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本章主要内容,概述,头痛,2,胸痛,3,1,概述疼痛的定义疼痛的产生机制、分类疼痛对机体的影响,2,与生俱来,伴随一生,与生俱来,3,什么是疼痛,？,4,公元前300年埃及、印度等国认为疼痛是“魔鬼”、是上帝或神灵对人类的惩罚。古希腊亚里士多德时代认为疼痛是与愉快相反的情绪（非感觉）。19世纪感觉神经心理学认识到了疼痛的感觉方面。20世纪认识到疼痛由感觉和情绪组成。进入本世纪70年代才逐渐揭示了疼痛的本质疼痛的多维性。感觉分辨动机情绪认知评价,5,疼痛的定义,疼痛：损害性刺激作用于人体产生的一种复杂感觉，常伴有不愉快的情绪活动和机体的防卫反应痛觉是机体避开或除去损伤的一种信号强烈而持久的疼痛又会造成生理功能紊乱甚至休克,6,疼痛的生物学意义,1、有利的一面警报作用疼痛是机体对周围环境的保护性反应方式根据疼痛避免危险、做出防御性保护反射患者看医生医生诊断疾病无痛儿因缺乏疼痛的警报系统，多因外伤夭亡2、不利的一面病因剧烈的疼痛可引发休克等一系列机体功能变化慢性疼痛常可使病人痛不欲生致病、致残、致死的原因,7,疼痛的产生,有害刺激压力热化学电,组织损伤,致痛物质氢和钾离子，神经递质，激肽,前列腺素,刺激伤害感受器,通过传入通路传达到中枢神经系统,8,致痛物质,能引起疼痛的外源性和内源性化学物质，统称为致痛物质，包括钾离子、氢离子、5-羟色胺、组胺、缓激肽、前列腺素和P物质等前列腺素：可增强5-羟色胺、组胺、缓激肽等致痛物质的作用，引起痛觉过敏，称之为疼痛放大器非甾体消炎止痛药（NSAID）通过抑制环化加氧酶，减少前列腺素的生物合成，发挥止痛效应,9,伤害感受器,表层痛感受器：分布在皮肤及粘膜的游离神经末梢。痛点和游离神经末梢相对应，平均密度100200个/CM2。深层痛感受器：分布于肌膜、关节囊、韧带、肌腱、肌肉、脉管壁等处，密度低于表层内脏痛感受器：内脏感觉神经的游离裸露末梢。分布于被膜、腔壁、组织间，密度较低,形态学上是游离或未分化的神经末梢，胞体位于脊髓背角神经节,10,疼痛的传导,疼痛传导的4个阶段：转换传导调节感知,11,疼痛传导途径转换,转换：有害刺激转化为神经冲动。这种转化是由位于外周组织（皮肤、皮下组织、器官或其它深部组织）感觉神经树突的伤害感受器来完成的。组织损伤后，一些化学物质（如前列腺素、缓激肽、组胺和P物质等）被释放出来激活伤害感受器,12,疼痛传导途径传导,传导：神经冲动沿着外周感觉（或传入）神经从转换处到达脊髓后角末梢；再沿着脊髓丘脑束上行到丘脑和大脑皮层A纤维和C纤维传导痛觉A纤维兴奋阈值低，传导速度快，主要传导快痛C纤维兴奋阈值高，传导速度慢，主要传导慢痛牵涉痛,13,牵涉痛,患病内脏的传入神经纤维与被牵涉部位的神经传入纤维由同一后根进入脊髓心绞痛左上肢内侧/牙痛/上腹痛胆囊疾病右肩肾绞痛会阴部,14,疼痛传导途径调节,调节：中枢神经系统选择性抑制疼痛传导的机制，它是脑发出的神经冲动通过下行通路到达脊髓后角，减弱疼痛传导通路的活性，非常积极的情绪或高强度运动也能激活此下行通路。,15,疼痛传导途径感知,感知：转换、传导和调节的最终结果在大脑中形成对疼痛主观体验,16,17,疼痛的分类,按疼痛的程度可分为轻微疼痛中等程度疼痛重度和剧烈疼痛,18,（1）数字分级法用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字,疼痛的评估,19,(2)口述言词评分法,0级：无疼痛。I级(轻度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰II级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰III级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位,20,(3)视觉模拟法,划一条长线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划的位置估计患者的疼痛程度。,21,(4)疼痛强度评分Wong-Bakcr脸适用于3岁及以上人群,22,依疼痛持续时间，疼痛可分为短暂性疼痛：一过性疼痛发作，由轻微损伤刺激引起，持续时间短暂急性疼痛：指短期存在(少于2个月)、通常发生于伤害性刺激之后的疼痛慢性疼痛：时间界限说法不一，但持续3个月的疼痛定义为慢性疼痛,23,按疼痛的组织器官、系统分为：外周痛躯体痛:疼痛部位在浅部或较浅部，刺痛、烧灼痛、局部性、疼痛剧烈、定位清楚内脏痛:为深部痛，隐痛、胀痛、牵拉痛或绞痛，定位不准确，可出现牵涉痛中枢痛指脊髓、脑干、丘脑和大脑皮质等神经中枢疾病出现的疼痛,24,按疼痛的病理分为：伤害感受性疼痛(nociceptivepain)神经病理性疼痛(neuropathicpain),疼痛病理神经损伤：神经组织本身受损，产生病理性冲动传向神经中枢，引起疼痛产生。组织损伤：缺血、炎症等组织损伤致使细胞受损，释放致痛物质，作用于游离神经末梢而产生痛觉信号理化刺激：酸碱、冷热、电流等，对人体可成为一种伤害性刺激，经感觉神经传入中枢引起痛觉。末梢神经的机械刺激：局部张力的增高及组织炎症水肿，可使末梢神经因压迫刺激而产生疼痛,25,伤害感受性疼痛由直接有害刺激造成，是机体防御机制的关键组成部分，与组织损伤或炎症有关，又称为炎症性疼痛神经病理性疼痛外周或中枢神经系统损伤所致，与损伤区域感觉反应异常有关，包括一系列疼痛综合征，比如复杂的区域疼痛综合症、三叉神经痛和带状疱疹后神经痛等,26,按疼痛在躯体的解剖部位可分为：头痛、颌面痛、颈项痛、肢体痛、胸痛、腹痛、腰背痛、肛门会阴痛等,27,疼痛,疼痛对机体的影响,28,疼痛慢性迁延的恶性循环,29,“除医生之外，也许没有人了解长而持续的、令人难以忍受的疼痛给肉体和精神带来的影响，这种折磨使人的性格发生了变态。温顺的人变得暴躁、坚强的人变得懦弱，就连最顽强的人也不比最歇斯底里的姑娘显得更安静”S.W.Mitchell,1872,WHO：10月11日为“世界疼痛日”,30,观念更新,1995年美国疼痛学会主席JamesCampbell提出将疼痛列为第五大生命体征2001年亚太地区疼痛论坛提出“painreliefisabasichumanright”“消除疼痛是患者的基本权利”2002年第10届IASP大会与会专家达成共识慢性疼痛是一种疾病,31,头痛(headache),指额、顶、颞、枕部的疼痛。从眉毛以上向后到枕骨粗隆范围的疼痛,32,发病机制,头痛是由于致病因子（物理或化学性）作用于头颅疼痛敏感组织内的伤害感受器，经痛觉传导通路至中枢神经系统，经过分析、整合，产生痛觉,33,血管：颅内外血管脑膜：颅前、后凹及脑膜中动脉周硬膜有痛感，小脑幕上痛感明显神经：脑神经（三叉神经）、（舌咽神经）、（迷走神经），颈1颈3脊神经头、颈部肌肉五官（外耳、中耳、鼻腔粘膜、牙髓等）,头颅疼痛敏感的组织,34,发病机制,（一）血管病变1.血管被牵拉、伸展、挤压、移位2.动脉扩张3.静脉扩张4.血管炎症,35,发病机制,（二）脑膜受刺激（三）具有痛觉的脑神经、脊神经被刺激、挤压和牵拉（四）头、颈部肌肉收缩（五）五官和颈椎病变（六）生化因素及内分泌紊乱（七）神经功能紊乱：中枢神经系统的异常放电,36,病因,颅内疾病感染：脑炎、脑膜炎、脑脓肿等血管性疾病：蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、高血压脑病、脑供血不足、脑血管畸形、风湿性脑脉管炎占位：寄生虫、肿瘤等颅脑外伤其他：偏头痛、丛集性头痛等,37,病因,颅外疾病颅骨疾病：颅骨肿瘤、颅底凹入症颈部疾病：颈椎病等五官科病：眼、耳、鼻、牙等神经痛：三叉神经痛等,38,病因,全身疾病感染性疾病：如流感、伤寒等，常伴有发热心血管疾病：如高血压、心力衰竭中毒：酒精、一氧化碳、有机磷中毒其他：中暑、贫血、肺性脑病、系统性红斑狼疮、经期头痛等,39,病因,神经症癔病神经衰弱,40,问诊要点,头痛发生的缓急急性头痛：急性脑血管病、感染性疾病、急性青光眼等慢性头痛：偏头痛、紧张性头痛等，大多是良性的慢性进行性头痛：若伴颅内压增高，需排除颅内占位,41,问诊要点,头痛的部位疼痛位置较浅：颅外病变所致，眼源性头痛为浅在性且局限于眼眶、前额或颞部疼痛较深而弥散：颅内病变一侧性的头痛：偏头痛、丛集性头痛、三叉神经痛等整个头部疼痛：紧张型头痛、脑出血、脑炎或脑膜炎等,42,偏头痛丛集性头痛紧张性头痛的分布&特点,43,问诊要点,头痛的性质胀痛、搏动性痛：高血压、血管性疾病、偏头痛重压感、紧箍感：紧张性头痛电击样或刺痛：三叉神经痛、丛集性头痛,44,问诊要点,头痛的程度重：三叉神经痛、脑膜刺激征、偏头痛等中：鼻源性、耳源性、颈源性等轻：脑肿瘤初期与患者对痛觉的敏感性有关，与病情轻重并无平行关系,45,问诊要点,头痛发生时间与规律清晨：颅内占位、鼻窦炎夜间：丛集性头痛长时间阅读后：眼源性经期：女性偏头痛慢性进行性：脑肿瘤明显的波动性与易变性：紧张性头痛,46,问诊要点,激发、加重或缓解头痛的因素摇头、喷嚏、用力排便后加重：颅内病变精神紧张等诱发加重：紧张性头痛颈部运动加剧：颈部病变用麦角胺缓解：偏头痛直立式缓解：丛集性头痛,47,问诊要点,头痛的伴随症状伴体温升高：急性感染、中暑等伴剧烈呕吐：颅内压增高，头痛在呕吐后减轻者见于偏头痛伴剧烈眩晕：小脑肿瘤、椎基动脉供血不足伴意识障碍：颅内感染、脑卒中、中毒等，头痛突然加剧出现意识障碍提示脑疝伴视力障碍：青光眼、脑肿瘤伴癫痫发作：脑肿瘤、寄生虫、中风伴脑膜刺激征：脑膜炎、蛛网膜下腔出血等伴神经功能紊乱：神经功能性头痛,48,8.职业特点、接触史9.治疗经过及效果,问诊要点,49,病例,患者，男性，13岁，因“高热、头痛、频繁呕吐4天”入院。患者4天前(1月15日)无明显诱因下突然高热达40，伴发冷，寒战，同时出现剧烈头痛，头痛为全头痛。频繁呕吐，呈喷射性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。所在学校有类似病人发生,1.该患者头痛的临床表现？伴随症状？急性起病、剧烈全头痛，伴发热、喷射性呕吐，有类似疾病接触史2.给出可能的诊断？流行性脑脊髓膜炎,50,小结,头痛的定义头痛的发病机制头痛的病因头痛的问诊要点（临床表现+伴随症状）,51,胸痛（ChestPain）,胸痛是胸部的疼痛感，可以由胸廓、胸壁疾病及胸腔内脏器病变引起，也可由腹部病变引起,52,胸部感觉神经纤维,肋间神经感觉纤维支配心脏和主动脉的交感神经纤维支配气管和支气管的迷走神经纤维膈神经感觉纤维,53,病因一：非心血管疾病,胸壁疾病：带状疱疹、肋间神经炎呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸、血胸、肺癌等纵隔疾病：纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤其他：食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死等,54,胸壁病变的特点,疼痛的部位固定于病变处，且局部有明显压痛深呼吸、咳嗽、举臂、弯腰等动作使胸廓活动疼痛加剧,55,肺及胸膜病变的特点,多伴咳嗽或咳痰常因咳嗽、深呼吸而胸痛加重，其他胸壁活动并不引起疼痛，胸壁局部无压痛常伴有原发疾病之症征，X线检查可发现病变,56,纵隔及食管病变特点,胸痛位于胸骨后，位置较深呈持续进行性隐痛或钻痛，常放射至其他部位吞咽时疼痛加剧，可伴有吞咽困难食道炎和进食、体位有关,57,膈或膈下病变的特点,一般疼痛位于胸廓及胸骨下部膈肌中央受刺激时，疼痛可放射至肩部及颈部,58,病因二：心血管疾病,缺血性胸痛：心绞痛、心肌梗死（AMI）心包、心肌病变：心包炎、肥厚性心肌病瓣膜病变：二尖瓣脱垂胸主动脉夹层肺栓塞、肺动脉高压,59,急诊常见的高危胸痛,高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛、急性心梗）高危非心源性疼痛：胸主动脉夹层肺栓塞张力性气胸,60,急性冠脉综合征（ACS）,在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，由于不稳定性斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而产生的一组进展性临床综合征,不稳定心绞痛,急性心梗,稳定斑块,完全堵塞,不完全堵塞,61,主动脉夹层,动脉夹层是指由于内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔。从而导致一系列包括撕裂样疼痛的表现,62,肺栓塞是指各种栓子(包括血栓、气栓、脂肪、羊水及瘤栓)进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,肺栓塞,63,又称高压性气胸，常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣，吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，而呼气时活瓣关闭，不能让腔内空气回入气道排出。如此，胸膜腔内空气不断增多，压力不断升高，压迫患侧肺组织，使之逐渐萎陷，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能的严重障碍,张力性气胸,64,问诊要点,发病年龄与病史胸痛的部位胸痛的性质胸痛的持续时间胸痛的诱发与缓解因素胸痛的伴随症状,65,发病年龄与病史,青壮年：结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、流行性胸痛等40岁以上：心绞痛、心梗、肺癌等病史：吸烟、生活方式、糖尿病、高血压、家族史等,66,胸痛的部位,固定有压痛：胸壁疾病沿一侧肋间神经分布：带状疱疹等胸骨后或心前区：缺血性胸痛、食管及纵隔病变等胸背部：胸主动脉夹层患侧腋前线、腋中线附近：气胸、胸膜炎等右下胸：肝胆疾病及膈下脓肿牵涉痛部位：心绞痛向左肩放射、也可向左颈或面颊部，误认为牙痛；主动脉夹层引起的疼痛可向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢；肺尖部肺癌引起的疼痛可向上肢内侧放射,67,带状疱疹,68,胸痛的性质,刀割样或灼热样疼痛：带状疱疹烧灼样疼痛：食管炎阵发性的灼痛或刺痛：肋间神经痛酸痛：肌痛压榨样痛：心绞痛剧烈胸痛或绞痛，伴有濒死感：心梗、肺梗死撕裂样疼痛：气胸、主动脉夹层闷痛：肿瘤,69,胸痛的持续时间,阵发性：心绞痛持续性：心梗、炎症、肿瘤、肺栓塞,70,胸痛的诱发与缓解因素,体力活动后、紧张、寒冷、饱食后加重：心绞痛；体力活动后缓解：心脏神经症含服硝酸甘油心绞痛缓解：心绞痛：无效：心肌梗死呼吸或咳嗽时明显：胸膜炎、气胸吞咽食物时出现：食道疾病服用抗酸剂后减轻：反流性食管炎,71,伴随症状,咳嗽、咳痰和（或）发热：气管、支气管和肺部疾病呼吸困难：提示病变累及范围较大，如大叶性肺炎、自发性气胸、胸膜炎、肺栓塞等咯血：肺栓塞，肺肿瘤苍白、大汗、低血压或休克：急性心梗，肺栓塞，主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂吞咽困难：食管疾病,72,病案分析：患者，男性，65岁，因“持续心前区痛4小时”入院。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常,1.胸痛临床特点?老年、高血压、糖尿病病史，有吸烟史，持续心前区痛，午饭后发作，含硝酸甘油未见好转，伴左肩壁酸胀，伴憋气、乏力、出汗2.初步诊断?急性心梗,73,小结,胸痛的定义胸痛的常见病因（高危胸痛）胸痛的问诊要点（临床表现+伴随症状）,74,腹痛,多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起,75,分类,一般分为急性、慢性腹痛急性腹痛内、外、妇、儿科均可引起急腹症：广义：腹部急性疾患的总称；狭义：属外科范围的急性腹痛发展急，进展快，变化多，病情重需要早期诊断和紧急处理误诊、误治会给病人带来严重损害,76,急性腹痛早识别/诊断的意义,患者最常见的主诉医师最头痛的症状学处理不当最易产生纠纷起病急,病因繁杂，病情多变，涉及学科广，诊断处理不当，常可造成恶果尽快作出诊断，防误诊、漏诊及误治，从而改善预后,77,急性腹痛病因,腹膜炎症多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎腹痛、肠鸣音减弱、膈下游离气体腹腔脏器急性炎症急性胃、肠、胰腺炎、出血坏死性肠炎、胆囊炎、盆腔炎、阑尾炎等腹痛部位一般与其脏器体表投影相符,78,胃,肝、胆,盲肠、阑尾,病变脏器的体表投影（一）,79,肾脏,输尿管,附件,病变脏器的体表投影（二）,80,急性腹痛病因,空腔脏器梗阻扩张如肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等脏器扭转或破裂如肠扭转、肠绞榨、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝脾破裂、异位妊娠破裂等剧烈的绞痛或持续性疼痛,81,腹腔内血管梗阻如肠系膜上动脉栓塞、夹层动脉瘤腹壁疾病：腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：如肺炎、肺梗塞、心绞痛、心肌梗塞、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎疾病等全身性疾病所致：如糖尿病酮症酸中毒、血卜啉病等,急性腹痛病因,82,慢性腹痛病因,腹腔脏器慢性炎症慢性胃、十二指肠炎、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎、慢性盆腔炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、克隆恩病等消化道运动障碍如功能性消化不良、肠易激综合征及胆道运动功能障碍等胃、十二指肠溃疡,83,慢性腹痛病因,腹腔脏器扭转和梗阻：慢性胃、肠扭转，慢性肠梗阻脏器包膜的牵张：实质器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛，如肝淤血、肝炎等中毒及代谢障碍：如铅中毒、尿毒症肿瘤压迫与浸润,84,腹痛发生可分为三种基本机制，即内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛,发生机制,85,是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓，其疼痛特点为：,内脏痛（visceralpain）：,疼痛部位含混，接近腹中线；疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝灼痛；常伴恶心、呕吐、出汗等其他植物神经兴奋症状,86,是来自腹膜壁层的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤。其特点是：,躯体痛（somaticpain）：,定位准确，可在腹部一侧痛的程度剧烈而持续可有局部腹肌强直腹痛可因咳嗽、体位变化而加重,87,也称感应痛，是腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表，即更多具有体神经传导特点，疼痛程度剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等,牵涉痛（referredpain）：,88,临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制，如阑尾炎,89,，,持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓节段的躯体传入纤维，出现牵涉痛，,当炎症进一步发展波及腹膜壁层，则出现躯体性疼痛，,早期疼痛在脐周，常有恶心、呕吐，为内脏性疼痛,程度剧烈，伴以压痛、肌紧张及反跳痛,疼痛转移至右下腹麦氏点（McBurneypoint）,90,问诊要点,既往史及年龄既往史：腹部脏器炎症、结石、手术史等年龄易发疾病小儿：肠道蛔虫症、肠套叠青壮年：消化性溃疡、阑尾炎老年：注意恶性肿瘤育龄女性：月经史、性生活史,91,问诊要点,腹痛部位一般腹痛部位多为病变所在部位也可因病变刺激相应脊髓节段的传入神经纤维出现牵涉性腹痛,92,93,问诊要点,疼痛的性质与程度突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胃炎、急性胰腺炎胃肠痉挛，胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛，相当剧烈，致使患者辗转不安,94,阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起胀痛可能为实质脏器的包膜牵张所致,95,问诊要点,诱发、加剧或缓解腹痛的因素与饮食或外力的关系胆囊炎或胆石症发作进油腻食物急性胰腺炎发作酗酒、暴饮暴食部分机械性肠梗阻腹部手术腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致,96,问诊要点,与发作时间的关系餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于胃窦、十二指肠溃疡子宫内膜异位者腹痛与月经周期有关卵泡破裂者发作在月经间期,97,问诊要点,与体位的关系胃粘膜脱垂左侧卧位疼痛减轻十二指肠壅滞症膝胸或俯卧位缓解胰体癌仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻反流性食管炎烧灼痛在躯体前屈时明显，而直立位时减轻,98,问诊要点,腹痛的伴随症状发热寒战急性炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿等黄疸者肝胆胰疾病、急性溶血呕吐食管、胃肠病变，呕吐量大、腹胀、便秘提示胃肠道梗阻反酸、嗳气胃、十二指肠溃疡或胃炎,99,问诊要点,腹泻消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或瘤血便（急性）菌痢、肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、过敏性紫癜（慢性）肠结核、结肠癌等血尿泌尿系统疾病（如泌尿系统结石）所致,100,病案分析：男性，21岁，反复上腹隐痛2+年，加重2小时。夜间痛，饥饿痛明显，进食后缓解，伴反酸，嗳气。饮酒后2小时突感上腹痛，持续剧烈呈刀割样，伴大汗淋漓，移动身体或咳嗽加重。查体：T：37.5,BP：90/60mmHg，HR：120次/分，全腹压痛，中上腹肌紧张，反跳痛。,1.腹痛临床特点?反复上腹隐痛2+年，夜间饥饿痛，进食后缓解饮酒后持续剧烈呈刀割样，伴大汗淋漓，移动身体或咳嗽加重2.初步诊断?胃溃疡、穿孔,101,小结,腹痛的定义腹痛的常见病因腹痛的机制腹痛的问诊要点（临床表现+伴随症状）,102,腰背痛,腰背痛：是指下背部、腰骶一侧或双侧的疼痛；腰痛不是疾病的名称,而是一些疾病的症状或综合征,103,几乎每个人的一生都会受到腰痛的困扰.在整个人群中80-90%左右的人患过不同程度的腰痛门诊诊次居感冒之后美国近年用于腰痛的医疗费用每年约340亿美元，如计算因腰痛而误工的影响，每年总经济损失达800亿美元,概述,104,这个“腰痛”现在为什么这么多？,105,因为，我的解剖生理结构很特殊啊！嘿嘿嘿：）,106,四平八稳吧！,107,人类进化,108,脊柱腰段、骶段生理性弯曲特点,脊柱腰段生理性前凸，而骶段后凸。当直立活动时，各种负荷应力均集中在腰骶段，尤其是两个相反弯曲的交界处，故该处容易发生急、慢性损伤及退行性变化。,109,脊柱连接、稳定和平衡结构,脊柱依靠椎间盘、关节突关节、前后纵韧带、黄韧带、棘上、棘间韧带、横突间韧带等将各脊椎连接而成。骶棘肌、腰背肌和腹肌等协助增强其稳定性。以上任何一种结构的病损，均会使脊柱的稳定和平衡受到破坏而产生症状。,110,与腹、盆腔脏器相邻内脏病变通过直接侵袭或循环通道可以累及后腹膜与脊柱腰段周围组织也可以通过感觉传入纤维将疼痛刺激“嫁祸”到腰部皮肤筋膜,111,病因分类,腰背痛病因复杂多样，除腰背部局部病变可引起损伤，也可由全身性疾病（发热性、传染病）和胸、腹、盆腔器官疾病引起,112,按病因分五类（一）外伤性1、急性损伤：因各种直接或间接暴力，肌肉拉力所致的腰椎骨折、脱位或腰肌软组织损伤2、慢性损伤：因不良体位和姿势、搬运重物等引起慢性积累性损伤，在遇到潮湿寒冷等物理性刺激后常诱发腰背痛,113,（二）炎症性1、感染性：由于化脓菌、结核菌等侵犯腰椎及软组织形成感染性炎症2、无菌性炎症：因寒冷、潮湿、外伤、变态反应等导致骨膜、韧带、筋膜和肌纤维的炎性渗出、充血肿胀、增生变性，引起无菌性炎症。如风湿性肌纤维织炎、强直性脊柱炎、第三腰椎横突综合征、骶髂关节致密性骨炎等,114,（三）退行性变包括胸腰椎、纤维环及髓核组织退变。髓核突出或骨刺可压迫或刺激神经引起疼痛。一般认为发育一旦停止，从2025岁则开始退变。近年来因退行性改变引起的腰背痛呈上升趋势。如过度活动，经常处于负重状态使髓核易于脱出，前后纵韧带，小关节随椎体松动移位，引起韧带骨膜下出血、微血肿机化、骨化形成骨刺,115,（四）先天性疾患腰骶部骨的发育异常是引起腰痛的常见病因。如隐性脊柱裂、腰椎骶化或骶椎腰化、漂浮棘突、发育性椎管狭窄和椎体畸形等。此类疾病在年轻时常无症状。但以上骨性结构异常所形成的薄弱环节，为累积性损伤时出现腰背痛提供了基础。（五）肿瘤性疾患原发性或转移性肿瘤侵犯胸腰椎及软组织引起,116,按解剖部位分四类,脊椎疾病脊柱旁组织病变脊神经根病变内脏疾病,117,临床特点（一）脊椎病变1、脊椎骨折有明显的外伤史，且多因由高空坠下，足或臀部先着地，骨折部有压痛和叩痛，脊椎可能有后突或侧突畸形，并有活动障碍2、椎间盘突出以腰4骶1易发。常有搬重物或扭伤史，可突然发作或缓慢发病。主要表现为腰痛和坐骨神经痛，二者可同时或单独存在；有时候疼痛剧烈，咳嗽，喷嚏时疼痛加重，卧床休息时缓解；可有下肢麻木，冷感或间歇跛行。,118,3、增生性脊柱炎：又称退行性脊柱炎，中年以上多见，晨起时感腰痛、酸胀、僵直而活动不便，腰部活动后疼痛好转，但过多活动又使腰痛加重，疼痛以傍晚时明显。疼痛不剧烈，敲打腰部有舒适感，平卧可缓解，腰椎无明显压痛4、结核性脊椎炎：是感染性脊椎炎中最常见的疾病，腰椎最易受累，其次为胸椎，背部疼痛常为结核性脊椎炎的首发症状。疼痛局限于病变部位。呈隐痛、钝痛、或酸痛，夜间明显，活动后加剧，伴有低热、盗汗、乏力、纳差。晚期可有脊柱畸形，冷脓肿及脊髓压迫症状,119,5、化脓性脊柱炎：本病不多见，常因败血症、外伤、腰椎手术、腰穿和髓核造影感染所致。患者感剧烈腰背痛、有明显压痛叩痛、伴畏寒高热等全身中毒症状6、脊椎肿瘤：以转移性恶性肿瘤多见，如前列腺癌、甲状腺癌和乳腺癌等转移或多发性骨髓瘤累及脊椎。其表现为顽固性腰背痛，剧烈而持续，休息和药物均难缓解，并有放射性神经根痛,120,（二）