广州中医药大学赖新生教授中风治疗PPT课件.ppt

1,针灸治疗中风广州中医药大学赖新生教授,2,一、概念,【概念】中风是以突然昏仆，不省人事，口眼歪斜，半身不遂或轻者不经昏仆，仅以口眼歪斜、半身不遂，语言蹇涩为主症的一种疾病。西医学的脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、脑血管痉挛、面神经麻痹等病，可参照本篇辨证施治,3,发病最快，恢复最慢，死亡最多，致残最重风与火合故快，瘀与痰痹阻故最慢病为大厥，“厥则暴死”，故死亡最多“本皆内伤积损颓败而然”（景岳全书），故致残最重,4,二、病因病理,1、脑血管疾病病因总的病因：血管壁病变的基础上血液成分和/或血流动力学改变注：血管壁病变：最常见为动脉硬化（动脉粥样硬化和高血压动脉硬化两种）心脏及血液动力学改变：高血压、低血压、心衰、房颤、传导阻滞血液成分改变：血粘度高，如高脂血症、高血糖症、高蛋白血症、脱水、红细胞增多症、白血病、血小板增多症等；凝血机制异常，如血小板减少性紫癜、应用抗凝剂等。仅少数脑部病变，如先天畸形、外伤、肿瘤等。,5,2、中医病因在公元前14世纪的甲骨文内就有风疾、武丁因疾首而占卜。公元前3世纪吕氏春秋记载有鲁国人孙绰有专治半身不遂的病（偏枯），并谓起死回生。史记仓公列传中已有中风医案。王符氏潜夫论也有“贾谊病于偏枯婉疥之疾”的记载。淮南子“大忧内崩”已注重到精神作用致中风的重要性。金匮要略的“中风历节病脉证并治”可看作正式将本病名为中风，而且设为专论。确立的中风是内外合邪，脏腑功能失调而致。“邪在于络，肌肤不仁，；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言口吐涎”。,6,千金翼方孙思邈注重内风，“人不能用心谨慎遂及风病，半身不遂，言语不正，庶子皆发，此为猥退病当须绝于思虑，省于言语，无于无为，乃可求愈。若还同俗类，名利事务，欠才色为心者，幸勿苦是医药，徒劳为病耳。”唐宋以后至明清，尤其金元时代学术争鸣，突出“内风”立论，但对于内风的原因，看法不同。内风三家刘完素：肾水不足，心火暴盛主火李东垣：形胜气衰，木令自病主气朱丹溪：温土生痰，痰生热，热生风主痰清王清任医林改错：“元气不足”中风发病的“根本因素”。“中风非风”，“散风，清火，顺气化痰之方，今人遂用，仍然无效”。气虚血瘀论：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而癖”。治疗上“专补气者，气愈补而愈癖”，应补气活血以通血道”，使元气直达病所才能达到治疗的目的。,7,【病因病机】1.积损正衰，耗散精气2.情志所伤，化火生风3.湿痰内生，化热生风4.正气不足，外风入中,8,【辩证分型】1中络：半身或一侧手足麻木、肌力弱，口眼喎斜，言语不利者；2中经：半身不遂，口眼喎斜，舌强言謇或不语，偏身麻木而神志昏蒙者。3中腑：半身不遂，口眼喎斜，舌强言謇或不语，偏身麻木而神志恍惚者。4中脏：神昏或昏愦，半身不遂，口眼喎斜，神志清醒后有强言謇或不语者,9,中脏腑病位较深，病情较重。根据病因病机不同，又可分为闭证和脱证。闭症：证见神志不清，牙关紧闭，两手握固，面赤，气粗，喉中痰鸣，大便秘结，脉象滑数或弦滑。脱证：证见昏沉不醒，目合，口张，手撒，遗尿，鼻鼾，息微，四肢逆冷，脉细微或沉伏。如见冷汗如油，面赤如妆，脉微欲绝或浮大无根，是真阳外越之象，为危候。,10,三、临床分析,1、中风先兆：“一二月前，或三五月前，非时足胫上忽酸重顽痹，良久方解，此将中风”部分短暂性脑缺血发作符合中分先兆症。,11,2、缺血性中风1）脑血栓形成偏瘫意识障碍2）脑血栓的基础上导致（脑神经组织脑梗塞、脑动脉堵塞发生缺血性坏死而发病）3）脑梗塞发生部位一以大脑中动脉闭塞最多见，其次为大脑后动脉、大脑前动脉以及小脑的主要动脉。病理：4-6小时脑组织缺血与水肿坏死1-2周脑水肿减轻，坏死组织液化8-10周后形成软化灶,12,4）四个要点：50岁以后发病男性较多常于休息、静止或睡眠时发生症状常有先兆症状：如头晕，一侧肢体麻木或无力等，在血压的低时更容易发生。（容易忽视）,13,CT上：早期无阳性征。25-50%早期见到穿支动脉供血区密度减低，但边缘模糊。24小时至2周：24小时大部分出现典型脑梗塞征象，与血管分布相一致的低密度区。1周后低密度区边界更清，密度减低。2-3周后，出现“模糊效应”。慢性期出现软化灶，周围有脑萎缩。,14,MR：缺血6小时内高信号（细胞毒性水肿）此后：血管源性水肿，细胞坏死，髓鞘脱失，血脑屏障破坏，出现长T1,长T2信号。后期（慢性期）：大的病灶形成软化灶，T1、T2显著延长，信号与脑脊液相似。一般脑梗塞病灶呈楔形或扇形，同时累及皮、髓质，增强扫描呈脑回状，为脑梗塞典型影像。,15,MR两个优点：1）早期（6小时）能显示脑梗塞病灶，CT不能2）显示幕下脑梗塞，MR优于CT。,16,两个重要概念：,1）缺血阈（脑血流的重要性）脑血流降低至20ml（100g脑分）以下水平时：一系列脑功能障碍脑血流降低至15ml（100g脑分）以下水平时：维持神经元内环境以来的离子泵进行性耗竭脑血流降低至10ml（100g脑分）以下水平时：细胞膜去极化，离子流进入神经元，导致细胞不可逆性死亡2）缺血半暗带动脉闭塞后一部分脑组织通过侧支循环得到了够用的血流，能维持在泵衰竭水平之上，电活动需要量之下，即缺血半暗带。,17,6、出血性中风,1）脑出血主要在很多症状中要关注以下5个方面出血部位出血量出血速度机体状况机体反应性2）发病后数分钟即意识丧失，提示出血量多，出血范围大，或正迫入脑室,18,3）部位：壳核最常见部位（该动脉血流量大，血管内压高，其肌层常有生理缺血，如果该动脉出血为外侧型，由于不影响内囊，一般无偏瘫），此外，尾状核头部，丘脑、脑桥、小脑、脑室也见。尾状核出血易出现脑膜刺激征，易和蛛网膜下腔出血相混淆，后者有全头痛和后枕痛。后颅窝出血病侧瞳孔逐渐变小中脑出血病侧瞳孔扩大大脑半球出血A)量不多：瞳孔大小无变化，对光反射正常B)颞叶受损：瞳孔散大，对光反射消失丘脑出血双眼球向下斜视要特别注意深昏迷病人，眼球一般固定于中央位，观察眼球对出血灶的定位很重要。,19,4）出血量：30ml以下一般为少量，30-60ml为中量，60ml以上为大量，但与部位有关，如果重要部位，如脑干则5-10ml也可致死。5）急性期预后判断：脉搏很快或很缓慢，体温升高，血压下降，则病情危重，预后较差。有意识障碍但逐渐转为清醒，无发热或仅为轻微发热，血压无明显波动，无尿便障碍，预后较好。,20,6）恢复期：可以仍处于昏迷状态，甚至病情加重，再次出血；继发肺部感染；水电解质、酸碱平衡失调，心肾功能或多系统功能障碍及衰竭。此期大部分病人要由软瘫逐渐到硬瘫才能出现肢体活动。（也有个别由软瘫直接转为硬瘫）肌张力逐渐增高，腱反射亢进，重呈痉挛状态上肢屈曲，下肢伸展模式吞咽困难，饮水反呛，呛咳。（颅神经受损和假性球麻痹所致）失语也比较多见（大脑主半球言语中枢损伤所致各种类型可见）,21,【针灸治疗】1传统毫针疗法1.1中经络证之半身不遂处方：肩髃、曲池、外关、环跳、阳陵泉、解溪、昆仑，上肢还可轮取阳池，后溪等穴，下肢轮取风市、阴市、悬钟等穴。中经络证之口眼喎斜处方：地仓、颊车、合谷、内庭、承泣、阳白、攒竹、昆仑、养老,22,1.2中脏腑1.2.1闭证治法：降火豁痰，启闭开窍处方：水沟、合谷、太冲、十二井穴、丰隆、劳宫1.2.2脱证治法：回阳固脱。多用灸法处方：关元、气海、神阙。脉微欲绝加内关、太渊；汗多加合谷、阴郄；,23,1.3靳三针处方：颞三针：在偏瘫对侧颞部，耳尖直上入发际2寸处为第一针以此为中点水平向前、后各移l寸处，分别为第二针、第三针。1.4醒脑开窍法处方：双侧内关、人中、患侧三阴交、极泉、尺泽、委中操作方法：双侧内关，直刺05寸，提插捻转泻法，施手法1分钟；人中，向鼻中隔方向斜刺03寸，雀啄泻法，以流泪或眼球湿润为度。,24,三阴交，沿胫骨内侧缘与皮肤呈45度角斜刺，针尖刺到原三阴交穴的位置上，进针05寸，提插补法，以患肢抽动3次为度。极泉穴，原穴沿经下移2寸的心经上取穴，直刺进针05寸，提插泻法，以患肢抽动3次为度。尺泽穴直刺进针05寸，提插泻法，以手动3次为度。委中穴，仰卧位抬起患肢取穴，医生用左手握住患肢踝关节，以医者肘部顶住患肢膝关节，进针10寸，用提插泻法，以下肢抽动3次为度。,25,1.5风府、哑门针法处方：风府、哑门随证配穴：意识障碍加百会、人中；血压高加曲池太冲；失语加涌泉、通里；上肢瘫加肩三针，曲池外关、合谷；下肢加环跳、秩边、风池；1.6十二透穴针法处方:肩髃透极泉，腋缝透胛缝，曲池透少海，外关透内关，阳池透大陵，合谷透劳宫，环跳透风市，阳关透曲泉，阳陵透阴陵，绝骨透三阴交，昆仑透太溪，太冲透涌泉。,26,1.7上、下二穴相配方处方：患侧天鼎、环跳二穴1.8子午流注纳甲法处方：运用子午流注法配合阳陵泉、百会、太阳、天宗、曲池、手三里、外关、合谷、环跳等体针。,27,1.9督脉十三针法处方：百会、风府、大椎、陶道、身柱、神道、至阳、筋缩、脊中、悬钟、命门、腰阳关、长强；1.10治任脉法：处方：任脉十二针方包括承浆、廉泉、天突、紫宫、膻中、鸠尾、上脘、中脘、下脘、气海、关元、中极。,28,1.11治六腑俞法处方：胆俞、胃俞、三焦俞、大肠俞、小肠俞、膀胱俞1.12中风三针处方：人中、通天、中封1.13刺募法处方：中府、膻中、巨阙、期门、章门、天枢、中脘、关元、中极,29,1.14中风十二穴处方：百会、前顶、后顶、通天、列缺、照海、支沟、悬钟、足三里、合谷、阳谷、曲池（双穴取双侧）1.15接气通经法处方：大椎、大杼、风门；患侧上肢肩髃、曲池、四渎、外关、合谷；下肢先取肾俞、关元俞、秩边、后取环跳、风市、阳陵泉、足三里、绝骨、三阴交,30,1.16巨刺三步法始见于灵枢官针篇临床治疗中风时常用，左病取右，右病取左，左右交叉取之施治，该法疗效肯定。针灸资生经卷四中“半身不遂，男女皆有此患若灸则当先百会、次风池、曲池、合谷三里、绝骨，不必拘旧往病左灸右，病右灸左”。依据：经脉左右偱行，腧穴左右交会，经气左右交贯。为后代医家所重视：1）元代杜思敬济生拔萃针经摘英集曰“治中风手足不遂，针百会、三里等七六，左治右，右治左”。2）元代王国瑞著扁鹊神应针灸玉龙经之“盘石金直刺传”中“中风半身不遂，左瘀右痰者先于无病手足，针宜补不宜泻，次针其病手足，宜泻不宜补。,31,巨刺的优点：1）提高治愈率，减少后遗症方面优于非巨刺组。2）调整营卫偏注以治偏瘫，一定要先固定取穴出发，而且一定要贯彻和分别补泻轻重。3）脑部则取一穴，百会，代表了中风治疗古代选头部穴位以诸脉诸阳为主，而且下针的第二个穴位肢体穴位即用“补”，巨刺法所以是扶正邪祛的方法，这是我多年的临床体会。,32,操作方法：第一步：单取健侧经穴，用泻法，行针2分钟，令病员强行活动患肢，如毫无动静，间隔10分钟重复操作一次，若仍无反应，于24小时后再重复施术。待患肢活动明显改善后则进入第二步。第二步：以健侧经穴为主，用泻法，患侧经穴为辅，用补法。待患肢活动明显改善后进入第三步。第三步：以患侧经穴为主，用补法。健侧经穴为辅，用泻法。处方：合谷、手三里、曲池、少海、环跳、阳陵泉、足三里、解溪,33,1.17四郄穴方处方：阴郄、郄门、水泉、梁丘2刺血法对中风偏瘫可以以刺血为主，综合治疗中放血疗法却可提高偏瘫的疗效。应用放血疗法的第二种情况见于失语1）取穴：语言、区+百会穴方法：三棱针点刺放血主治：脑梗塞失语症2）舌尖点刺，用梅花针（略）第三种情况：偏瘫伴四肢浮肿,34,处方一：十二井穴及十宣放血，交替使用随证配穴：头痛眩晕或耳门动脉搏动明显者，加太阳、百会放血；舌强、呕恶者，加刺金津、玉液。处方二：手足十二针（曲池、内关、合谷、阳陵泉、足三里、三阴交，均双侧）。肘膝窝尺泽、委中等静脉怒张处放血，出血量在100ml以上；手足十指尖刺出血处方三：双侧太阳穴，上肢取曲泽、中渚；下肢取委中、丰隆、阳关（均取患侧）处方四：首用三棱针刺百会，四神聪放血；或手足十二井放血，继用针刺人中、承浆、风池、风府、合谷、劳宫、太冲、涌泉,35,3耳针处方：皮质下、脑点、肝、三焦、加瘫痪部位的相应穴。失语加心、脾；舌咽困难时加口、耳迷根、咽喉。4头针焦氏头针处方：运动区、足运感区、感觉区等，尤以患肢对侧的运动区为主:下肢瘫痪取对侧运动区上15和足运感区；上肢瘫痪取对侧运动区中25；口歪舌偏，言语不清取对侧运动区下25；疼痛麻木者取对侧感觉区。,36,中国头皮针灸国际标准化方案头针处方：从顶颞前斜线（前顶至悬厘），顶颞后斜线（百会至曲鬓）和顶旁一线（通天穴沿经向后1寸，与正中线平行）顶旁二线（正营穴沿经向后1寸与正中线平行）毫针沿头皮快速针至帽状腱膜下，以220次分频率持续捻转35分钟，留针5分钟，重复3次出针，12次为一疗程。此法多用于中风急性期时最佳。,37,（3）三段接力刺头皮针疗法主穴:顶颞前斜线配穴:顶旁一线顶旁二线,高血压加顶中线方法:用1.5寸毫针再顶颞前斜线从上而下连针3-4针,即三段接力针法.刺入1寸左右,行抽气法和提气法.,38,5舌针处方：廉泉，针时针尖向后上刺入深达舌根约34公分；或从舌下金津、玉液之间刺和舌根部；舌体左右横刺透过舌体两侧斜刺深达舌根部（此为舌三针），针时轻度捻转不留针，病人出现痠、麻、胀感为宜。6眼针处方：主要选取双侧上、下焦区。随证配穴：伴高血压者，可配以肝区；失语，配心区；二便失禁配肾区。施术时不用提插、捻转手法，通过取穴顺序的不同而分补泻顺眼针经区分布顺序者为补，反之为泻。,39,7拔罐法一般常在偏瘫肢体的穴位上先点刺出血，再拔罐可使瘀血得以排出，达到活血化瘀，疏通经络的作用。另外，也有人用走罐法，在偏瘫肢体的经络线上进行拔罐，或在背部膀胱经上有关的腧穴上拔罐，以疏通经络，促进偏瘫肢体的恢复。,40,8穴位注射常选用风池、曲池、外关、手三里、合谷、足三里、阳陵泉、承山、风市、悬钟、解溪等患侧的腧穴。药液种类非常多，如丹参注射液、当归注射液、VitB12、MgS04、胞二磷胆碱、肌生注射液，ATP、烟酰胺，防风注射液、人参注射液等等。一般隔日一次，10一15天为一疗程。,41,常用处方：1）偏瘫初期：5%-氨基丁酸1.5ml或三磷酸腺苷10-20mgA）风池双B）风市双每日一次2）偏瘫中后期VitB1100mg穴注病侧风池烟酰胺50mg或丹参注射液2-4ml或VitB12250ug穴注A）肾俞双足三里双C.C.O1mlB）大肠俞双曲池双,42,9激光针灸激光针疗法是用微细的激光束来刺激穴位，临床常用的是氦氖激光。利用它的热效应、压强作用、光效应、电磁场等刺激经络穴位，以达到偏瘫肢体的气血流行，功能恢复。10粗针粗针又称巨针，系不锈钢丝制成，针长23寸，直径0.52毫米不等。取穴以手足三阳经及任、督二脉穴位为主，手足之阴经穴为辅，针感要求有上传或下传，或向四周放散。,43,11穴位埋线手足三里、阳陵泉、承山、三阴交，每次选13穴，埋羊肠线，1月1次，15次为一疗程。12微波针灸选曲池、手三里、风市、足三里等有关穴位，得气后将针柄接通微波天线，调好电压输出功率以患者无刺痛为度，可改善脑出血症状、体征，对预防致残有重要意义。,44,13神经刺激疗法刺激臂丛神经，治疗上肢不遂，针刺相当于扶突穴部位；刺激坐骨神经，改善下肢功能，部位相当于环跳穴处；刺激胫神经，针刺相当于委中、三阴交穴部位；刺激正中神经，针相当于内关穴处，据报道，本法治疗中风疗效极为显著。,45,14、灸法中脘五穴灸，又叫中脘排灸取穴：以中脘为基点，隔姜片放一艾炷，左右横开1寸-1.2寸，各隔姜片放一艾炷，点然后左右交替移动艾炷。,临床体会：,46,47,一、辩证要点,以神智清醒与否辩中脏腑和中经络以语言和运动轻重辩病情以寒热症象辩虚实中风兼疼痛，需辩淤血或风邪，兼痉挛，为风盛；夜间重，为淤血；肢体沉重为痰浊；无力麻木，为血虚。,48,二、选穴治疗要点,基本方：水沟、内关，醒脑开窍，促使苏醒，振奋督阳。早期开窍泻火降气，如血压增高，加曲池、太冲；大小便障碍，取秩边，阴陵泉；中晚期病情稳定，取手足三阳经穴，以调整气血为主。中脏腑原则上先用灸，单穴神阙用隔盐灸59壮，症状无改善加隔姜灸关元、气海，治疗原理都是督脉生病治督脉，甚者脐下营。不可忽视加减穴。失语取天窗、哑门、百会，艾条雀啄灸，每穴五分钟，或哑门穴用隔药饼灸，一般来说，中风失语针的效果不如灸，其他失语则不可一概而论。后期取健侧穴位，在于疏导经气，濡养筋肉。要提高疗效，需综合治疗。中风病位在脑，但涉及五脏六腑，以头针、体针、电针等结合效果明显。头皮针选穴常用有七区：运动区、感觉区、足运感区、言语二区、言语三区、运用区、血管舒缩区。,49,三、电针的应用,1、电针治疗中风，行之有效，应用广泛。2、改善软瘫病人运动功能，提高肌力效果明显，也有一定改善肌痉挛，降低肌张力作用。3、下肢运动功能改善较上肢明显。神经功能缺损恢复较快。4、头部穴位电针，如百会、印堂尚可治疗中风抑郁症。5、多加用其他疗法，如常规神经