肺栓塞抗凝治疗PPT课件.ppt

肺栓塞的抗凝治疗,1,治疗大致为：,机械预防：序贯弹力袜、间歇加压泵和下腔静脉滤器药物预防：包括小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林。,2,肝素治疗：调整APTT,APTT初始剂量及调整剂量下次APTT监测时间（h）治疗前基础APTT80IU/kg静推，18IU/kg/h静滴46APTT90s停药1h，减3IU/kg/h静滴6,3,低分子肝素应用方法,商品名剂量使用方法最短治疗时间速避凝90kg,0.9ml克赛1mg/kgQ12h10天法安明100IU/kgQ12h5天,4,华法林治疗,华法林药理学比较复杂，治疗窗很窄，即使很小的剂量-反应变化也可能导致血栓或出血。但其疗效确切已被越来越多的医生认识和接受，如何正确使用华法林，合理监测调整剂量，已成为困扰临床医生的难题。,5,作用机制（一）,华法林通过抑制维生素K环氧化物还原酶，阻止维生素K还原形式KH2的形成；KH2通过对维生素K依赖性凝血因子、氨基末端谷氨酸残基的羧化作用，使其具有生物活性，促进凝血因子结合于磷脂表面，加速凝血过程。除此之外香豆素类药物尚能抑制抗凝蛋白调制素C和S的羧化作用。,6,作用机制（二）,香豆素类药物抗凝作用能被低剂量的维生素K1拮抗。维生素K1在肝脏中的储积使维生素K环氧化物还原酶通过旁路起作用。应用大剂量的维生素K1治疗（通常5mg），通过启动维生素K环氧化物还原酶旁路，能在一周内引起华法林抵抗。,7,华法林药代动力学,华法林是等量消旋酸异构体R和S的混合物。胃肠道吸收快，生物利用度高，健康人口服90分钟后血浆浓度达高峰。消旋酸的华法林半衰期为36-42小时，与血浆蛋白（主要是白蛋白）结合，在肝脏中储积。华法林几乎完全通过肝脏代谢，代谢产物具有微弱的抗凝作用；主要通过肾脏排除（很少部分进入胆汁），只有极少量以原形从尿排出，因此肾功能不全的病人不必调整华法令的剂量。,8,影响药效的因素药物的相互影响（一）,消胆胺。催眠药、利福平、灰黄素加快华法林代谢。雌激素、口服避孕药保泰松、苯磺唑酮、甲硝唑和甲氧卞氨嘧啶-磺胺甲异恶唑西米替丁和奥美拉唑胺碘酮,9,影响药效的因素药物的相互影响（一）,二代、三代头孢菌素、甲状腺素、水杨酸和对乙酰氨基酚、肝素。阿司匹林、非甾体类抗炎药红霉素磺胺和广谱抗菌素加强华法林的抗凝作用,10,华法林抗血栓作用,华法林的抗栓作用因：血浆凝血酶原降低。抗栓作用中凝血酶原和凝血因子减少比因子、减少更重要。凝血酶原体内半衰期较长为60-72小时，而维生素K依赖凝血因子体内半衰期为6-24小时，因此华法林的抗栓作用发生在治疗后6天，而抗凝作用发生在治疗后两天。,11,华法林：抗血栓作用的监测,凝血酶原浓度降低反映华法林的抗栓疗效，也可用凝血酶原抗原水平、PT值监测抗栓疗效。其中凝血酶原抗原水平比PT值更能准确反映抗栓活性。华法林起始剂量5mg与10mg凝血酶原降低率相似，因此华法林的维持量（每天5mg）比负荷量更合理。,12,华法林：抗凝强度监测,PT是抗凝治疗最常用的监测指标，它能反映三种维生素K依赖凝血因子（、）的减少，但不够精确。INR=（PT/平均正常PT）ISI（ISI为国际敏感指数，代表凝血激酶反应性）,13,剂量与监测（一）,华法林剂量分为起始量和维持量。理论上华法林起始剂量平均为每天5mg，治疗4-5天后INR2.0。对华法林敏感的病人、老年人和出血高危病人，起始剂量应4时出血危险性增加，5时危险性急剧增加。降低INR方法：停用华法林治疗使用维生素K1输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物,17,华法林：高INR治疗策（二）,停用华法林INR可在几天后降到正常。静脉、皮下或口服维生素K1，INR将在24小时内降到正常。高剂量的维生素K1（如：10mg）可过度降低INR，并在一周内引起华法林抵抗。静脉输注维生素K1起效快，但可引起过敏反应，没有证据显示减少剂量可避免这一少见而严重的并发症。维生素K1皮下注射效果不可预测，有时起效延迟。与之相比口服给药具有方便、安全、疗效确切的优点。口服低剂量的维生素K1能有效降低华法林引起的高INR，INR在4-10之间时，口服1.0-2.5mg维生素K1已足够，当INR10时需口服5mg维生素K1。,18,对降低高INR的建议（一）,INR9但临床上无明显出血，可口服维生素K1（3-5mg），INR将在24-48小时内降低，必要时可重复使用；有严重出血或华法林过量（INR20）时，可根据情况应用维生素K1（10mg），新鲜血浆和凝血酶原浓缩物缓慢静脉输注。每12小时可重复给予维生素K1；出现威胁生命的出血或严重的华法林过量，可用凝血酶原浓缩物替代治疗，同时缓慢静注维生素K1（10mg），必要时重复使用。,20,出血问题最主要的并发症,危险程度和抗凝强度有关。潜在的临床疾病；同时口服阿司匹林、非甾体抗炎药、损害血小板功能药物、侵蚀胃黏膜的药物或其它影响维生素K依赖凝血因子合成的药物。严重出血和高龄（65岁）、中风史、胃肠道出血史、肾功能不全、贫血等危险因素有关。75岁以上者剂量需减1mg/d。INR1次的特发性近段静脉血栓，血栓并发恶性肿瘤，纯合型第因子Leiden基因型静脉血栓，抗磷脂抗体综合征，抗凝血酶、蛋白质C、S缺乏，实验室检查有血栓形成倾向者。,26,半个世纪以来华法林的第一个替代品（西米拉坦）,口服直接凝血酶抑制剂；剂量固定，无须监测；用药起效快，停药失效迅速；没有严重的药物食物相互作用。降低房颤、静脉血栓栓塞发生卒中、栓塞事件的发生。副作用：一过性肝酶升高、出血。凝