热卡摄入,开同(酮酸/氨基酸)的补充+(V)LPD安全性对适应性代谢反应的影响,反应益处抑制氨基酸氧化促进食物中氨基酸的利用抑制餐后蛋白质降解减少尿蛋白丢失增加血浆蛋白蛋白质合成率不变或提高替代丢失的蛋白,MITCHandMARONI(1998):AmJKidneyDis,31,185-189,开同(酮酸/氨基酸)的补充+(V)LPD适应性代谢反应,蛋白质,蛋白水解,蛋白质合成,BCAA(亮氨酸,缬氨酸,异亮氨酸),BCCA(KIC,KIV,KMV),糖皮质激素,氨基酸氧化脱羧,KIC,-,转氨基作用,BCAA转氨酶(KIC-KIV-KMV-拮抗),KIC(KIV,KMV),胰岛素释放,KIC,亮氨酸,转换起始,Riedeletal.(2000):ClinNephrol.,53,56-60,支链氨基酸/酮酸达到平衡:合成分解,+,-,-,+,酮酸调节蛋白质代谢,开同(酮酸/氨基酸)的补充+(V)LPD代谢适应:亮氨酸氧化,在空腹和进食情况下测量CKD患者的亮氨酸氧化率（蛋白质摄入分别为0.3g/kg/d，0.6g/kg/d和1.0g/kg/d）,p0.005,p0.001,p0.001,Maroni(1994):DialysisandTransplantation,23,76-94Goodshipetal.(1990):JAmSocNephrol,1,66,TOMetal.(1995):AmJPhysiol,268,E668-677,设计:病人数:n=6GFR:182ml/min饮食:VLPD(0.28gprotein/kgbw/d)+KA/AA时间:162months,饮食治疗后一年能达到氮平衡，且和治疗前的起始值无关,开同(酮酸/氨基酸)的补充+(V)LPD研究：代谢适应,病人数1637521201018时间(月)6124612189,(V)LPD合并开同(酮酸/氨基酸)补充对血清蛋白水平的作用,患者数16371153518时间(月)61294369,(V)LPD合并开同酮酸/氨基酸补充对血清转铁蛋白水平的作用,设计:患者数:n=10GFR:13.24.8ml/min饮食:VLPD(0.3gprotein/kgbw/d)+Ketosteril+CaCO3时间:12months,结果:研究开始研究结束BMI体重指数(kg/m2)24.62.924.73.3TSF三头肌皮褶厚度(mm)14.57.315.78.1AMC上臂肌周(cm)30.92.131.12.4Albumin白蛋白(g/l)40.77.440.54.7Prealbumin前蛋白(g/l)0.390.080.440.06Transferrin转铁蛋白(g/l)2.160.52.020.40GFR(ml/min/1.73m2)13.24.812.16.6Creatinine肌酐(mg/l)44.111.148.414.5,CHAUVEAUetal.(1999):AmJKidneyDis,34,500-507,(V)LPD合并开同(酮酸/氨基酸)补充营养状态,(V)LPD合并酮酸/氨基酸补充营养状态:DEXA,CHAUVEAUetal.(1999):AmJKidneyDis,34,500-507,CKD患者总的特征血中必需氨基酸水平不理想特别是支链氨基酸CKD患者-必需氨基酸低于正常，而非必需氨基酸增加CKD患者对个别氨基酸的排泄分数增加是因为：-肾小管对氨基酸的重吸收降低-高滤过,开同(酮酸/氨基酸)的补充+(V)LPD氨基酸特征,亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸的排泄分数,血清支链氨基酸水平,Cleu/Cinx100,Cile/Cinx100,Cval/Cinx100,亮氨酸,异亮氨酸,缬氨酸,p0.02,p0.03,p0.02,p0.02,p0.02,p0.01,TEPLANetal.(2000):WienKlinWochenschr,112,876-881,LPD合并酮酸/氨基酸补充对支链氨基酸的纠正,CKD进展的危险因素肾小球性高压高滤过蛋白尿,CKD的进展肾脏的危险因素,低蛋白饮食+酮酸,治疗,肾血浆流量增加,肾单位丢失=肾小球滤过率降低,原理:限制蛋白质饮食BCAA:支链氨基酸*p3g/d)治疗:基线单一治疗联合治疗恢复组A(n=7)NPDLPDLPD+ACEiLPD组B(n=7)NPDNPD+ACEiLPD+ACEiNPD+ACEi时间(月),2,4,6,8,NPD,LPD,LPD39(Suppl1):S49.,HD,CAPD,Stage3=47,000PMP,肾小球滤过率ml/min/1.73m2,CKD营养治疗方案,分期12345,ESRD(Stage3=47,000/百万人口,蛋白(g/kgBw/d)酮酸(g/kgBw/d),0