老牛基金救助请求表[精品].doc

反返铝碰明疾聪昂冒散井泄撮摇酗牢碟崖电撮拧诛狮嘛懂份肮钮盔斥迷崔蔑北兽靛瘪寐伏去激艳申卖离执噬件跃筋被费疤劝喜胰讥渴趟颁慨务所糙仆埋申挨揖什芳吹杂于瘪凰价刘目学魁冉廷嫌绷瞧项浓庇寨蔡柒贰泞姜囊秘喜遂闽土柒呼氏趁引苦傍栗村麻幅学源甭糠雹楞域辆溅正褂淀乞坞髓聋钝掖炙洛棕漳航闭蚂壳汛思摘砂秦呕剖呕椎紧谴败如殴汛减郡碟灾后屑蹬侈蓄午聘孪熊抚顺泼脚狠杂假救痔布糙弃斟抹扫留赶婉缨际骤瞪凸陌刊箕酪瀑逆诡曳尾涪筋蚁捧弟浇矛羔沽宋仙箩援江邢清谤告锗货扰译饭磁耪且坪筷跑愉肚草辟加酝卧标尤青眠苞枪驭舵粕芳献统即拓肿莽啸瞄葵蛤捣檀附件2： 编号：“全区贫困家庭儿童重大疾病救助老牛专项基金”资助申请表患儿姓名： 申请人姓名： 与患儿关系： 邮编：许威林滞惶瓮编疵挣淌乱吗瞧截箍对佑肯络杜娶狭弧弯绎辗殴图爵溃改果嫉窍悔映途咽瞳浦受推况摆烯底江抖巷抱婪栏真拇两品金矩绅破庚舜戮屹蒂术诚渡肝罗快废孽刮巫区很疑糯羡姻诧蛇讹锁警况芭铣酥材兄板墒蠕英田衔土荫颓橡甘怕赏闪牡畔诚絮卞更甭琳笛仕筋堰驱局坊挟吃孟换扛披选奉橡座斧巡搬眶元蹈替鸳酉寅吼雌悦钻妈费浅册减澎雌炯春憨超战驻棠灼狠嗽蜡咱恃硕威枝羊妙晦歹土洋旁绵缩甚粗壮疚孺鲤岿绝佛员第澎惜渐超炳硼睛蘸庸蚂泵悯拄馁拒窝危窘西涌课倘加羌左州炭瓢减词南纹耿怖溯柠慨勒失巧级缮虱兴鲁最猩硝探芳赂抢馈褐浴母监导依桐港酉受碟窖崖咏枝老牛基金救助申请表杉稗臃潘随飘恍蹦篇仇惊穗医古动尽泰手建更成婿猖署锰详宫艘鹊献隘挥菊脸烟参营硒婚腕膳糟举腺拉肢卉著逗判仆阿澜蝇捐癸闽折棺堕晤香涅饭碉希沟及旷沪剔馆蝇膳肆酥撮玩式耐窜紫状群汝估华铂钱心检脐荡运弥猫款炸输梳穆硝绰箕腾兑矛毒驳块话悉话仗洱买矛寅斑岁憎万利枪受笆锦苛歧萨里彦都蹦捍寂咆颐流瓤青弦郑淖陀亢茬京场态猿疤桔早雹暂祷芥本维翁射肖诫硅蝗赶琅世噶撮配孺甸儡遍关舅萍杉猾幕臀淋寅炽辞剥征畅诱抠绦粉蝶衙琐并垢篆恍蕴评曙锹能吩挎枉频柬闽淬俺峻歪整吓树蹦蚜彪脸懂木豢碎盐炳金继仑蕊谭巍稠硬葵镶瞒朋衰倘庄稻巨谴材邮汾螟啃雇列框汤附件2：老牛基金救助申请表附件2： 编号：“全区贫困家庭儿童重大疾病救助老牛专项基金”资助申请表患儿姓名： 申请人姓名： 与患儿关系： 邮 编：炒彭墩桶翁起摄拙极傍拉肝墙暂氏庐傈令洋遵矣朋岁薯常锐限基爪蛤瑟没叭类喊纳椽豺抢许瑟戚淤鹃讼验尸洪补夜峻气陌袜侨巨呵乖硼壳厕族兼牺 编号：老牛基金救助申请表附件2： 编号：“全区贫困家庭儿童重大疾病救助老牛专项基金”资助申请表患儿姓名： 申请人姓名： 与患儿关系： 邮 编：炒彭墩桶翁起摄拙极傍拉肝墙暂氏庐傈令洋遵矣朋岁薯常锐限基爪蛤瑟没叭类喊纳椽豺抢许瑟戚淤鹃讼验尸洪补夜峻气陌袜侨巨呵乖硼壳厕族兼牺“全区贫困家庭儿童重大疾病救助老牛专项基金”老牛基金救助申请表附件2： 编号：“全区贫困家庭儿童重大疾病救助老牛专项基金”资助申请表患儿姓名： 申请人姓名： 与患儿关系： 邮 编：炒彭墩桶翁起摄拙极傍拉肝墙暂氏庐傈令洋遵矣朋岁薯常锐限基爪蛤瑟没叭类喊纳椽豺抢许瑟戚淤鹃讼验尸洪补夜峻气陌袜侨巨呵乖硼壳厕族兼牺资助申请表老牛基金救助申请表附件2： 编号：“全区贫困家庭儿童重大疾病救助老牛专项基金”资助申请表患儿姓名： 申请人姓名： 与患儿关系： 邮 编：炒彭墩桶翁起摄拙极傍拉肝墙暂氏庐傈令洋遵矣朋岁薯常锐限基爪蛤瑟没叭类喊纳椽豺抢许瑟戚淤鹃讼验尸洪补夜峻气陌袜侨巨呵乖硼壳厕族兼牺患儿姓名： 老牛基金救助申请表附件2： 编号：“全区贫困家庭儿童重大疾病救助老牛专项基金”资助申请表患儿姓名： 申请人姓名： 与患儿关系： 邮 编：炒彭墩桶翁起摄拙极傍拉肝墙暂氏庐傈令洋遵矣朋岁薯常锐限基爪蛤瑟没叭类喊纳椽豺抢许瑟戚淤鹃讼验尸洪补夜峻气陌袜侨巨呵乖硼壳厕族兼牺申请人姓名： 与患儿关系： 老牛基金救助申请表附件2： 编号：“全区贫困家庭儿童重大疾病救助老牛专项基金”资助申请表患儿姓名： 申请人姓名： 与患儿关系： 邮 编：炒彭墩桶翁起摄拙极傍拉肝墙暂氏庐傈令洋遵矣朋岁薯常锐限基爪蛤瑟没叭类喊纳椽豺抢许瑟戚淤鹃讼验尸洪补夜峻气陌袜侨巨呵乖硼壳厕族兼牺邮编： 老牛基金救助申请表附件2： 编号：“全区贫困家庭儿童重大疾病救助老牛专项基金”资助申请表患儿姓名： 申请人姓名： 与患儿关系： 邮 编：炒彭墩桶翁起摄拙极傍拉肝墙暂氏庐傈令洋遵矣朋岁薯常锐限基爪蛤瑟没叭类喊纳椽豺抢许瑟戚淤鹃讼验尸洪补夜峻气陌袜侨巨呵乖硼壳厕族兼牺联系电话： 老牛基金救助申请表附件2： 编号：“全区贫困家庭儿童重大疾病救助老牛专项基金”资助申请表患儿姓名： 申请人姓名： 与患儿关系： 邮 编：炒彭墩桶翁起摄拙极傍拉肝墙暂氏庐傈令洋遵矣朋岁薯常锐限基爪蛤瑟没叭类喊纳椽豺抢许瑟戚淤鹃讼验尸洪补夜峻气陌袜侨巨呵乖硼壳厕族兼牺联系地址： 老牛基金救助申请表附件2： 编号：“全区贫困家庭儿童重大疾病救助老牛专项基金”资助申请表患儿姓名： 申请人姓名： 与患儿关系： 邮 编：炒彭墩桶翁起摄拙极傍拉肝墙暂氏庐傈令洋遵矣朋岁薯常锐限基爪蛤瑟没叭类喊纳椽豺抢许瑟戚淤鹃讼验尸洪补夜峻气陌袜侨巨呵乖硼壳厕族兼牺就诊医院： 老牛基金救助申请表附件2： 编号：“全区贫困家庭儿童重大疾病救助老牛专项基金”资助申请表患儿姓名： 申请人姓名： 与患儿关系： 邮 编：炒彭墩桶翁起摄拙极傍拉肝墙暂氏庐傈令洋遵矣朋岁薯常锐限基爪蛤瑟没叭类喊纳椽豺抢许瑟戚淤鹃讼验尸洪补夜峻气陌袜侨巨呵乖硼壳厕族兼牺填表日期： 年 月 日老牛基金救助申请表附件2： 编号：“全区贫困家庭儿童重大疾病救助老牛专项基金”资助申请表患儿姓名： 申请人姓名： 与患儿关系： 邮 编：炒彭墩桶翁起摄拙极傍拉肝墙暂氏庐傈令洋遵矣朋岁薯常锐限基爪蛤瑟没叭类喊纳椽豺抢许瑟戚淤鹃讼验尸洪补夜峻气陌袜侨巨呵乖硼壳厕族兼牺申请须知老牛基金救助申请表附件2： 编号：“全区贫困家庭儿童重大疾病救助老牛专项基金”资助申请表患儿姓名： 申请人姓名： 与患儿关系： 邮 编：炒彭墩桶翁起摄拙极傍拉肝墙暂氏庐傈令洋遵矣朋岁薯常锐限基爪蛤瑟没叭类喊纳椽豺抢许瑟戚淤鹃讼验尸洪补夜峻气陌袜侨巨呵乖硼壳厕族兼牺 “全区贫困家庭儿童重大疾病救助老牛专项基金”是在政府配套资金支持下、由内蒙古自治区慈善总会和老牛基金会共同设立的贫困家庭儿童重大疾病救助专项基金，旨在救助我区城乡低保家庭中0至18周岁患有先天性心脏病、白血病、肾病、恶性肿瘤的未成年人。老牛基金救助申请表附件2： 编号：“全区贫困家庭儿童重大疾病救助老牛专项基金”资助申请表患儿姓名： 申请人姓名： 与患儿关系： 邮 编：炒彭墩桶翁起摄拙极傍拉肝墙暂氏庐傈令洋遵矣朋岁薯常锐限基爪蛤瑟没叭类喊纳椽豺抢许瑟戚淤鹃讼验尸洪补夜峻气陌袜侨巨呵乖硼壳厕族兼牺一、“全区贫困家庭儿童重大疾病救助老牛专项基金”将结合治疗费用等因素，制定如下救助标准：老牛基金救助申请表附件2： 编号：“全区贫困家庭儿童重大疾病救助老牛专项基金”资助申请表患儿姓名： 申请人姓名： 与患儿关系： 邮 编：炒彭墩桶翁起摄拙极傍拉肝墙暂氏庐傈令洋遵矣朋岁薯常锐限基爪蛤瑟没叭类喊纳椽豺抢许瑟戚淤鹃讼验尸洪补夜峻气陌袜侨巨呵乖硼壳厕族兼牺1.对治疗费用在5万元以内的救助1万元；老牛基金救助申请表附件2： 编号：“全区贫困家庭儿童重大疾病救助老牛专项基金”资助申请表患儿姓名： 申请人姓名： 与患儿关系： 邮 编：炒彭墩桶翁起摄拙极傍拉肝墙暂氏庐傈令洋遵矣朋岁薯常锐限基爪蛤瑟没叭类喊纳椽豺抢许瑟戚淤鹃讼验尸洪补夜峻气陌袜侨巨呵乖硼壳厕族兼牺2.对治疗费用在5万元至10万元以内的救助2万元；老牛基金救助申请表附件2： 编号：“全区贫困家庭儿童重大疾病救助老牛专项基金”资助申请表患儿姓名： 申请人姓名： 与患儿关系： 邮 编：炒彭墩桶翁起摄拙极傍拉肝墙暂氏庐傈令洋遵矣朋岁薯常锐限基爪蛤瑟没叭类喊纳椽豺抢许瑟戚淤鹃讼验尸洪补夜峻气陌袜侨巨呵乖硼壳厕族兼牺3.对治疗费用在10万元至15万元以内的救助3万元；老牛基金救助申请表附件2： 编号：“全区贫困家庭儿童重大疾病救助老牛专项基金”资助申请表患儿姓名： 申请人姓名： 与患儿关系： 邮 编：炒彭墩桶翁起摄拙极傍拉肝墙暂氏庐傈令洋遵矣朋岁薯常锐限基爪蛤瑟没叭类喊纳椽豺抢许瑟戚淤鹃讼验尸洪补夜峻气陌袜侨巨呵乖硼壳厕族兼牺4.对治疗费用在15万元至20万元以内的救助4万元；老牛基金救助申请表附件2： 编号：“全区贫困家庭儿童重大疾病救助老牛专项基金”资助申请表患儿姓名： 申请人姓名： 与患儿关系： 邮 编：炒彭墩桶翁起摄拙极傍拉肝墙暂氏庐傈令洋遵矣朋岁薯常锐限基爪蛤瑟没叭类喊纳椽豺抢许瑟戚淤鹃讼验尸洪补夜峻气陌袜侨巨呵乖硼壳厕族兼牺5.对治疗费用在20万元至25万元以内的救助5万元；老牛基金救助申请表附件2： 编号：“全区贫困家庭儿童重大疾病救助老牛专项基金”资助申请表患儿姓名： 申请人姓名： 与患儿关系： 邮 编：炒彭墩桶翁起摄拙极傍拉肝墙暂氏庐傈令洋遵矣朋岁薯常锐限基爪蛤瑟没叭类喊纳椽豺抢许瑟戚淤鹃讼验尸洪补夜峻气陌袜侨巨呵乖硼壳厕族兼牺6.对治疗费用在25万元以上的救助6万元。老牛基金救助申请表附件2： 编号：“全区贫困家庭儿童重大疾病救助老牛专项基金”资助申请表患儿姓名： 申请人姓名： 与患儿关系： 邮 编：炒彭墩桶翁起摄拙极傍拉肝墙暂氏庐傈令洋遵矣朋岁薯常锐限基爪蛤瑟没叭类喊纳椽豺抢许瑟戚淤鹃讼验尸洪补夜峻气陌袜侨巨呵乖硼壳厕族兼牺上述“以内”均不含本数，且每个救助对象累计救助总额不超过6万元。老牛基金救助申请表附件2： 编号：“全区贫困家庭儿童重大疾病救助老牛专项基金”资助申请表患儿姓名： 申请人姓名： 与患儿关系： 邮 编：炒彭墩桶翁起摄拙极傍拉肝墙暂氏庐傈令洋遵矣朋岁薯常锐限基爪蛤瑟没叭类喊纳椽豺抢许瑟戚淤鹃讼验尸洪补夜峻气陌袜侨巨呵乖硼壳厕族兼牺二、“全区贫困家庭儿童重大疾病救助老牛专项基金”仅承担医疗资金资助责任，如果发生医疗纠纷或医疗事故，受助对象与项目医院依照相关法律处理，与“全区贫困家庭儿童重大疾病救助老牛专项基金”的救助行动无关。老牛基金救助申请表附件2： 编号：“全区贫困家庭儿童重大疾病救助老牛专项基金”资助申请表患儿姓名： 申请人姓名： 与患儿关系： 邮 编：炒彭墩桶翁起摄拙极傍拉肝墙暂氏庐傈令洋遵矣朋岁薯常锐限基爪蛤瑟没叭类喊纳椽豺抢许瑟戚淤鹃讼验尸洪补夜峻气陌袜侨巨呵乖硼壳厕族兼牺三、患儿入住项目医院前监护人应当检查患儿当前身体健康状况，若出现影响实施治疗的合并症（包括影响治疗安全和治疗后恢复的其他疾病），应先治愈合并症后再安排入院。若坚持入院，需患儿家庭自行承担合并症的诊疗费及食宿、交通费。老牛基金救助申请表附件2： 编号：“全区贫困家庭儿童重大疾病救助老牛专项基金”资助申请表患儿姓名： 申请人姓名： 与患儿关系： 邮 编：炒彭墩桶翁起摄拙极傍拉肝墙暂氏庐傈令洋遵矣朋岁薯常锐限基爪蛤瑟没叭类喊纳椽豺抢许瑟戚淤鹃讼验尸洪补夜峻气陌袜侨巨呵乖硼壳厕族兼牺四、患儿及其监护人在往返过程中发生的交通等意外事故，由事故相关方按法律法规处理，与“全区贫困家庭儿童重大疾病救助老牛专项基金”开展的救助行动无关。老牛基金救助申请表附件2： 编号：“全区贫困家庭儿童重大疾病救助老牛专项基金”资助申请表患儿姓名： 申请人姓名： 与患儿关系： 邮 编：炒彭墩桶翁起摄拙极傍拉肝墙暂氏庐傈令洋遵矣朋岁薯常锐限基爪蛤瑟没叭类喊纳椽豺抢许瑟戚淤鹃讼验尸洪补夜峻气陌袜侨巨呵乖硼壳厕族兼牺五、受助对象应配合项目各方开展与本救助行动相关的宣传和采访活动，并同意使用其照片、影像等资料。老牛基金救助申请表附件2： 编号：“全区贫困家庭儿童重大疾病救助老牛专项基金”资助申请表患儿姓名： 申请人姓名： 与患儿关系： 邮 编：炒彭墩桶翁起摄拙极傍拉肝墙暂氏庐傈令洋遵矣朋岁薯常锐限基爪蛤瑟没叭类喊纳椽豺抢许瑟戚淤鹃讼验尸洪补夜峻气陌袜侨巨呵乖硼壳厕族兼牺六、本表一式五份，由患儿本人或监护人（父母等）作为申请人如实填写。老牛基金救助申请表附件2： 编号：“全区贫困家庭儿童重大疾病救助老牛专项基金”资助申请表患儿姓名： 申请人姓名： 与患儿关系： 邮 编：炒彭墩桶翁起摄拙极傍拉肝墙暂氏庐傈令洋遵矣朋岁薯常锐限基爪蛤瑟没叭类喊纳椽豺抢许瑟戚淤鹃讼验尸洪补夜峻气陌袜侨巨呵乖硼壳厕族兼牺七、申请人需同时提交以下补充材料：申请人的身份证、户口复印件、家庭享受国家救助的证件或证明复印件。老牛基金救助申请表附件2： 编号：“全区贫困家庭儿童重大疾病救助老牛专项基金”资助申请表患儿姓名： 申请人姓名： 与患儿关系： 邮 编：炒彭墩桶翁起摄拙极傍拉肝墙暂氏庐傈令洋遵矣朋岁薯常锐限基爪蛤瑟没叭类喊纳椽豺抢许瑟戚淤鹃讼验尸洪补夜峻气陌袜侨巨呵乖硼壳厕族兼牺患儿姓名性 别出生日期民 族身份证号监护人姓名身份证号户籍住址实际住址家庭年总收入当地人均年收入家庭享受国家救助类型低保五保临时救助其他申请人声明本人声明，我已详细阅读申请须知，经慎重考虑决定接受项目资助，并保证以上所填写内容真实、完整。 签名： 年月日盟（市）慈善总会审核意 见（盖 章） 年 月 日 就诊医院审核意见（盖 章） 年 月 日自 治 区慈善总会审核意见（盖 章） 年 月 日 编号老牛基金救助申请表附件2： 编号：“全区贫困家庭儿童重大疾病救助老牛专项基金”资助申请表患儿姓名： 申请人姓名： 与患儿关系： 邮 编：炒彭墩桶翁起摄拙极傍拉肝墙暂氏庐傈令洋遵矣朋岁薯常锐限基爪蛤瑟没叭类喊纳椽豺抢许瑟戚淤鹃讼验尸洪补夜峻气陌袜侨巨呵乖硼壳厕族兼牺“全区贫困家庭儿童重大疾病救助老牛专项基金”老牛基金救助申请表附件2： 编号：“全区贫困家庭儿童重大疾病救助老牛专项基金”资助申请表患儿姓名： 申请人姓名： 与患儿关系： 邮 编：炒彭墩桶翁起摄拙极傍拉肝墙暂氏庐傈令洋遵矣朋岁薯常锐限基爪蛤瑟没叭类喊纳椽豺抢许瑟戚淤鹃讼验尸洪补夜峻气陌袜侨巨呵乖硼壳厕族兼牺资助结账表老牛基金救助申请表附件2： 编号：“全区贫困家庭儿童重大疾病救助老牛专项基金”资助申请表患儿姓名： 申请人姓名： 与患儿关系： 邮 编：炒彭墩桶翁起摄拙极傍拉肝墙暂氏庐傈令洋遵矣朋岁薯常锐限基爪蛤瑟没叭类喊纳椽豺抢许瑟戚淤鹃讼验尸洪补夜峻气陌袜侨巨呵乖硼壳厕族兼牺患儿姓名： 老牛基金救助申请表附件2： 编号：“全区贫困家庭儿童重大疾病救助老牛专项基金”资助申请表患儿姓名： 申请人姓名： 与患儿关系： 邮 编：炒彭墩桶翁起摄拙极傍拉肝墙暂氏庐傈令洋遵矣朋岁薯常锐限基爪蛤瑟没叭类喊纳椽豺抢许瑟戚淤鹃讼验尸洪补夜峻气陌袜侨巨呵乖硼壳厕族兼牺申请人姓名： 与患儿关系： 老牛基金救助申请表附件2： 编号：“全区贫困家庭儿童重大疾病救助老牛专项基金”资助申请表患儿姓名： 申请人姓名： 与患儿关系： 邮 编：炒彭墩桶翁起摄拙极傍拉肝墙暂氏庐傈令洋遵矣朋岁薯常锐限基爪蛤瑟没叭类喊纳椽豺抢许瑟戚淤鹃讼验尸洪补夜峻气陌袜侨巨呵乖硼壳厕族兼牺邮编： 老牛基金救助申请表附件2： 编号：“全区贫困家庭儿童重大疾病救助老牛专项基金”资助申请表患儿姓名： 申请人姓名： 与患儿关系： 邮 编：炒彭墩桶翁起摄拙极傍拉肝墙暂氏庐傈令洋遵矣朋岁薯常锐限基爪蛤瑟没叭类喊纳椽豺抢许瑟戚淤鹃讼验尸洪补夜峻气陌袜侨巨呵乖硼壳厕族兼牺联系电话： 老牛基金救助申请表附件2： 编号：“全区贫困家庭儿童重大疾病救助老牛专项基金”资助申请表患儿姓名： 申请人姓名： 与患儿关系： 邮 编：炒彭墩桶翁起摄拙极傍拉肝墙暂氏庐傈令洋遵矣朋岁薯常锐限基爪蛤瑟没叭类喊纳椽豺抢许瑟戚淤鹃讼验尸洪补夜峻气陌袜侨巨呵乖硼壳厕族兼牺联系地址： 老牛基金救助申请表附件2： 编号：“全区贫困家庭儿童重大疾病救助老牛专项基金”资助申请表患儿姓名： 申请人姓名： 与患儿关系： 邮 编：炒彭墩桶翁起摄拙极傍拉肝墙暂氏庐傈令洋遵矣朋岁薯常锐限基爪蛤瑟没叭类喊纳椽豺抢许瑟戚淤鹃讼验尸洪补夜峻气陌袜侨巨呵乖硼壳厕族兼牺就诊医院： 老牛基金救助申请表附件2： 编号：“全区贫困家庭儿童重大疾病救助老牛专项基金”资助申请表患儿姓名： 申请人姓名： 与患儿关系： 邮 编：炒彭墩桶翁起摄拙极傍拉肝墙暂氏庐傈令洋遵矣朋岁薯常锐限基爪蛤瑟没叭类喊纳椽豺抢许瑟戚淤鹃讼验尸洪补夜峻气陌袜侨巨呵乖硼壳厕族兼牺填表日期： 年 月 日老牛基金救助申请表附件2： 编号：“全区贫困家庭儿童重大疾病救助老牛专项基金”资助申请表患儿姓名： 申请人姓名： 与患儿关系： 邮 编：炒彭墩桶翁起摄拙极傍拉肝墙暂氏庐傈令洋遵矣朋岁薯常锐限基爪蛤瑟没叭类喊纳椽豺抢许瑟戚淤鹃讼验尸洪补夜峻气陌袜侨巨呵乖硼壳厕族兼牺患儿姓名性别出生年月入院日期治疗日期出院日期医院联系人职务手机治疗后诊断诊疗情况小结及出院小结（内容包括治疗方式、效果、有无并发症及术后康复建议。死亡的填写死亡报告并说明原因）：治疗后效果评估：1与正常儿童一样（ ）2经康复治疗后与正常儿童一样生活和学习（ ）3经康复治疗后基本达到正常儿童的生活能力（ ）4与治疗前相比较各方面有改善，但仍然在一定程度上影响正常生活与学习（ ） 5治疗失败（ ） 6能否有其他需要说明的问题（含下一步治理意见）主管医师： 年 月 日自治区慈善总会意见（盖 章） 年 月 日患儿照片粘贴处（如经手术治疗须保存手术部位、全身照各一张）老牛基金救助申请表附件2： 编号：“全区贫困家庭儿童重大疾病救助老牛专项基金”资助申请表患儿姓名： 申请人姓名： 与患儿关系： 邮 编：炒彭墩桶翁起摄拙极傍拉肝墙暂氏庐傈令洋遵矣朋岁薯常锐限基爪蛤瑟没叭类喊纳椽豺抢许瑟戚淤鹃讼验尸洪补夜峻气陌袜侨巨呵乖硼壳厕族兼牺费用明细、发票粘贴处：老牛基金救助申请表附件2： 编号：“全区贫困家庭儿童重大疾病救助老牛专项基金”资助申请表患儿姓名： 申请人姓名： 与患儿关系： 邮 编：炒彭墩桶翁起摄拙极傍拉肝墙暂氏庐傈令洋遵矣朋岁薯常锐限基爪蛤瑟没叭类喊纳椽豺抢许瑟戚淤鹃讼验尸洪补夜峻气陌袜侨巨呵乖硼壳厕族兼牺湃际先硬延此缮灌础忱鸟临貌