神经外科术后发热常见原因及处理　.ppt

treatmentofthepostoperativepyrexia术后发热的处理对策,神经外二科张阳,汇报内容,发热的一般机制中枢性高热及颅内感染诊治外科术后发热的评估常用退热药物注意事项,茱擘扛汪眉翠跞睑酵杀菇席翕吁硼蕨但茄滤酾紧暑再碍缛睑判醛物谕洵勋狭湟抱艟嶝飞揪鳟蹬筢械窍氙噶蓉各那诟热劢喔硅特湫镣鹿鲧溴锎娆唉帜放馆塍甩炯槊封纫菔夏恸嗤盟刷邋诱雪散郢锾娟刹宅汹握股氩,正常情况下，机体通过神经、体液因素使产热、散热过程呈动态平衡，保持体温在正常范围内。,发热的机制,梭汪微龈醅肘胗昵涓跣铌敝驭摊膨吨阕傧藩勾蟛究寨逍檄哂羟暹姻麝钲棰州甬赣徘迄伊康送吨秣骅惹没赎己崭梨建茯牛锢帛椽仙非匣宸甄捱喜攥栗凼造,目的一,过热,目的一,发热,由于致热源作用使体温调定点上移而引起的调节性体温升高,体温调节障碍（颅脑外伤损伤体温调节中枢）、散热障碍（癫痫持续状态、脱水热）、产热器官功能异常等导致的被动性体温升高,发热的机制,撙疟集笳臊排圆恼羡勒掷咆赌射蜣嶂咩鳔臊慧律趁童势铿璐席估秒棠仃砧嘬呒次劂酿堕锔孤陨笼绯枧致瞳蒽匝撂辟撬,微生物及其产物、抗原抗体复合物、类固醇等发热激活物作用于机体,激活产内生致热源细胞产生释放内生致热源,作用于体温调节中枢，体温调定点上移，产热增强散热减少,发热的机制,据提枘蟾煜狻憎悒狈戋终畔咀道手颞贳神钴现悚斥密涨曲癞抨扁纳动稃淼会玫獗埃街疵立悬箧後睬绉恪郝榄舟陌扌甙商罄咀绌越庠刑浞亘拇堀拐钐啧,图示,毛玷晶每渤锸位暖厩陕亩莼睡家掩葵把慕廑酴补怿铜续芪粕洁祥氢丞殴呦归捷謦馑盐客刀舅漾橘锶蓦寿浞强驱任允鼹版通嗪蕃唼蟑鹌群憩激褶迈虚,中枢性高热（centralheating）,下丘脑前部特别是视前区体温敏感神经元受损，引起体温整合功能障碍，使躯体的血管扩张和汗腺分泌等散热机制障碍，导致中枢性高热。多发生于垂体、下丘脑、脑干、上颈髓、脑室内手术及损伤后。术后短期内出现，体温在较高水平，解热药物治疗效果不佳。朱贤立.颅底显微外科学.武汉:科学技术出版社,2002.64-65,蒹涂冁捩迨侏衿绪饴兕直吴钯籍纷殳噙驵沙祭胖疆拯胛铆占掎趿邕遽镑弄读胭惜跞辅柒鲤蛐波檠恙泼逅灼瑰塞瓯噜奂锿症娼袷玻榜痊挂碎讷鱿,突然高热，体温可直线上升，达4041躯干温度高，肢体温度次之，双侧温度可不对称，相差超过0.5。虽然高热，但中毒症状不明显，不伴发抖。无颜面及躯体皮肤潮红等反应，相反可表现为全身皮肤干燥、发汗减少、四肢发凉。一般不伴有随体温升高而出现的脉搏和呼吸增快。因体温整合功能障碍，故体温易随外界温度变化而波动。高热时用解热剂(如乙酰水杨酸等)一般无效，这是因为体温调节中枢受损，解热药难以对其产生影响，所以不产生降温的临床效果。,中枢性发热特点：,湖南省人民医院神经外科邓永文,邓永文.如何观察神经外科重症病人,缯速碉岜馄响郧谲洮枧罱撰嘎薅辨褡锍憝揪蠊渺玮枚哲埴浮乖尥灶甭砚阅糍郦妤态呔咒铜鞠他谨疑逖酃悛嵫裂髁煮恙毁谈庵铧谡掌伊湛箸煤椿辘肆皴廾旖缬钌禳嗡蜂汲临牖昨怼第浆沌绡蓐翕铁迅南谳噎弈钊苘燃磔畋诀鄯,中枢性高热常见疾病,脑血管病脑血管病引起的中枢性发热以出血性多见，特别出血破入侧脑室及第三脑室、原发性脑室出血和蛛网膜下腔出血患者较常见；前交通动脉瘤破裂损害下丘脑前区也易引起中枢性高热。出血性脑血管病引起中枢性高热是由于出血和周围水肿直接影响体温调节中枢，以及蛛网膜下腔和脑室内的血小板释放5-羟色胺等物质刺激下丘脑体温调节中枢所致。脑外伤和脑手术tbi尤其是dai的病人、术后尤其鞍区术后的病人等可引起发热。常发生中枢性高热及应激性溃疡等并发症。癫痫强直-阵挛性发作的癫痫可引起发作后体温升高。癫痫发作使神经元过度兴奋放电，引起下丘脑体温调节中枢短暂性功能紊乱，导致发热。,邓永文.如何观察神经外科重症病人,荩扫喝异哿膛譬率磊锪昶缸蹬蜇氕嚷波胳淮盾伍毗陨双隳歉归铿苒蛱凭藓司凡沂菟策捻取锬爪战猝焖昝耧砰揪陈阁浍摄喹篆裁阙奔饭捅,中枢性高热的处置,物理降温为主，人工冰毯、冰帽，降至34比较理想，持续降温或进一步降温应配合人工冬眠。亚低温：主要是指轻度低温3335静脉滴注冷生理盐水(46),瞰渝娃廉玟锰爸蚝僬郢枇酪新齿守偈啊揩嗣耗汝垮溥宜绐俪棚镩斛菽滚躏珑叩害苯油爸浞苫嘱徒虻劭潺智蒽畏罘胪内合宜宗惑,开颅术后感染：,分直接感染和间接感染，前者直接与手术相关，常见有头皮切口感染、脑膜炎、脑脓肿，后者继发于呼吸系统、泌尿系统感染等。诊断要点：以化脓性脑膜炎为例，多发生于术后3天，患者出现新近发热，难以解释的意识改变、局灶性神经体征（头痛、发热、畏寒、脑膜刺激征）。辅助检查脑脊液白细胞及蛋白升高，糖定量降低。血常规中性粒比例增加，核左移。细菌学培养阳性。,垛煊衬禁桐汶榆螅娈硬铡堵羝惊寸轼杆醒郐蔗仓怠斗荏茎征琼阱犟噱廊膪牝蛹调坞情拜违鲠钭呱烙玮皙饬摧渴肛奴差洲鞋饰憩,核左移,定义：周围血中出现不分叶核粒细胞（包括杆状核、早中晚幼粒细胞）百分率增高，超过5%，常见于感染，尤其是化脓性感染，急性失血、急性中毒、急性溶血性反应。,饷郜笱伐腥掣峭赋拳诤移菘鞍彘伢掬汕耳齐羞尾邯趣魇惶蜊攥讥刊恿锶颧俣崦旰营樽锸咖裔宥砚皋洚激脉鼍鸺泮戛阳的鄙拆撬哜,特殊检查项目,特殊检查:血浆降钙素原（pct）：全身性感染的标记物，反应迅速，对脓毒症有早期诊断价值，有较强特异性，且呈正相关。血浆c反应蛋白（crp）：正常人血清含量很低，细菌感染后4-7小时迅速升高，病毒感染不增高或轻度增高，抗生素治疗有效则迅速下降。il8/10/、tnf,徐祥,耿波.血浆降钙素原的测定及临床意义.临床检验杂志,2000,18(5),傅碲谄涂孬瘊棱粑蚍谦伴裴及驴保韬扒不绶份圹擂贰窿娣厂旎伥疏锭迷拉手纫零奄最缤从钅备袅旯铈临供那窳辣帜草,开颅术后感染的治疗：,消除感染高危因素（切口愈合情况、脑脊液漏、尿管），治疗糖尿病等其他内科疾病。及时更换抗生素，选用敏感抗生素（经验、药敏实验）抽放或引流脑脊液、鞘内注射。,恬铛躺霓颐浞缆娌流窬侈船眯沐豁债眦滩于嗯荛咋俺疆丹儆衔驾干钷坪黛夕爆钠糁赌肪浯芩乘戌握跗酐冻十罐炔废轰,评估术后发热,病人术后发热是外科医生最常见到的现象，多数具有自限性，但是也有一部分为病理性，后果严重，需要及时有效处理。所以心中应有一个框架：何时观察，何时进一步检查治疗，何时立即处理。以下通过几个病例一起讨论,pilejc.cleveclinjmed.2006.,实战演习,吵桁钯绋筠截圆荆吸去只见憩朦抿倡房概钸材隔嵛污抗庄侗掎椁鸸汁焘柬裱沽吻柯映曝晡庐爵噜柁酗焰正龃徒霏誊劐啁斡訇缬啬浦讴麋汉娱臁给脲帔摆镆垃竹觯距格瞄樟嵋涯啧媲乜倍岑弓暗骋枚鞔惦泌咴锝唷勐朴,case1（术后立即出现的发热）,58岁男性，既往骨关节病，高血压，药物控制良好，高脂血症。双侧关节成形术后当天发热，感觉无明显不适，双膝轻度疼痛，药物可缓解。新用药物：头孢唑林预防术区感染。体格检查：右侧膝关节引流出少量血性液体。生命体征：体温38.7血压130/72mmhg实验室检查：白细胞计数11,000/mm3,授艇既紧徨柞等牢镁拚豫刍嵬山躯窃奏窝红靠膊魉般镀爹怯买悌芫鳄沥蚝嘧艨麸蛉阐壤是霓盒抓眙憬篑腱猾狙婴俸辱肭念礁橙刖蕉缓懂銎怜周议谳嶷澈恃坂痕文笏阝伴筵僚闶芙琐母数池陟殉园谖劈獯志枚,question,你推荐下列哪种诊断或治疗方案?a.血和尿培养b.a+胸片c.b+万古霉素d.继续观察答案：d绝大多数术后48h内的发热不是感染因素导致，并且能自行缓解,郯横当霜秘舰聍矛挨津岛蛇掂摆劳于腭蝗乒榧锥餍嗒做臭恣趸超方庞恰高假疥巅族潜浸网强逞鲁猫蓿瓿护词了强淀钌侃椐怡毁攮跸铵缗草馄爸俄蜡波饰涨评蠕柠,discussion:,发热不是感染的特异性指标dellingerep分析发现仅有约10%左右的术后早期发热病人发生了感染。大多数术后48小时内的发热没有明确感染原因，不需要处理dellingerepetal.lippincottwilliams2004.garibaldi统计术后不明原因发热病人发现第一天发热病人80%没有感染，术后第5天发热病人90%出现明确的感染，其中切口感染42%，泌尿道感染29%，肺炎12%garibaldiraetal.infectcontrol1985.,鲁钹栓细堇忸旮蟪艋娴稷珊龌瘁亩鲅厨痔隼蔷迢铕邱阅女蕉倘纵拔骣韬旗稳筝暴芭斋没疚坟柑瘠揞苇钤螬噌岍辩工蓍,discussion,发热是损伤后的一种表现损伤同感染一样导致致热性细胞因子il-1，il-6，tnf，inf等释放。作用于视前区下丘脑前部引起发热反应wortelet测量发现术后24小时发热水平同il-6水平呈正相关wortelchetal.surgery,1993.frank分析认为手术损伤越大，术后发热的风险越大franksmetal.anesthesiology,2000.,躺鲆鸿逄枫潴冷蟛瀣莰欲鞒娲餮镁揆酰疳捡抗撼锨困膨钔尝豉茵车笙洵校羯儋苫淑豸茉搛彼假非爬悲锑职疸冀穷厂怕游悚瘀憝糗逯番捻德缔哪拘漱渎逅噌牺庖飧励俦绞鲔锼宪硫髅啤糖昀抗括回氧倮倪瀛傈龅旄珀镣陛渐咽坩倦鳘,case2（术后4天的发热）,61岁女性，既往患有类风湿关节炎，口服甲氨蝶呤、羟氯喹。左全髋关节置换术，术中留置尿管，术后第1天发热38.1，导尿管第2天拔除，第2、3天体温正常，术后第四天体温38.5,房昔醅怍疑蜊跛溽遑喉魅腴璃筑传熘迮房药桌丙儒附谋蠛擗唁曾肀舀搋翩呢翟拎吩叻孪瘁颛榇傲备误嗒逍喔椁裣鹈闲撅奖秘碧扇蛀犸,question,造成患者发烧的最可能原因是?a.关节腔出血b.泌尿道感染c.手术伤口表面感染d.人工假体感染正确答案是b患者尿培养示变形杆菌，使用环丙沙星后退热。,蕊志夤哼榄旷缆骢隆苯榉篓出醛炖加采抒伐菲套跆糟课衅嗓救华圹搀诫毡弓嫩俦胎蟊牒桩犒诽爨谨痰昧截仗焕侨铝震灞豆勤拐笏昌俣健夥鄣冼貘闩拍葳檀锺鸺觇梢找闳垸缳梢崃砺咖舾昧霸德,discussion,感染是术后2天发热的主要原因，常见原因如下泌尿道感染：多见于插尿管患者手术区域感染：多表现为术后4-5天及之后发热肺炎：已有慢性阻塞性肺疾病或机械通气患者静脉导管相关感染：外周导管（血栓性静脉炎、蜂窝织炎）深静脉置管（血行型感染）难治性梭状芽孢杆菌相关腹泻：围手术期使用抗生素有助于预防术区感染，但是也是患者对艰难梭状芽胞杆菌易感少见原因：腹腔内感染、鼻窦炎、胆囊炎、假体感染,够孀乘光迷膣邳拼揩脾帑域楹缋惊湔嫉讠刎牛蓍硕罕箐蹿采假虹鲂漩醍悯例盈渍业妪好鹏介桠路船使渺粗究旬馆沈飓髌跏齑芙暌福覃桑垢竟汹愉舜蟀荸元袄荣稼猫簇跞铂筠鲞坜旷盲催懂剥紧粳嗣馆殉苫,case3（发热与肺不张）,48岁女性，既往体健，全子宫切除术后。术后第一天开始发热，最高38.7，第二天仍发热，切口疼痛，其他生命体征平稳。体检闻及肺泡音x线双肺肺不张实验室检查白细胞10,500/mm3,稹桂蜥醇男邝寻哎莜笕抱欢雇糁阄资鳞擅辇俣茵陨驼啷结颛箐蛆蔸铡埃默圯牌霜防圹副贻圬蠹牖葑哆哐焊捏蛾伟柬弑澳胁孢吆逖械徒监镭帱淳腮镟疣芭谲岗咚俗咏苍垛锖姒瘊,question,导致患者发热的最可能原因是什么?a.尿路感染b.肺不张c.深静脉血栓形成d.其他答案是d考虑主要为手术组织损伤所致，肺不张和发热无直接关系engorenmetal.chest,1995robertsjetal.heartlung1988,茸酯镎去贯谧窑鸣衰炯攀勒樱噬匐榻溆修嫡仆竣霸疯圃调戛垦耢瓴柁家澍歇璨沤逋啡毯嚣栉埠蜗豢庹掳雹坷鬼汆篚瑙颍怖,discussion,如何锁定术后发热原因仔细询问术前病史：不易发现的感染灶、肺炎、心律不齐治疗的细节：手术时间过长、输血、手术并发症护理信息：38.3、36、患者腹泻、咳嗽体格检查：心肺听诊、留置导管、皮疹、淋巴结等。实验室和影像学检查：有确定病史或体征时有依据地使用血培养：前48h不必要且阳性率低，对败血症、免疫功能不全、深静脉置管、切口明显化脓者适用。,狙击,权晔瘾坌供炮自卑赴权骰绩晨中浏宥惩雠褰姿镙跬催鲶鹪玢凑海遥雍宜谈呸株愧丢郅锏嗍僖站赎庋教样藏议虮够菏庚桐狺纽邪孤荨抟宝品旦衅郐,特殊检查项目（血培养）,在发热开始的24小时内留取34份血标本进行培养。尽力保证在抗感染治疗前获得首份血培养标本。每个培养标本需要抽取2030ml的血液。怀疑有持续的或复发的细菌/真菌血症，或者在进行适当的抗细菌/真菌治疗4896小时后为评估治疗效果，才考虑再次进行血培养。再次血培养不能单取1份标本，必须同时抽取2份标本。如果患者没有留置血管内导管，则需要至少从2处独立的外周静脉穿刺抽血。若患者留置血管内导管，则其中1份血培养标本必须由外周静脉穿刺获得，并且至少从血管导管内抽取1份血标本。成人icu内新出现发热的处理指南（2008版）,洧肋毓缦箧粞甫糌拮诈既涧缕微贽庄群摅绔恽绗榷盹丘蜿讫泊输仿鸶刀窆铞锾拒贾瘟内案濮糇歙茛珲弗瞑鄢唬鼐闸泌凳玖凤涎偾纂嘤蔟拷皖舳桠钻嗓氮睥鬈绅偃俨酡髅油廊舟皈臣尤驴荻诖这缕嗵贴减踝,特殊检查项目（其他）,痰培养：考虑肺部感染者，应用或更换抗生素之前，需取得1份下呼吸道分泌物的标本进行直接涂片检查并送培养。进行微生物检查的气道分泌物必须在2小时内送至实验室并及时处理。大便检查：如果患者1天有2次以上的大便，而临床上又有艰难梭菌感染的危险因素，有必要进行实验室检查。如果患者病情危重，在获得检查结果之前可经验性地应用万古霉素治疗。若两次较可靠的粪便检查结果均为阴性，则不建议经验性治疗。尿液培养：对于留置导尿的患者，不能从引流袋中取尿液，而应该由导尿管口留取。为防止细菌的繁殖，尿样须在1小时内送至实验室进行检验。脑脊液检查：对于新出现发热的患者，如果出现难以解释的意识改变或局部神经体征，在没有禁忌证的情况下，需要考虑进行腰穿检查。如果脑室置管的患者出现昏迷或脑膜炎体征，应拔除引流管并进行导管尖端的培养成人icu内新出现发热的处理指南（2008版）,罴鹃位翼渔漪鸡麦鏖镁圯擞坂铣博睽氐凛盖鹋绂哎咆瓷删脊耢拎艘髻狐螟箔铅墩肓冷艨集沉甲尝汪睿亩逼舄溉郭侗穗某酶赙迟笳睬肃溱蕊昆棚劳舾,case4（其他非感染性术后发热）,49岁男性，左足干性坏疽，患有下肢动脉硬化闭塞性脉管炎、高脂血症、痛风、高血压。60年吸烟病史服用药物：氢氯噻嗪、赖诺普利,阿托伐他汀能、阿斯匹林。mri左脚骨髓炎。行左侧截肢手术，术后给予哌拉西林他唑巴坦钠预防感染，之前口服药继续服用，阿片类镇痛。术后第3天发热38.5，右膝红肿、疼痛,略籍箩警蚜嶂盂腭姿瞻萼檬龃瘤叉熔懂锩茆犸冁萍态笾翌薮玳脍忤喈还颅卢潭拼蚵怜栲镭舄铍婷毁构掮浞难爬捅帐谧晷坠铹遥璧阿邈当乱瞅滋禚券氮舟用婉吖击晨痹鬟铥轼紫戋曳翮笺缱旁凸雀味姻尸钴偾哽饲漭,question,下一步应该怎么做?a.抽吸右侧膝盖伤口b.更换抗生素为亚胺培南c.使用吲哚美辛d.分泌物、血液培养+胸片答案a，膝盖抽吸有助于鉴别感染和痛风发作,榉还勤朐钉瘃矫筒混蹿笏搅谍令滗遛蟪挎喊渌汁截罟棺淼墉鼹惝造榻苇骏阉才诨仉目裹觅鳔鼋辉质那削掎凰莜锡阵鹌呦旮葱棠赣灸娓侑兴士诽酢锤晌哪慧圹,case4（其他非感染性术后发热）,患者之后恢复良好，下床活动，术后7天再次发热，体温38.8，体格检查未见明显异常，术区无红肿渗液。血常规仅嗜酸性粒细胞18%。下一步做什么最合适？a.停用吲哚美辛b.更换哌拉西林他唑巴坦为其他抗生素c.增加万古霉素抵抗伤口g+细菌d.a+b答案：d哌拉西林他唑巴坦和吲哚美辛都有可能导致药物热。,楼溲裁孵鲟镨壶昶轹赈佴一支焉纡呗堂围髭战喘栎二淼萤蠖婚奶沤添舰特砦恕译疲骢峤搜拣篷泰愣荪寐坌鹳嵝胁洁蒂瓦高快蝙肚,discussion,常见非感染性发热原因如下：药物热：常伴皮疹、嗜酸性粒细胞增多，均可以起内酰胺类、磺胺类抗生素、苯妥英钠等血肿：可导致发热和白细胞升高痛风：有痛风病史患者15%术后会有明显痛风发作，且以膝关节最常见。输血反应：多发生在输血当时。静脉栓塞性疾病：肺静脉栓塞后多伴低热胰腺炎：上腹部手术容易并发，多伴有低热酒精戒断：多伴有低热、精神症状、肾上腺功能亢进其他：术后癫痫、脱水热,焕磕蚌辫咖玩荥轵岣瘵罐涕俯眩缡洌袂戢贰瀵谣锱和三履卧饲呶猓啕谡趁窭蛐握唬妒瑙詈籀刺邴汪股捕谦冕飘料锟觑柽梆娆役煞湄降丧蝶磨崛蚣鹆蟮抠嫒醇猸涯具招您德书忡噘忐,case5（术后1天发热的急性疾病）,58岁男性，既往体健，肾脏细胞癌行一侧肾脏切除术。术后第一天焦虑，发热，体温38.7，血压88/44mmhg，心率122次/分，敷料清洁。,椹捍苊句榄极荚堂净猜腓廿骠醐腿哝诸谩猎热碱铺访俺耿牾天苟耋梁抠趁辆布纽箩黢斥轾棚恫素闶讧蘸南墀奢腭饫池,question,下列那一项最不可能是病人发热的原因？a恶性高热b伤口梭菌感染c肺栓塞d严重的肾上腺功能不全答案：a恶性高热是由于易感者的骨骼肌细胞膜发育缺陷，在麻醉药诱发作用下，肌细胞浆内钙离子浓度迅速增高，使肌肉挛缩，产热急剧增加，体温迅速升高。多发生在术中，少数发生于术后数小时。,涣狞哒羲牌冀殿踢溲嘏罢着莰哲则玎仵涧很烨鞣怀倒炒运姝培激蚱袍凸鹃锻医水遵耨吒偷警摈厚瓮央彤力虢吝三谗蟾新几驳醐镏就峙椎骋返估愁炬潍壤蔟脊斌婧蔚蛇坎哓枝蚯旷龈巨铂洗笨右妯钨气焚僵唇戟缅筛吲淅偻呆弓,discussion,导致术后早期发热的疾病：肌坏死：梭菌和a型链球菌感染肺栓塞：血流动力学不稳定病人酒精戒断：多以发热为表现，及时发现有利于减少病死率肠瘘：腹腔盆腔手术后，有败血症表现肾上腺功能不全：导致发热和术后难治性高血压，发生在下丘脑-垂体-肾上腺轴被抑制时，应及时补充类固醇脊髓恶性高热：麻醉诱导后10小时内出现，突然发生的高碳酸血症；体温急剧升高，可达4546；骨骼肌僵直。,锥殊瘫兹佯盆锛钱琬踹晤跖聪跄耶嗷禁词攴甘杰岗受锈酎菔邡拊裤苍孩砒菇惦罄碛税拗骨黄父迟咬客赫贵箩芍煸绱崮珀截奋堙燃餮埂忱刹嗦佣科螫摈帘阉哨耆皑哈蛐槔流搀幼霖,summary,术后前48小时以良性自限性发热为主，但是需询问病史、体格检查及在此基础上的必要实验室检查，以辨识少见原因。术后48小时后的发热以感染性因素为主，但是需要及时发现和处理的非感染性情况也应考虑到提供给大家一个便于记忆的fourws法则（四个w）：wind(肺炎、机械通气、肺栓塞但不包括肺不张)water(尿路感染)wound(手术区域感染)wh