心内科基础知识PPT课件.ppt

心内科基本技能讲座,辽宁中医药大学附属第二医院心内二科：焦晓民主任,1,一、心肺查体,2,肺部查体：体表标记,平胸骨角即第四、五胸椎水平处，分为左右主支气管,3,肺尖：其高点距锁骨上缘3cm，达到第一胸椎水平,肺上界：为一向上凸起的弧线,肺外侧界：肺上界向下延伸,肺下界：始于第6肋骨锁骨中线的位置：第六肋间隙腋中线位置：第八肋间隙肩胛线：位于第十肋骨,4,自胸锁关节下行,肺内侧界,右侧几乎垂直下行,至第六肋骨处转折向右,第四肋软骨处向左达第四肋骨处,沿第四-六肋骨前面下行,5,叶间隙：叶与叶之间由脏层胸膜分开,斜裂：后起第三胸椎腋后线第四肋骨相交至于第六肋骨与软骨相交处,水平裂：起于腋后线第四肋骨，至于第八肋间隙,6,肺部查体：呼吸运动,通过中枢神经和神经反射的调节来实现。吸气是主动运动，呼气是被动运动。影响因素：腹式呼吸（膈肌运动）胸式呼吸（肋间肌运动）两种呼吸运动均不同程度同时存在。,呼吸方式,7,呼吸困难,1、吸气性呼吸困难：胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，称为三凹征。常见于气管阻塞，如气管异物。2、呼气性呼吸困难：常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。,8,呼吸频率,正常成人静息状态下，呼吸频率为1220次/分，呼吸与脉搏之比为1：4。新生儿44次/分,频率1220次/分,频率20次/分,深快呼吸，频率20次/分,9,呼吸节律,不同呼吸深度的周期性变化并间插呼吸停顿,频繁间插深呼吸,间插不规则的周期性呼吸暂停,10,呼吸深度,呼吸浅快可见于：心肺疾病（如：肺炎、胸膜炎、胸腔积液、气胸、心衰等）、呼吸肌麻痹、腹水、肥胖、严重鼓肠等；呼吸深快可见于：剧烈运动、情绪激动或过度紧张、酸中毒,11,肺部查体,胸廓扩张度方法触诊前胸触诊背部受检者作深呼吸观察内容:拇指随胸廓扩张而分离的距离,并感觉呼吸运动的范围和对称性叙述:双侧对称意义一侧增强:对侧肺不张、肋骨骨折一侧减弱:患侧肺、胸膜、肋骨、胸壁软组织病变,12,13,肺部查体,触觉语颤方法检查前胸(上、中、下;避开心脏)检查背部(肩胛间区、肩胛下区；避开肩胛骨)被检者发长声“衣”注意双手检交叉叙述:双侧对称,有无增强和减弱意义减弱消失:肺气肿、支气管堵塞、胸水、气胸增强:肺实变、大空腔、压迫性肺不张,14,语颤的检查方法：1.手掌尺侧或整个手掌轻轻平放对称部位2.嘱患者发长音“yi-”,15,肺部查体,胸膜摩擦感方法检查者双手掌轻贴于患者下前侧胸壁(腋中线第5、6肋间)嘱患者深呼吸运动结果是否有意义胸膜炎、胸膜肿瘤、尿毒症,16,肺实体叩诊（两侧比较叩诊）,方法自上而下、由外向内、左右对比、避开心脏背部肩胛间区(扳指与脊柱平行)，避开肩胛骨叙述:正常双肺叩诊呈清音意义异常浊音或实音(肺、胸膜、胸壁)过清音(肺气肿)鼓音(气胸、大空洞),17,叩诊的顺序,上下；外内；先左后右；避开心脏(左右对比),18,肺下界叩诊,右锁骨中线左右腋中线五条左右肩胛线结果叙述正常人平静呼吸时肺下界在锁骨中线、腋中线和肩胛线上为第6、8、10肋间隙意义肺下界降低(肺气肿)肺下界上升(肺不张、腹内压增高的疾病),19,20,肺下界（肺底）移动度手法先叩肩胛线上肺下界(第10肋间隙)深吸气并屏住自第10肋间向下叩叩浊反转扳指作标记深呼气后屏住自第七肋间向下叩叩浊反转扳指作标记测量肺底移动度(正常68cm)减弱意义肺气肿、肺纤维化、气胸、胸水,21,肺脏听诊,正常支气管呼吸音部位:喉部、胸骨上窝、背部6、7颈椎和1、2胸椎特点:呼气音强且时间长正常支气管肺泡呼吸音部位：胸骨两侧1、2肋、间肩胛间区第3、4胸椎水平和右肺尖特点吸气音似肺泡呼吸音呼气音似支气管呼吸音肺泡呼吸音吸气音强且时间长,22,支气管呼吸音：气管处支气管肺泡呼吸音：主支气管处肺泡呼吸音：小支气管细支气管及肺叶处,前胸,正常呼吸音的分布,23,异常呼吸音,异常肺泡呼吸音肺泡呼吸音减弱或消失肺泡呼吸音增强呼吸音延长断续性呼吸音粗糙性呼吸音异常支气管呼吸音（管样呼吸音）肺组织实变肺内大空腔压迫性肺不张异常支气管肺泡呼吸音肺部实变区较小且与正常含气肺组织混合,24,啰音,呼吸音以外的附加音，正常情况下不存在。分类：1、湿啰音2、干啰音,25,湿啰音（水泡音）,特点：断续而短暂，一次连续多个出现，于吸气时或吸气终末较为明显，部位恒定，性质不易变，中小水泡音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失。,26,27,捻发音常见于：肺淤血、肺炎早期、肺泡炎。肺部局限性湿罗音，仅提示该处的局部病变。,28,干啰音,特点：持续时间长，带乐性的呼吸附加音，吸气呼气相均可听到，以呼气相明显，性质、强度及部位均易变，数量上在瞬间可有明显增减。分类：高调（哨笛音）低调（鼾音）,29,30,语音共振,语音减弱可见于：支气管阻塞、胸腔积液、胸膜增厚、肺气肿、肥胖、胸壁水肿等。,31,1、支气管语音较强的语音，见于肺实变2、胸语音更强、更响，见于大范围的肺实变区3、羊鸣音带鼻音性质的“a-a-a”音，可在中等积液上方或肺实变伴少量积液的部位4、耳语音在肺泡呼吸音的部位听到增强的音调较高的耳语音，见于肺实变,32,胸膜摩擦音,1、最常听到的部位是前下侧胸壁，2、呼吸两相均可听到，于吸气末或呼气初较为明显。3、似用手指在手背上摩擦时的声音4、常发生于纤维素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤及尿毒症等患者,33,心脏查体,确定左锁骨中线至前正中线距离(MCL)划出前正中线取锁骨中点准确划与前正中线平行的左锁骨中线测量两线的距离结果正确(810cm),34,MCL测定,锁骨中线,前正中线,先测MCL,35,正确找到锁骨中线,锁骨胸骨柄胸骨剑突十二对肋骨,36,心脏触诊,心尖搏动位置强弱(有无抬举感)范围震颤心尖部肺动脉瓣区主动脉瓣1、2区三尖瓣区心包摩擦感胸骨左缘第4肋间,37,Auscultatoryareaandorder,Midclavicularline,M,E,P,A,T,M:二尖瓣区（心尖部）P:肺动脉瓣区A:主动脉瓣1区E:主动脉瓣2区T：三尖瓣区,38,心界的叩诊,方法左手叩诊扳指与肋间平行轻(弱)叩诊法先左后右自下而上左侧自心尖搏动外23cm处向内叩右侧先叩出肝上界(第5肋间)，于其上一肋间开始结果准确(反转扳指、每肋间的测量值及测量方法),39,叩诊(Percussion),40,叩诊顺序,左右下上外内右侧从肝上界的上一肋间,41,NormalcardiacdullnessareaFromanteriormidlinetoeverypoint,79cm,56cm,3.54.5cm,23cm,34cm,23cm,23cm,Anteriormidline,42,听诊顺序示意图,听诊（Auscultation）,主动脉瓣第二听诊区,1,2,3,4,5,43,听诊：心率,正常：成人心率60-l00次min，多数心率70-80次min，儿童多在100次min以上。异常：心动过速-成人心率超过100次min，婴儿心率超过150次min，心动过缓-心率低于60次min。,44,正常心律：正常成人心律规整窦性心律不齐一般无临床意义。,听诊：心律(cardiacrhythm),45,过早搏动：听诊特点：在规则心跳基础上提前出现一次心跳，其后有较长间歇（代偿间歇）分类：房性、室性、交界性临床意义：可见于正常人与器质性心脏病,46,听诊特点：1、心跳节律不一2、心音强弱不一3、心率脉率不一(脉搏短绌pulsedeficit),心房颤动（atrialfibrillation）,47,听诊：心音,正常心音有4个:第1心音(S1)第2心音(S2)第3心音(S3)第4心音(S4),48,S1产生机制：,出现在心室等容收缩期，标志着心室收缩的开始心室收缩，二、三尖瓣突然关闭室壁和大血管壁的振动半月瓣的开放心室肌收缩,49,S1听诊特点：,心尖部听诊最清楚音调较低(5558Hz)，性质较钝历时较长(持续约0.1s)与心尖搏动同时出现,50,S2产生机制：,出现在心室等容舒张期,标志心室舒张开始主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭大血管壁振动房室瓣的开放心室肌的舒张和乳头肌、腱索振动,51,S2听诊特点：,心底部听诊最清楚音调较高(62Hz)，性质较S1清脆历时较短(0.08s)在心尖搏动之后出现S2有两个主要成分，即A2和P2正常青年人P2A2正常中年人P2=A2正常老年人P272cm/s时。2）瓣膜口狭窄：器质性狭窄如MS、AS、PS等；相对性狭窄见于心室腔或主、肺动脉根部扩大引起的瓣膜口相对狭窄3）瓣膜口关闭不全：器质性关闭不全如MI、AI等；相对性关闭不全如左室大引起的MI、右室大引起的TI等。4)异常通道：如室间隔缺损、动脉导管未闭、动静脉瘘等。5)心腔内飘浮物：由于乳头肌或腱索裂，断端在心腔内摆动干扰血流,产旋涡而引起杂音。6)血管腔扩大或狭窄：血液流入扩张狭窄部位时发生漩涡，产生杂音。,66,听诊要点,1）最响部位：一般说来，杂音在某瓣膜听诊区最响，提示病变在该区相应的瓣膜。2)时期：按心动周期的变化一般分为三种：收缩期杂音(systolicmurmurSM)，舒张期杂音(diastlicmurmurDM)，连续性杂音(continuousmurmurCM)。,67,按杂音的早晚和持续时间长短，分为早期、中期、晚期、全期杂音AI杂音：出现在舒张早期ASPS杂音：常为收缩中期杂音。MS杂音：出现在舒张中、晚期，MI杂音：可占据整个收缩期称全收缩期杂音。,68,3）性质：吹风样：如MI在心尖区出现的吹风样杂音隆隆样：如MS在心尖区出现的杂音，是MS的特征叹气样：见于主动脉瓣区，为AI的特点机器样：主要见于动脉导管未闭，杂音如机器声样粗糙。乐音样：见于感染性心内膜炎、梅毒性心脏病等。鸟鸣样：(鸥鸣、鸽鸣、雁鸣)：可见于风湿性心脏瓣膜病。,69,4）传导：MI(收缩期)杂音：向左腋下、左肩胛下区传导MS(舒张期)杂音：较局限AS(收缩期)杂音：颈部、胸骨上窝AI(舒张期)杂音：沿胸骨左缘向心尖传导TI(收缩期)杂音：向心尖部传导。,70,5)强度：杂音的强度取决于：狭窄程度：一般来说狭窄越重杂音越强；但极度狭窄时，则杂音反而减弱或消失血流速度：速度越快，杂音越强压力阶差：狭窄口两侧压力差越大，杂音越强心肌收缩力：心力衰竭时，杂音减弱；心衰纠正后杂音增强,71,形态：递增型杂音：MS时舒张期隆隆样杂音；递减型杂音：如AI时舒张期叹气样杂音递增递减型杂音：如AI时收缩期杂音；连续型杂音：常见于PDA,72,6）分级：（Levine6级分法）1级:极轻,需仔细听诊才能发现.2级:较轻,不太响亮.3级:中度,较响亮且粗糙4级:响亮,粗糙传导5级:很响,粗糙传导广泛.6级:极响,震耳听诊器离开胸壁仍能听到.舒张期杂音仍参考上述6级分级法,73,7)体位、呼吸对杂音的影响：体位：左侧卧位：可使MS的舒张期杂音更明显坐位前倾：可使AI的舒张期杂音更明显，仰卧位：可使MITI和PI的杂音更明显。呼吸：凡来自右心病变的杂音在深吸气时增强。如TS、TI、PI、PS增强。凡来自左心病变的杂音在深呼气时增强。如MS、M、AI、AS增强。,74,听诊：心包摩擦音,听诊特点:1）在整个心前区均可听到，但以胸骨左缘3、4肋间最响2）性质粗糙，呈搔抓样，3）与心跳一致，声音呈三相，即心房收缩心室收缩心室舒张均出现摩擦音。4）与胸膜摩擦音的区别是屏住呼吸时胸膜摩擦音消失，心包摩擦音仍然存在。,75,二、心电图基础,76,77,与其六轴关系肢体导联的导联轴,78,79,胸前导联（precordialleads）,V1胸骨右缘第4肋间（fourthintercostalspacattherightsternalborder）V2胸骨左缘第4肋间（fourthintercostalspacattheleftsternalborder）V3V2与V4连线的中点（equidistantbetweenV2andV4）V4左锁骨中线与第5肋间相交处（fifthintercostalspaceintheleftmidclavicularline）V5左腋前线V4水平处（leftanterioraxillaryline,inthesamehorizontalplaneasV4）V6左腋中线V4水平处（leftmidaxillaryline,inthesamehorizontalplaneasV4）,80,胸前导联探查电极的位置,81,82,R,心脏除、复极与心电图关系示意图,83,心电图纸,定标电压1cm1mV，纵坐标每一小格0.1mV横坐标每1大格分为5小格，每小格0.04sec，每1大格0.2sec,84,心率的检测,R-R间距为3个大格，心率3003100次/分,心率100次/min,心率300大格个数,85,1、心电图分析步骤,86,第一步:找“P”波,找有没有“P”波,即是否存在?如有“P”波-是否按规律出现?频率?“P”波波型特点是否正常：、aVF、V4-V6直立，aVR导联倒置，其他导联随便。时间:0.12s振幅：肢导联0.25mv胸导联0.20mvPtfv1-0.04mms,87,IsThis12LeadECGnormalorabnormal?,“P”波波型特点是否正常：、aVF、V4-V6直立，aVR导联倒置，其他导联随便。,88,第二步:看PR间期正常值：0.12-0.20Sec,89,IsThis12LeadECGnormalorabnormal?,PR间期正常值：0.120.20Sec,90,1.qRs波有没有,是否存在?如有qRs波-是否按规律出现?P波与qRs波关系如何,是否恒定?2.看qRs波波型特点是否符合正常：肢导联特点，看心电轴是否正常,有无左偏或右偏胸导联特点，V1V2rS型,V5V6qRs型有无异常Q波。3.时间:正常为0.060.10s，最宽不超过0.11s振幅：aVR的R波一般不超过0.5mV。aVL与aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。I导联的R波小于1.5mV，aVL的R波小于1.2mV，aVF的R波小于2.0mV。,第三步:看qRs波,91,IsThis12LeadECGnormalorabnormal?,肢导联特点，看心电轴是否正常,有无左偏或右偏胸导联特点，V1V2rS型,V5V6qRs型有无异常Q波。,92,第四步:看ST段,有否偏移？正常多为一等电位线ST抬高：V1、V20.3mvV30.5mv其余0.1mvST压低：0.05mv,93,IsThis12LeadECGnormalorabnormal?,ST抬高：V1、V20.3mvV30.5mv其余0.1mvST压低：0.05mv,94,第五步:看T波,方向：多与QRS波群主波方向一致，、V4V6导联向上，aVR向下，若V1T波向上，则V2V6导联就不应再向下振幅：多1/10R,95,IsThis12LeadECGnormalorabnormal?,方向：多与QRS波群主波方向一致，、V4V6导联向上，aVR向下，若V1T波向上，则V2V6导联就不应再向下振幅：多1/10R,96,第六步:看QT间期,从Q波起点至T波终末代表心室肌除极和复极全过程所需时间正常：0.320.44s,97,正常位心脏normalposition,V1,V2,V4,V5,V6,V3,aVR,aVLaVF,98,2、心房、心室增大心电图改变,99,心房肥大atrialhypertrophy,正常窦性心律时，每个QRS波前均有一个P波，P波在、V6P波向上。aVRP波向下。V1P波可以双向，但（1）（2）。正常P波宽度0.12sec，高度（1）。常见于二尖瓣病变，称为“二尖瓣型P波”。,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V1,12,101,右心房肥大rightatrialhypertrophy,P波尖锐高耸，在、aVF导联表现最为突出，其电压0.25mV，V1P波可呈双向，P波宽度并不增加，但电压0.15mV，称为肺型P波。常见于慢性肺源性心脏病和某些先心病。,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V1,102,双侧心房肥大biatrialhypertrophy,P波尖锐高耸，在、aVF导联表现最为突出，其电压0.25mV，其时间0.11sec，V1P波可呈双向，P波宽度也增宽，其电压0.15mV。,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V1,103,左心室肥大leftventricularhypertrophy,V1V2V3,V4V5V6,104,左心室肥大leftventricularhypertrophy,（1）左室高电压表现：RV5（或RV6）2.5mV或RV5SV14.0mV（男性），RV5SV13.5mV（女性）,V1V2V3,V4V5V6,105,左心室肥大leftventricularhypertrophy,（1）左室高电压表现：R1.5mV，RaVL1.2mV，RaVF2.0mV或RR2.5mV,106,左心室肥大leftventricularhypertrophy,（2）心电轴左偏，但1.5s)（3）长P-P间期与基本的窦性P-P间期之间无倍数关系,2.6s,1.1s,120,异位心律失常,（一）期前收缩又称过早搏动，简称早搏。是