最新血脂指南解读.ppt

,2013最新血脂指南解读,哈尔滨医科大学附属第一医院心内科杨树森,多项血脂管理指南更新,2011esc/eas脂质异常管理指南2012esccvd防治指南2012escstemi指南2013accf/ahastemi指南2013加拿大脂质异常管理指南,综观各指南：血脂管理日趋积极,预防阵线前移治疗更趋严格：极高危人群扩大启动治疗更积极治疗目标更低重视长期二级预防,cvd三条防线,初级预防primordialprevention,一级预防primaryprevention,二级预防secondaryprevention,预防不良危险因素，保持心血管健康状态,控制心血管危险因素,预防疾病复发,cvd预防胜于治疗chd死亡降低超过50%源于一级预防，40%源于治疗,europeanheartjournal.2012;33:16351701,2012esccvd防治指南强调：cvd预防应从婴幼儿期开始,europeanheartjournal.2012;33:16351701,2011esc/eas血脂指南,不仅应识别和管理cvd高风险人群，中危人群也应接受改善生活方式的专业指导，甚至需要使用药物控制血脂,europeanheartjournal(2011)32,17691818,尽早评估cvd总体风险、尽早脂质筛查尽早干预血脂,理想状况是所有成年人评估cvd总体风险。推荐所有40岁男性和50岁女性考虑“总体风险”评估和脂质筛查,europeanheartjournal(2011)32,17691818europeanheartjournal.2012;33:16351701,综观各指南：血脂管理日趋积极,预防阵线前移治疗更趋严格：极高危人群扩大启动治疗更积极治疗目标更低重视长期二级预防,极高危人群扩大,2011esc/eas血脂指南：极高危人群更宽泛,中华心血管病杂志2007;35(5):390-409europeanheartjournal(2011)32,17691818,2011esc/eas指南：首次在血脂指南中专门针对ckd患者提出明确管理建议,europeanheartjournal(2011)32,17691818,2013加拿大成人血脂异常诊断和治疗指南增加ckd作为高危人群,canadianjournalofcardiology2013;29:151167,启动他汀治疗更积极：超越基线ldl-c限制极高危患者应尽早启动,既往指南强调：启动他汀治疗需依据基线ldl-c水平,2001ncepatpiii：,此ldl-c水平开始生活方式干预,此ldl-c水平开始药物,2010ctt荟萃分析：他汀的心血管获益与基线ldl-c水平无关,ctt荟萃分析：26项他汀随机试验，纳入170,000名患者,lancet2010;376(9753):16701681,即使基线ldl-c2mmol/l，他汀治疗也能获益,积极vs.常规,他汀vs.对照,所有研究,研究显示：ldl-c70mg/dl的ami患者他汀治疗显著获益,主要不良心脏事件累积发生率,非他汀治疗组,他汀治疗组,p=0.024,14.5%,20.4%,pci术后时间（月）,从韩国急性心梗登记（kamir）数据库入选ldl-c70mg/dl的极高危患者立即启动他汀治疗ldl-c70mg/dl的极高危患者在生活方式干预基础上可考虑他汀治疗,europeanheartjournal2011;32:17691818,2013加拿大成人血脂异常诊断和治疗指南：无论基线ldl-c水平所有高危人群均启动他汀治疗,canadianjournalofcardiology2013;29:151167,所有高危患者均考虑他汀治疗（强推荐，高证据级别）,针对acs患者，多项指南强调尽早强化他汀，脱离ldl-c限制,2012escstemi指南,2013accf/ahastemi指南,2011escnste-acs指南,europeanheartjournal(2011)32,29993054europeanheartjournal.doi:10.1093/eurheartj/ehs215circulation.publishedonlinedecember17,2012;,基于阿托伐他汀强大证据，欧美两大指南stemi明确推荐阿托伐他汀,2012escstemi指南,2013accf/ahastemi指南,目前最强大的证据支持阿托伐他汀80mg/日治疗，除非患者之前不耐受高剂量他汀。,目前市售他汀中，只有高剂量阿托伐他汀（80mg/日）唯一被证实可降低acs患者的死亡和缺血事件。,europeanheartjournal.doi:10.1093/eurheartj/ehs215circulation.publishedonlinedecember17,2012;,2010sfda批准立普妥冠心病适应症，推动所有冠心病患者他汀治疗的临床实践,立普妥降低冠心病五大风险的新适应症,降低非致死性心肌梗死的风险降低致死性和非致死性卒中的风险降低血管重建术的风险降低因充血性心力衰竭而住院的风险降低心绞痛的风险,冠心病冠心病等危症合并高胆固醇血症或混合型血脂异常(冠心病等危症：如糖尿病，症状性动脉粥样硬化性疾病等),对冠心病患者，无需考虑基线ldl-c水平，可以直接启动立普妥，降低五大风险。,治疗目标更低,ldl-c水平与chd风险线性相关,okeefejhetal.jamcollcardiol.2004;43:2142-2146;colhounhmetal.lancet.2004;364:685-696.,0,ldl-c(mg/dl),冠心病事件(%),y=.0599x3.3952r2=.9305p=.0019,2,4,6,8,10,ascot-at,ascot-p,afcaps-p,afcaps-lo,woscops-pr,woscops-p,cards-at,55,75,95,115,135,155,175,195,cards-p,at=阿托伐他汀;lo=洛伐他汀;p=安慰剂;pr=普伐他汀,ldl-c(mg/dl),50,70,90,110,130,150,170,190,210,冠心病事件(%),y=0.1629x4.6776r2=0.9029p.0001,30,4s-p,lipid-p,hps-p,care-p,lipid-pr,4s-s,hps-s,care-pr,proveit-pr,proveit-at,alliance-at,alliance-uc,tnt80mg,at=阿托伐他汀;lo=洛伐他汀;p=安慰剂;pr=普伐他汀,5,10,15,20,25,30,0,一级预防,二级预防,荟萃分析：ldl-c每降低1mmol/l的cv事件降低,25,lancet2010;376(9753):16701681,5项强化vs.常规他汀随机试验(proveit,a-to-z,tnt,ideal,search),强化vs.常规他汀治疗(ldl-c每降低1mmol/l)：冠脉死亡和非致死性心梗26%(p0.0001)冠脉血运重建34%(p0.0001)卒中16%(p=0.007),tnt研究：随ldl-c水平下降主要心血管事件风险显著而持续的降低,amjcardiol.2007;100:747-752.,根据患者治疗后的ldl-c水平（双盲治疗3个月后）分成五组评价ldl-c水平和心血管终点间的关系,新指南对高危/极高危人群推荐更低的ldl-c目标水平,中华心血管病杂志2007;35(5):390-409europeanheartjournal(2011)32,17691818canadianjournalofcardiology2013;29:151167,综观各指南：血脂管理日趋积极,预防阵线前移治疗更趋严格：极高危人群扩大启动治疗更积极治疗目标更低重视长期二级预防,大型他汀研究的延长期研究证实：长期他汀治疗持续获益,europeanheartjournal(2011)32,2525strandbergte,etal.lancet2004;364:771777ianford,etal.nengljmed2007;357:1477-86thelipidstudygroup.lancet2002;359:137987,他汀治疗对远期死亡风险的影响,他汀治疗时间和剂量决定了获益程度,ferniej.a.etal.europeanheartjournal2006;deconline,真实高危患者使用人群（n12762）：缺血性心脏病、脑血管事件、周围血管疾病、pci、糖尿病主要终点：因ami住院、死亡或终止研究,注：等效剂量每增加1,起效剂量加倍。普伐他汀、氟伐他汀和辛伐他汀的最大等效剂量分别为6、5、6。而阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的最大等效剂量均为7。,阿托伐他汀6月,辛伐他汀(n=2511),阿托伐他汀(n=9009),主要终点：死亡或首次发生主要心血管事件（心梗、卒中和血管重建）的时间,换药组或对照组根据下列情况配对：性别、心肌梗死史、糖尿病、最后服用他汀的时间和全科医生治疗中心。,平均随访1.2年,brjcardiol2007;14:280-5.,入选患者(n=11520),英国健康促进网络数据库，回顾性分析(thehealthimprovementnetwork,thin),英国thin换药研究：从阿托伐他汀换为辛伐他汀对预后的影响,死亡或心血管事件*(%),入组后年数,阿托伐他汀组,换药组,(调整hr=1.30,95%ci:1.02-1.64;p=0.03),卒中风险显著升高114%(p=0.009),brjcardiol2007;14:280-5.,30%,*cv事件包括心梗、卒中或冠脉重建，图中数据均为对年龄、性别、累积他汀服用量、最后服用他汀的时间、糖尿病、心肌梗死史和基线胆固醇水平进行校正后的数据,从阿托伐他汀换为辛伐他汀，死亡和主要心血管事件风险显著增加30%,p=0.03,2011esc/eas血脂指南：如何改善治疗依从性,achievingthetreatmentgoals,andadherenceoverthelong-termwhichinturnimproveseventfreesurvival.however,ineverydaycare,statinsareusuallyprescribdatthelowestdoseandoftennotup-titratedtoachievegoals.inaddition,adherenceoverthelongtermispoor,withuptoathirdofpatientsormorestoppingtheirstatintreatmentwithinayear.notup-titratingthedoseofstatin,andpooradherencetothistherapy,arethemainreasonswhyoverhalfofallcoronarypatients,andfouroutofveofallhighriskpatients,arenotachievingthelipidgoalsand,asaconsequence,arenotachievingthemaximumbenetsofthesepreventivestrategies.达到治疗目标且长期依从会改善无事件存活。然而，在每天的管理中，他汀常常被处方最低剂量且经常不达标，治疗的长期依从性差，很多患者在治疗1年内就停药。他汀治疗滴定剂量和依从性较差，是过半冠心病患者和五分之四的高风险人群血脂不达标，无法达到最大获益的主要原因。,europeanheartjournal(2011)32,17691818,指南对