心脏瓣膜病14824PPT课件.ppt

第六节心脏瓣膜病,内科护理学教研室王位琼,1,学习目标,了解：1.心脏瓣膜病的实验室检查及其他检查。2.心脏瓣膜病的诊断要点。熟悉：1.心脏瓣膜病的病理解剖与病理生理。2.心脏瓣膜病的治疗要点。掌握：1.心脏瓣膜病的病因。2.心脏瓣膜病的临床表现。3.心脏瓣膜病的护理。,2,重点：1.二尖瓣狭窄、关闭不全的临床表现及护理。2.主动脉瓣狭窄、关闭不全的临床表现及护理。难点：1.心脏瓣膜病的病理解剖与病理生理。,3,概述,瓣膜,病因,结构/功能异常,瓣膜狭窄、关闭不全,4,5,6,7,正常心脏血液循环,8,心脏瓣膜病受累瓣膜,单纯二尖瓣70%二尖瓣并主动脉瓣20-30%单纯主动脉瓣2-5%肺动脉瓣、三尖瓣少,9,心脏瓣膜病病因,风湿（90）其它:先天性钙化/退行性变其他结缔组织疾病：SLE,RA,10,单纯二尖瓣：最常见,二尖瓣和主动脉瓣同时受累：其次,单纯主动脉瓣：少见,风湿性心脏病受累瓣膜：,11,心脏瓣膜病流行病学变化,病因：风湿性心脏病退行性改变（老化）受累瓣膜：二尖瓣主动脉瓣,12,内容:,二尖瓣狭窄,二尖瓣关闭不全,主动脉瓣狭窄,主动脉瓣关闭不全,13,二尖瓣狭窄,14,病因,常见病因：风湿热性别：2/3患者是女性病史：风湿热2年及以上发生，有反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎病史,15,病理,风湿热导致二尖瓣装置不同部位的黏连融合，使二尖瓣狭窄，狭窄的二尖瓣呈漏斗状，瓣口常呈“鱼口”状瓣膜交界处黏连瓣膜游离缘黏连腱索黏连融合多部位的复合病变,16,正常二尖瓣瓣口面积4-6cm2轻度狭窄：瓣口面积1.5-2.0cm2中度狭窄：瓣口面积1.01.5cm2重度狭窄：瓣口面积0.12s，伴切迹。（左心房肥大）QRS波群示电轴右偏和右心室肥厚（右心室肥大）房颤,实验室及其他检查,32,左心房肥大（leftatrialenlargement）,心电图表现：P波振幅增高，时间延长P波增宽0.12s，以、avL、avR导联最为明显P波常呈双峰，峰距0.04sPtf-V1-0.04mms常见于二尖瓣病变，因此称“二尖瓣型P波”,33,左心房肥大（leftatrialenlargement）,额面,avL,0,额面,avL,0,正常,左心房肥大,34,左心房肥大（leftatrialenlargement）,正常,右心房肥大,V1,V1,35,右心室肥大（rightventricularhypertrophy）,后,前,V5,V1,左,右心室轻度肥大,36,右心室肥大（rightventricularhypertrophy）,后,前,V5,V1,左,右心室重度肥大,37,三、超声心动图为明确和量化二尖瓣狭窄的可靠方法M型：二尖瓣城墙样改变（EF斜率降低，A峰消失），后叶向前移动及瓣叶增厚二维UCG可显示狭窄瓣膜的形态和活动度，测绘二尖瓣口面积,实验室及其他检查,城墙样改变,38,诊断要点,心尖区有隆隆样舒张期杂音伴X线或心电图示左心房增大，一般可诊断二尖瓣狭窄UCG检查可确诊,39,治疗,一、一般治疗1.预防风湿热复发一般应坚持至患者40岁甚至终身应用苄星青霉素120万u，每月肌注一次2.预防感染性心内膜炎3.无症状者避免剧烈体育活动，定期（612个月）复查一次4.有临床症状者对症处理,40,二、并发症的处理1.急性肺水肿选用扩张静脉系统，减轻心脏前负荷为主的药物，避免使用扩张小动脉为主的药物。正性肌力药对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅在快速房颤时可静注西地兰，以减慢心室率。2.房颤控制心室率及抗凝控制静息时的心室率在70次/min左右，日常活动时的心率在90次/min左右；长期服用华法林抗凝。,41,三、介入和手术治疗包括经皮球囊二尖瓣成形术、二尖瓣分离术、人工瓣膜置换术。为治疗本病的有效方法。当二尖瓣口有效面积2.5提示严重反流五、左心室造影观察收缩期造影剂由左心室反流入左心房的量，为半定量反流程度的“金标准”,57,诊断,1.心尖区有典型的杂音伴左心房室增大，诊断可成立。2.确诊有赖UCG。,58,治疗,一、急性二尖瓣关闭不全治疗目的降低肺静脉压、增加心排血量和纠正病因内科扩管药（硝普钠）、利尿剂（速尿）、洋地黄（西地兰）等外科紧急、择期或选择性手术（人工瓣膜置换术或修复术）,59,二、慢性二尖瓣关闭不全（一）内科治疗1.预防心内膜炎；风心病者预防风湿活动。2.无症状、心功能正常者无需特殊治疗，应定期随访。3.心房颤动复律、控制心室率、抗凝（华法林)4.心力衰竭限钠盐摄入，利尿剂、ACEI或ARB、阻滞剂、洋地黄（二）外科治疗恢复瓣膜关闭完整性的根本措施,60,外科手术方法,1.瓣膜修补术瓣膜损坏较轻、瓣叶无钙化、瓣环有扩大、但瓣下腱索无严重增厚者2.人工瓣膜置换术瓣叶钙化、瓣下结构病变严重、感染性心内膜炎或合并二尖瓣狭窄者,61,预后,急性严重反流伴血流动力学不稳定者，如不及时手术干预，死亡率极高。年龄50岁，有明显收缩期杂音和二尖瓣反流、瓣叶冗长增厚、左心房增大者预后较差。,62,主动脉瓣狭窄,63,一、风心病几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄，大多伴有关闭不全和二尖瓣损害。二、先天性畸形先天性二叶瓣畸形。三、退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄多见于65岁以上老年人，常伴有二尖瓣环钙化。,病因,64,病生,主窄,左室射血受阻,左室肥厚,左心衰,心低排血量,成人主动脉瓣口3.0cm2。当瓣口面积减少一半时，收缩期仍无明显跨瓣压差。瓣口1.0cm2时，左心室收缩压明显升高，跨瓣压差显著。,65,临床表现,一、症状：三联征（一）呼吸困难：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿。（二）心绞痛：常由运动诱发，休息后缓解（三）晕厥或接近晕厥：见于1/3的有症状者。多发生于直立、运动中或运动后即刻，少数在休息时发生，由于脑缺血引起。,66,二、体征：,（一）心音第一心音正常，第二心音减弱或消失，A2逆分裂。可闻及第四心音（二）收缩期吹风样杂音为吹风样、响亮、粗糙。胸骨右缘第2肋间最响，主要向颈动脉传导，常伴震颤。（三）其他细迟脉、SBP、脉压,67,并发症,一、心律失常：房颤。二、心脏性猝死：房室传导阻滞、室性心律失常。三、心力衰竭：主要为左心衰，少为右心衰。四、感染性心内膜炎少见。五、体循环栓塞少见。,68,实验室和其他检查,一、X线检查心影正常或左心室轻度增大，升主动脉根部常见狭窄后扩张。晚期可有肺淤血征象二、心电图重度狭窄者有左心室肥厚伴STT改变和左心房大。,69,三、超声心动图明确诊断、确定狭窄程度二维UCG探测主动脉瓣异常敏感，显示瓣叶数目、大小、增厚、钙化、活动度、交界处融合、瓣口大小和形状及瓣环大小等瓣膜结构，有助于确定狭窄的病因；用连续多普勒测定通过主动脉瓣的最大血流速度，可计算出平均和峰跨瓣压差及瓣口面积。,70,四、心导管检查当UCG不能确定狭窄程度并考虑人工瓣膜置换时，应行心导管检查常以左心室主动脉收缩期压差判断狭窄程度，平均压差50mmHg或峰压差70mmHg为重度狭窄。,71,诊断,典型主动脉瓣狭窄杂音时，较易诊断。如合并关闭不全和二尖瓣损害，多为风心病。单纯主动脉瓣狭窄、1665岁者，先天性二叶瓣钙化可能性大；65岁者，退行性老年钙化性病变多见。确诊有赖UCG。,72,治疗,一、内科治疗预防感染性心内膜炎；定期复查（包括UCG定量测定）；抗心律失常；治疗心绞痛；治疗心力衰竭。,73,二、外科治疗包括人工瓣膜置换术及经皮球囊主动脉瓣成形术。人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法。重度狭窄（平均跨瓣压差50mmHg）伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状为手术指征。无症状的重度狭窄患者，伴有进行性心脏增大和（或）明显左心室功能不全，也应考虑手术。术后的远期预后优于二尖瓣疾病和主动脉瓣关闭不全的换瓣患者。,74,预后,可多年无症状，一旦出现症状，预后不良，出现症状后的平均寿命仅3年左右。人工瓣膜置换术后存活患者的生活质量和远期存活率显著优于内科治疗的患者。,75,主动脉瓣关闭不全,76,病因和病理,病因：风心病约2/3为风心病所致。病理：瓣叶纤维化、增厚、缩短、变形、关闭不全。,77,病理生理,主A血返流入左室,左室扩大肥厚,外周A血供不足,左心衰,灌注不足表现,78,临床表现,1.症状早期：心搏出量增加导致：心悸、心前区不适、头部动脉波动感强烈。晚期：左心室衰竭的表现。,79,2.体征1.血管收缩压，舒张压，脉压周围血管征常见。2.心尖搏动向左下移位，呈抬举性3.心音A2减弱或消失4.心脏杂音高调叹气样舒张期杂音，坐位前倾和深呼气时更易听到;常在心尖区听到舒张中晚期隆隆样杂音。（AustinFlint杂音),临床表现,80,临床表现,1.感染性心内膜炎常见2.室性心律失常常见3.心脏性猝死少见,3.并发症,81,实验室及其他检查,X线：左室扩大、呈“靴形”心电图：左室肥厚、劳损超声心动图确诊依据升主A造影,82,主动脉瓣关闭不全X线检查,左心室增大向左下增大，心腰加深，似靴形。,男，36岁，风心病，主动脉瓣关闭不全左心室80mm,83,诊断,有典型主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音伴周围血管征，可诊断主动脉瓣关闭不全。超声心动图可助诊断,84,参照主动脉狭窄；人工瓣膜置换为严重主动脉关闭不全的主要治疗方法。,治疗,85,预后,急性重度主动脉瓣关闭不全如不及时手术治疗，常死于左心室衰竭慢性者无症状期长，症状出现后，病情常迅速恶化,86,学习心脏瓣膜病的要点：首先明确各瓣膜在收缩及舒张期时是“开”还是“关”瓣；“关闭不全”只有在关瓣时才表现，“狭窄”在开瓣时体现；关闭不全致心音减弱，狭窄致心音增强。,87,要点：首先明确各瓣膜在收缩及舒张期时是“开”还是“关”瓣；“关闭不全”只有在关瓣时才表现，“狭窄”在开瓣时体现；关闭不全致心音减弱，狭窄致心音增强。,心脏杂音复习：主要瓣膜杂音及其相关问题出现时期开关瓣杂音性质震颤累及腔室二狭舒张期开隆隆样有左房及后二闭收缩期关吹风样无左室及后主狭收缩期开喷射样无左室及后主闭舒张期关叹气样有左室及后,88,心瓣膜病常见类型的鉴别类型二窄二漏主漏主窄病机左房血入左左室血返流主A血返左室射血症状室左房至左房左流至左室受阻压肺淤房扩大DM左心衰左心衰血，肺A压左房血入左供血不足心排血急性肺水肿室右心衰左心衰体征心尖部舒张心尖部收缩主A瓣第二主A瓣第一隆隆样杂音吹风样杂音舒张叹气样收缩喷射杂音、周围样杂音血管征X线梨形心左室左房大靴形心心影正常/稍大EKG二尖瓣型P波左室肥厚、劳损,89,常用护理诊断、措施及依据,1.体温过高与风湿活动或合并感染有关病情观察饮食与休息用药及降温护理口腔与皮肤护理,测体温q4h.评估病人有无风湿活动,90,常用护理诊断、措施及依据,1.体温过高与风湿活动或合并感染有关病情观察饮食与休息用药及降温护理口腔与皮肤护理,三高饮食限制活动,91,常用护理诊断、措施及依据,1.体温过高与风湿活动或合并感染有关病情观察饮食与休息用药及降温护理口腔与皮肤护理,抗生素及抗风湿药物护理物理降温及药物降温护理,92,常用护理诊断、措施及依据,1.体温过高与风湿活动或合并感染有关病情观察饮食与休息用药及降温护理口腔与皮肤护理,做好口腔护理出汗时擦汗更衣.,93,2.潜在并发症心力衰竭观察心衰征象避免诱因护理详见”心力衰竭”章,94,3.潜在并发症栓塞评估栓塞的危险因素遵医嘱用药抗血小板药物休息与活动栓塞的观察与处理,脑栓塞意识、瞳孔改变，脑膜刺激征等肾栓塞腰痛、血尿肺栓塞突然胸痛、气急、发绀、咯血,95,健康教育,介绍疾病的有关知识改善居住环境，防潮湿及寒冷增强机体抵抗力：加强营养、适当锻炼协调好休息与活动，家属要理解及支持病人拔牙、内镜检查等术前预防性使用抗生素指导育龄妇女控制好妊娠与分娩时机坚持服药，定期复查,96,练习、思考题,1.最常见的瓣膜病