肠内肠外营养.ppt

肠内与肠外营养临床应用,上海市第一人民医院营养科,适应证及禁忌证制剂分类、组成、特点配方选择输入途径投给方式,主要内容,肠内肠外,南丁格尔于1860年曾指出：凡细心观察病人的人都能发现，每年有无数病人处在饥饿状态，其原因只是于缺乏有效的使病人摄入食物的方法。,1967年dudrick等创用全肠外营养,经腔静脉置管输入水解蛋白液、高渗葡萄糖、维生素等高渗溶液,解决了经周围静脉不能耐受高渗、低ph液的问题,从而达到肠外可供给病人所需的营养量与质。同期randell将宇航员用的太空饮食即化学组成确定饮食,现称之为要素膳(ed),应用于临床的ed系在体外处理后,使其易于消化吸收。某些病人胃肠功能虽有部分障碍,但仍能从胃肠道获得所需要的营养,形成了现时营养支持的肠外与肠内两大途径。从此,不论病人的胃肠道有无障碍,消化、吸收功能是否存在,营养支持都可实施。,营养治疗途径通常有3方式：经口、经胃肠、经肠外。肠内途径（en）即置胃或肠管给予营养肠外途径（pn）即静脉营养,肠内营养,口服,补充食品,口服液,管饲,经胃,经十二指肠,经空肠,鼻胃管,咽造口术,食管造口术,胃造口术,鼻十二指肠管,经胃造口置管,鼻空肠管,经胃造口置管,外科空肠造口,直接造口于皮肤上,细针穿刺造口,经皮内镜下胃造口术,外科胃造口术,经皮透视镜下胃造口术,肠内营养的途径,机体抗病能力抗手术能力并发症疾病康复（营养康复）临床治疗水平,合理营养治疗,费用比较en明显低于pn,肠外：700元/d左右肠内要素饮食（小分子）200元/d聚合饮食（大分子）30-150元/d自制匀浆饮食20-30元/d,en与pn使用情况发达国家(1980)en:pn4:1国内(1994)en:pn1:4,2003-2006年南京地区肠内和肠外营养制剂的利用分析,结论,en与pn，互相补充，不应排斥只要条件允许，应首选肠内enen经济、简便、符合生理功能,肠内营养的使用时机,“ifthegutworks,useit.”,“ifthegutworks,useit.”,肠内营养制剂及其临床应用,肠内营养（enteralnutrition,en）是指将一些只需化学性消化或不需消化就能吸收的营养液注入到患者的胃肠道内，提供患者所需要营养素的方法。,凡有营养支持指征、胃肠道功能存在并可利用的病人都可接受肠内营养支持。吞咽和咀嚼困难；意识障碍或昏迷、无进食能力者；消化道疾病稳定期，如消化道瘘、短肠综合征、炎性肠疾病和胰腺炎等；高分解代谢，如严重感染、手术、创伤及大面积灼伤病人；慢性消耗性疾病，如结核、肿瘤等。,适应证,禁忌证,年龄小于3个月的婴儿。肠梗阻、腹膜炎、其它严重腹腔感染、上消化道出血、顽固性呕吐及严重腹泻病人。空肠瘘病人，其远端有功能的小肠少于100cm者。大量小肠切除病人，早期不应行肠内营养。严重吸收不良综合征。,肠内营养的优点,保护肠黏膜屏障,肠内营养的优点,符合生理易于消化吸收抗原性弱营养全面,价格低安全并发症少方法简便,价格低安全并发症少方法简便,要素膳（elementaldiet）短肽类：百普素氨基酸单体：爱伦多、vivonex（维沃）非要素膳(non-elementaldiet)整蛋白制剂：能全素、能全力、安素等匀浆饮食(自然食品)组件膳(modulediet)特殊应用膳食,肠内营养种类,要素膳的特点,优点：分子量小成分明确不需消化或仅稍需消化，容易吸收无渣,缺点：口感差渗透压高，容易产生渗透性腹泻没有或仅有轻度刺激肠粘膜增殖的作用,可选产品：要素膳,以氨基酸为基础的配方特点：（1）蛋白质来源于结晶氨基酸；（2）糖来源于多聚糖或双糖；（3）脂肪来源于植物油；（4）组成分子量最小，渗透压高。主要制剂：维沃（vivonexten，北京诺华）爱伦多（elental，日本味之素）,以肽类为基础的配方特点：（1）氮源为双肽或三肽；（2）脂肪主要来源于植物油；（3）糖主要来源水解的谷物淀粉或葡萄糖主要制剂：百普素（pepti-2000，纽迪希亚）百普力（peptison，纽迪希亚）立适康（短肽型）（lescon，西安力邦）糖低聚糖。,胃肠道消化功能不全的病人，如吸收不良综合征、crohn病、肠瘘、小肠切除术后、胰腺炎、肠黏膜萎缩等,整蛋白氮源大分子，接近等渗口感好价格低刺激肠粘膜作用强需要完善的消化吸收功能,整蛋白制剂的特点,能全素（nutrison，纽迪希亚）安素（ensure，雅培）瑞素（fresubin，华瑞）立适康（普通型）（lescon，西安力邦）,可选产品：非要素膳类,标准配方,特点：不含乳糖、等渗、残渣少、宜通过小孔径的肠内喂养管，含有完整的蛋白、多聚糖、长链和（或）中链脂肪酸。其营养素组成为：糖占50%55%，蛋白质占10%15%，脂肪占25%30%。该类制剂调配成液体时，标准能量密度为1kcal(4.18kj)/ml，非蛋白质能量与氮的比例约为150kcal(627kj)1g，渗透压自300450mosm/kgh2o不等，适用于多数病人。,标准配方,瑞高（fresubin750mct，华瑞）倍力安力加（enercalplus，惠氏）等,可选产品：非要素膳类,高能量配方,特点：高能量配方以较少容量提供较高能量，能量密度为1.52kcal(6.278.36kj)/ml，适用于需限制液体入量的病人。,可选产品：非要素膳类,食物纤维配方,能全力（nutrisonmultifibre，纽迪希亚）100ml1.5g1kcal/ml瑞先（fresubinenergyfibre，华瑞）等100ml2g1.5kcal/ml,特点：在标准型中加入从肉、水果、蔬菜和谷物中提取出来的纤维素，尤适用于腹泻或便秘患者。使用时应采用口径较大的输注管,避免肠粘膜萎缩保护肠道益生菌，避免细菌易位补充小肠能量吸收的不足防止便秘和腹泻,添加食物纤维目的,能量分布能量密度蛋白质mct(蛋白质:脂肪:糖）瑞高20:35:451.5kcal/ml75g/l33g/l能全素16:35:491.0kcal/ml40g/l-能全力16:35:491.0kcal/ml40g/l-安素14:32:541.0kcal/ml35g/l-瑞素15:30:551.0kcal/ml38g/l12g/l纽纯素16:33:511.0kcal/ml40g/l9.5g/l纽纤素16:33:511.0kcal/ml40g/l9.5g/l,膳食纤维n-3多不饱和脂肪酸：减少前列腺素、白三烯、il-1和tnf释放，减轻血管收缩和炎症反应谷氨酰胺：维持肠粘膜屏障的稳定性，谷氨酰胺还是谷胱甘肽的重要来源，而后者是重要的氧自由基清除剂谷氨酰胺与蛋白质代谢密切相关,组织特异性营养因子,蛋白质组件脂肪组件糖类组件维生素组件矿物质组件,组件式肠内营养制剂(module),用于脏器功能障碍或先天性代谢缺陷。,创伤用营养肝功能障碍用营养肺疾患用营养糖尿病用营养：瑞代，益力佳先天性aa代谢缺陷症专用营养,特殊应用营养,特殊肠内营养配方（specializedformulas）,特点为支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸）的浓度较高，约占总氨基酸量的35%40%以上；而芳香氨基酸（色氨酸、酪氨酸和苯丙氨酸）的浓度较低。支链氨基酸可经肌肉代谢、增加其浓度但不增加肝脏负担，且可与芳香族氨基酸竞争性进入血脑屏障，有助于防治肝性脑病和提供营养支持。如hepatic-aid，travasorbhepatic等。,肝功能衰竭用肠内营养配方,该类配方含有足够的能量、必需氨基酸、组氨酸、少量脂肪和电解质，蛋白质比例10%左右，适用于肾衰竭病人。目的是通过提供适合肾衰竭代谢特点的营养物质，使体内氮质性产物通过再利用，将受损肾脏处理代谢产物的负荷降至最低。如立适康（肾脏疾病专用），amin-aid，travasorbrenal等。,肾功能衰竭用肠内营养配方,碳水化合物含量低，并且用支链淀粉、果糖和膳食纤维等物质代替直链淀粉和糊精，以减慢葡萄糖的释放和吸收速度，减少对胰岛素的依赖。膳食纤维能够延缓胃排空，进入结肠后可分解为短链脂肪酸，提供部分能量。添加脂肪可以减少葡萄糖的用量，并减慢胃肠道排空速度。部分产品使用单不饱和脂肪酸代替部分多不饱和脂肪酸，以减轻高脂血症。常用产品有瑞代和益力佳，瑞代的cho：p：f的比例为53：15：32,碳水化合物中含有较高比例的支链淀粉和果糖。益力佳的cho：p：f的比例为34.3：16.7：49，脂肪含量高，并含有单不饱和脂肪酸。,糖尿病用肠内营养配方,如：瑞代（fresubindiabetes，华瑞）安素、益力佳（glucerna，雅培）立适康（纤维型）（lescon，西安力邦）,适用于大手术、烧伤、多发性创伤及脓毒病等高代谢的患者，以尽快维持正氮平衡。如traumacal，traum-aid，stresstein等。,高代谢肠内营养配方,高代谢，总能量需求高能量葡萄糖利用率，胰岛素低抗低糖蛋白质分解，丢失，糖异生高蛋白肉毒碱，白蛋白及hdl，ffa，免疫功能mct/lct,肿瘤组织缺乏降解脂肪的关键酶，很少利用脂肪供能，而是依赖葡萄糖的酵解而获得能量。减少葡萄糖供给可能减少肿瘤的能量来源。同时，肿瘤机体对葡萄糖的耐受性较差，因此不宜大量使用葡萄糖。如：瑞能（supportan，华瑞）,脂肪含量占50，碳水化合物为32，并含有膳食纤维、-3脂肪酸、核苷酸和中链脂肪酸，能量密度为1.3kcalml。,肿瘤病人营养配方,肿瘤病人营养支持较理想的营养配方是高脂、低糖、高蛋白、含有免疫营养物(buzbygp.host-tumorinteractionandnutritionnutrientsupply.cancer1980;45:2940),仿造人乳设计，以确保婴儿正常的生长发育。如nutramigen，pregestimil等。,特殊肠内营养配方（specializedformulas）,婴儿肠内营养配方,免疫营养（immunonutrition）,在普通en的基础上补充有一定药理作用的特殊营养素：谷氨酰胺、精氨酸、-3多不饱和脂肪酸(-3pufa）、牛磺酸、核苷、核苷酸免疫增强型en,生态营养（1996年）,传统en+肠道有益菌群：利用其生物拮抗作用减少致病菌的过度生长,提高肠道细菌的酵解效能以改善肠道内环境最终达到维护肠道微生态及肠功能、改善机体营养及抗病力、减少危重患者感染率之目的。,肠内营养配方的选择,1可供临床选用的肠内营养配方很多，成分与营养价值差别很大，选择配方时主要考虑其蛋白质、碳水化合物与脂肪的来源及比例，各配方的膳食纤维、维生素和矿物质含量也可能不同。肠内营养制剂发展迅速，配方常有改变，因此要注意所用产品的具体配方。,2根据病人的营养状态及代谢状况确定营养需要量，高代谢病人应选择高热卡配方，需要限制水分摄入的病人应选择浓度较高的配方(如能量密度为1.5kcal/m1)，免疫功能异常的病人应选择具有免疫调节作用的配方。,肠内营养配方的选择,3肠内营养支持提供的非蛋白热量一般取决于病人的静息能量消耗及其活动情况，一般对于无严重感染或烧伤的病人，提供3035kcal/(kg.d)的非蛋白热量较为理想，其中1540的非蛋白热量可由脂肪乳剂提供，热氮比一般为100150：1。,肠内营养配方的选择,4目前常用肠内营养制剂中糖含量一般均较高，容易导致病人体内脂肪堆积而蛋白质合成不足，体细胞群改善不明显。可以考虑督促病人加强功能锻炼，同时添加蛋白质组件以弥补蛋白质的不足，减少糖的摄入。或考虑使用以缓释淀粉为碳水化合物的肠内营养制剂以减少单位时间内的糖摄入。,肠内营养配方的选择,5根据病人的消化吸收能力，确定肠内营养配方中营养物质的化学组成形式。消化功能受损(如胰腺炎、腹部大手术后早期、胆道梗阻)或吸收功能障碍(广泛肠切除、炎症性肠病、放射性肠炎)者，需要简单、易吸收的配方(如水解蛋白、多肽或氨基酸、单糖、低脂等)；如消化道功能完好，则可选择完整蛋白质、复杂碳水化合物和较高脂肪的天然食物制成的肠道营养制剂；如结肠功能障碍，可选择含有高浓度膳食纤维的配方。,肠内营养配方的选择,6根据输注途径选择肠内营养配方，直接输入小肠的营养液应尽可能选用等渗配方。由于胃具有缓冲作用，因此通过鼻胃管输注的营养液对配方浓度的要求不高(与经小肠输注的营养液相比)。,肠内营养配方的选择,肠内营养配方的选择,7若病人对某些营养成分有过敏或不能耐受，出现恶心、呕吐、肠痉挛、腹胀或腹痛等症状，轻者可调整速度及浓度，重者则可改用肠外营养。,肠内营养的输入途径,鼻胃(肠)管喂养可作为全肠外营养向经口摄食的过渡治疗，有利于减少全肠外营养的并发症。优点在于胃的容量大，对营养液的渗透压不敏感，适用于应用要素膳、匀浆饮食、混合奶的肠内营养支持。缺点是有返流与吸入气管的危险，因此，对有胃排空异常或严重的食道返流病人，应经鼻将喂养管置入幽门远侧的十二指肠或近端空肠给予喂养。,鼻胃(肠)管,肠内营养的输入途径,nasogastric,nasoduodenal/jejunal,easyshorttermy-port,smallboreweightedtipmetalguidewire,是将导管置入胃内提供喂养或施行减压。由于胃的储存能力，渗透压调节，延长肠道运送以及造口进路便捷和输入营养灵活。,胃造口,肠内营养的输入途径,优点是较少发生液体饮食返流而引起的呕吐和误吸，这是肠内营养最易发生的严重并发症之一；肠内营养支持与胃十二指肠减压可同时进行，对胃十二指肠外瘘及胰腺疾病患者尤为适宜；喂养管可长期肠道放置，适于需长期营养支持的病人。,空肠造口,肠内营养的输入途径,肠内营养的投给方式,1应从低浓度、低容量开始，滴注速率与总用量应逐日增加，不足的热量与氮量由静脉补充。,通常，肠内营养的起始浓度为810，容量为500ml/d，维持浓度为2025，容量为20002500ml/d，最大浓度为25，容量为3000ml/d，若能在35天内达到维持剂量，即说明胃肠道能完全耐受这种肠内营养。,肠内营养的投给方式,2通过重力滴注或蠕动泵连续1224小时输注肠内营养液，特别是危重病患者及空肠造口病人。,3为保证营养物质的充分消化吸收，可将病人丢失的消化液加以收集回输，尤其是消化道外瘘的病人。,肠内营养的投给方式,4评价肠内营养支持安全性及有效性的一个重要指标是胃肠道有无潴留。放置鼻胃管的危重病者胃底或胃体的允许潴留量应200ml，而胃肠造口管的允许潴留量应100ml。,5所有肠内营养管均可能堵管，含膳食纤维的混悬液制剂较乳剂型制剂更易发生堵管。因此在持续输注过程中，应每隔4小时即用2030ml温水冲洗导管，在输注营养液的前后也应与予冲洗。营养液中的酸性物质可以引发蛋白质沉淀而导致堵管，若温水冲洗无效，则可采用活化的胰酶制剂、碳酸氢钠冲洗，也可采用特制导丝通管。,肠内营养的投给方式,肠外营养制剂及其临床应用,肠外营养的概念,全肠外营养（totalparenteralnutrition，tpn），现统称为肠外营养（parenteralnutrition，pn），是指由胃肠外途径（通常是静脉）供给机体足够的蛋白质（氨基酸）、脂肪、碳水化合物、维生素、微量元素、电解质和水分。即使在不进食的情况下，患者也能获得正常生长。,1904年动物实验，高能营养1912年水解蛋白1961年瑞典wretlind用大豆油、卵磷脂、甘油等首次制成脂肪乳剂，1967年美国费城医学院附属医院外科stanleydudrick首先通过中心静脉行营养支持，发明了通过中心静脉给机体提供高浓度葡萄糖、脂肪和氨基酸等的途径。,发展史,无肠女：周绮思,强适应证,1.胃肠道梗阻2.胃肠道吸收功能障碍3.大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人4.中重度急性胰腺炎5.严重营养不良伴胃肠功能障碍（35天可恢复者无须pn）6.严重的分解代谢状态（57天内胃肠道无法利用者）,适应证,中适应证1.大手术创伤和复合性外伤（57天内胃肠道无法利用者于手术后48小时内开始）2.中度应激状态3.肠瘘4.肠道炎性疾病5.妊娠剧吐或神经性拒食6.需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良（大手术前710天开始）7.入院后710内不能建立充足的肠内营养8.炎性粘连性肠梗阻,适应证,弱适应证1.营养良好于轻度应激或创伤情况下，消化道功能10天内可恢复2.肝脏，小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间,弱适应证1.营养良好于轻度应激或创伤情况下，消化道功能10天内可恢复2.肝脏，小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间,适应证,禁忌证,1胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。2不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。3需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。4心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。,外科病人能量和蛋白质需要量,npc:n非蛋白热卡与氮量比值,慢性肝病、肝移植肠外营养支持,注意事项：通常首选口服或肠内营养途径；如不能耐受，则选用肠外营养：能量由葡萄糖2g/(kg.d)及中-长链脂肪乳剂1g/(kg.d提供，脂肪占3550%热卡；氮源由复合氨基酸提供，肝性脑病增加支链氨基酸比例。,注意事项：通常首选口服或肠内营养途径；如不能耐受，则选用肠外营养：能量由葡萄糖35g/(kg.d)及脂肪乳剂0.81.0g/(kg.d)提供；健康人的非必需氨基酸（酪氨酸、精氨酸、半胱胺酸、丝氨酸）此时则成为条件必需氨基酸。应监测血糖、甘油三酯。,急性分解代谢性疾病合并急性肾衰竭的肠外营养支持,总结肠外营养每日推荐量,(北京协和医院于健春),肠外营养的组成,氨基酸脂肪乳糖（碳水化合物）微量元素电解质维生素水,碳水化合物制剂,（一）葡萄糖葡萄糖是肠外营养时主要的非蛋白质能源之一，成人每天需要量为45g/kg体重，每天葡萄糖的供给量不宜超过300g400g，约占总能量的50%60%。葡萄糖的代谢依赖于胰岛素，对糖尿病和手术创伤所致胰岛素不足状态下的患者必须补充外源性胰岛素。有严重感染应激时，体内存在胰岛素阻抗，即使使用外源性胰岛素，糖的利用仍较差。,（二）果糖静脉输入后，经肝脏磷酸酯化后进入糖代谢途径而被机体利用，体内利用率与葡萄糖相似，代谢时依赖胰岛素少。对糖尿病和慢性肝炎、肝硬化等肝病患者，与葡萄糖联合输注效果比单用葡萄糖为好。大量输入可产生乳酸血症，血浆尿酸浓度迅速上升，肝内atp明显减少从而致恶心、上腹部疼痛及血管扩张等不良反应。对存在酸中毒、严重肝功能不全以及痛风患者不宜使用，也不宜作为能量代替葡萄糖单独使用。同时要询问患者的不耐受史。,碳水化合物制剂,（三）转化糖由蔗糖经水解而成，为葡萄糖和果糖混合物。输注后出现高血糖和糖尿次数及程度均较单独输注葡萄糖少而轻。故适用于糖尿病、肝病患者。常用浓度为5%、10%、20%。,（四）麦芽糖由两分子的葡萄糖组成，进入细胞内后经水解酶水解成葡萄糖，对胰岛素的依赖较小，对正常人和糖尿病患者的胰岛素水平皆无影响，对血糖影响较小，同时还可使游离脂肪酸浓度下降，降低酮体，改善脂肪酸代谢，不影响肝、肾功能，无副作用。麦芽糖相对分子量大，等渗浓度10%，渗透压278mmol/l，输注时对血管刺激轻。但其体内利用率个体差异大，从而限制其广泛使用。常用浓度10%、25%。,（五）山梨醇输入体内时被山梨脱氢酶代谢为果糖，之后代谢途径与果糖相同。山梨脱氢酶在体内活性很强，即使肝功能损害也有活性。山梨醇能降低脂肪动员和生酮作用，比果糖更常用于pn。但山梨醇较葡萄糖更易从尿中丢失，丢失量与输注速度和量有关。,（六）木糖醇五碳糖，在体内部分转变为肝糖原。代谢不依赖胰岛素。利用葡萄糖不佳时可用木糖醇。与葡萄糖合并应用时，可提高后者利用率。,脂肪制剂,（一）脂肪乳剂的特点（1）脂肪含热量高，氧化1g脂肪可提供9kcal的热量；（2）脂肪乳剂提供人体必需脂肪酸和三酰甘油，可维持人体脂肪组织的恒定，防止单独使用糖进行肠外营养引起的必需脂肪酸缺乏；（3）脂肪乳剂基本上是等渗液，特别适用于外周静脉营养；（4）脂肪乳剂可作为脂溶性维生素的载体，有利于人体吸收利用脂溶性维生素；（5）脂肪乳剂无利尿作用，亦不会自尿和粪中丢失。,对于少数特殊病人，例如高胆固醇血症、凝血功能障碍或免疫功能不良者，则以慎用或不用为宜。,脂肪乳剂,短链脂肪酸（scfa）中链甘油三酯（medium-chaintriglyceride,mct）在体内具有水解氧化快、代谢不需要肉毒碱参与及对免疫系统影响小；6-12个碳原子长链甘油三酯（long-chaintriglyceride,lct）提供机体必需脂肪酸；14个碳原子物理混合mct/lct脂肪乳剂,（二）常用的脂肪乳剂,长链甘油三酯制剂：英脱利匹特（intralipid10%20%30%，华瑞）力基（intralipos10%20%，广州绿十字）长/中链甘油三酯制剂：力能mct（lipovenrosmct10%20%，华瑞）力保肪宁（lipofundin10%20%，德国贝朗）,脂的分类,脂类,脂肪：甘油三酯,类脂：胆固醇、胆固醇酯、磷脂、糖脂,甘油,脂肪酸,脂肪酸的分类,依据不饱和双键有无、多少和位置分类不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸(pufa)n-3(-3)、n-6(-6)、n-7(-7)、n-9(-9),依据脂肪酸链长度长链(12-26c)、中链(6-10c)、短链(2-4c),长链甘油三酯的作用,能量的重要来源提供必需脂肪酸提供pufa，影响免疫功能和炎症反应调节细胞膜（包括肺泡膜）的生理功能,长链甘油三酯,n-3/n-6，饱和脂肪酸/不饱和脂肪酸的比例影响免疫功能（网状内皮系统，单核巨噬细胞的吞噬和游走功能）和炎症反应（炎性介质和细胞因子的产生，肺灌注异常、微循环瘀滞、血小板聚集等）pufa容易发生过氧化反应，产生过氧化物，诱发癌肿及促进衰老。,经淋巴管吸收，速度慢，脂肪吸收不良者（淋巴系统异常、淋巴瘘或乳糜微粒合成障碍）不适用代谢需要肉毒碱参与过量lct可导致发热、消化道溃疡，急性腹痛或急性胰腺炎、脂解酶减少及自身免疫性贫血。,长链甘油三酯,减轻pufa副作用的措施,调整脂肪成分调整n-3/n-6比例应用中长链甘油三酯应用n-9（橄榄油）添加vite,mct的代谢特点,直接进入线粒体进行氧化，较少依赖肉毒碱-酰基肉毒碱转移酶系统分子量小，溶解度大，半衰期短，代谢和清除快而完全mct比lct有更显著的节氮作用缓慢输注，避免mct氧化过快增加机体的代谢负担,mct的生理特点,mct刺激胰岛-细胞释放胰岛素，改善机体对葡萄糖的利用，减少糖异生比lct更少与白蛋白结合不易再酯化，对肝、肺等脏器影响小更易被肝脏、肌肉等脏器利用，节省efa具有神经毒性，血脑屏障破坏者慎用,mct/lct的理化特性,mct为饱和脂肪酸，化学稳定性好，不易发生过氧化反应成分合理：mct/lct1:1，mct供能，lct提供efa和磷脂,mct/lct对免疫的影响,mct代谢生成酮体，保护肠粘膜屏障和机体免疫功能mct代谢后不产生花生四烯酸，没有免疫抑制,mct/lct对呼吸功能的影响,lct有利于肺泡表面活性物质的生成和活性改变，短期内输注对肺功能正常者无害甚至有益lct增加pg和txa2产生，影响ards合并感染者氧弥散，增加肺内分流和肺血管阻力（6g/h）mct代谢快，不易沉积，pg产生少，对肺影响小机械通气者输注mct时应减慢速度,mct/lct对肝功能的影响,肝功异常时肉毒碱和载脂蛋白合成减少mct不与胆红素竞争白蛋白，不加深黄疸肝硬化病人对mct/lct和lct的代谢不受影响，但用量要适度,新型脂肪乳剂的概况,临床验证资料提示，结构型中、长链脂肪乳剂有良好的安全性，连续使用2周后的肝功能等均无变化。检测血中的中链脂肪酸(mcfas)及总游离脂肪酸(ffas)浓度均较低，提示其水解、氧化率很高，清除快。双盲、随机的临床研究提示，结构型中长链脂肪乳剂的累计氮平衡优于物理混合型乳剂。,结构型中、长链脂肪乳剂(structolipid)：,在深海鱼油中，3脂肪酸的含量很丰富，其中有二十碳五烯酸(epa)和二十二碳六烯酸(dha)等。已知epa和dha可作为内源性受体拮抗剂，有阻断炎症反应和免疫抑制物质的作用，可减少tnf、il一1等促炎细胞因子的产生。此外，3还具有调节机体免疫功能。在物质代谢方面，它具有促进蛋白合成，改善氮平衡的作用。新产品尤文（omegaven）就是这种产品的代表。,新型脂肪乳剂的概况,富含3的脂肪乳剂：,尤文,研究认为，乳剂中含过多的多不饱和脂肪酸容易引起脂质过氧化，氧化脂肪酸和反式脂肪酸被认为是心血管疾病、炎症和癌症的潜在诱因，损害组织和器官。在通常的脂肪乳剂中，多不饱和脂肪酸的含量很高(约60)。已有另一种新型脂肪乳剂，其主要成分是橄榄油(乳剂中含橄榄油80，大豆油20)，可使乳剂中的多不饱和脂肪酸含量降至20。这一类乳剂的代表性产品为克林诺（clinoleic）。在lct或mct脂肪乳剂中添加维生素e的产品也已问世，利用维生素e的抗氧化作用，维护生物膜的稳定性，防止其受氧自由基或脂质过氧化产物的损害。,新型脂肪乳剂的概况,减少脂质过氧化的脂肪乳剂：,此外，还有以海豹油为基础的全肠外营养脂肪乳。与鱼油相比，海豹油仅含有极少量的氧化脂肪酸和反式脂肪。纽芬兰大学的研究表明，海豹油的保存时间至少是鱼油保存期的四倍。它适用于手术后或创伤病人，尤其适用于用抗凝剂如华法林治疗的病人，以及早期全身性炎症反应综合征、免疫系统功能低下，患炎症性肠道疾病如结肠炎，客隆氏病的病人，患皮肤炎症如银屑病、异位性湿疹的病人，以及患关节炎、心血管疾病、癌症病人。,新型脂肪乳剂的概况,脂肪乳剂的发展史,2005,smoflipid,大豆油/mct/鱼油大豆油/mct/橄榄油/鱼油,营养支持的主要目标获得满意的氮平衡,补充氨基酸是营养支持的关键,其营养价值在于供给机体合成蛋白质及其它生物活性物质的氮源，而不是供给机体能量之用平衡型/非平衡型氨基酸营养型氨基酸：必需氨基酸，模式，较高的生物值eaa/neaa比例，添加成分各种氨基酸制剂含氮量不同,氨基酸制剂,（1）氨基酸在临床中的应用,第一代60年代水解蛋白大量氨离子氨基酸和肽混合液，后者引起过敏（发热）水解后不溶于水，胱、酪氨酸沉淀，丢失新生儿、肾透析后需要,氨基酸在临床中的应用,第二代70年代结晶氨基酸不平衡量基酸，过分强调eaa国内：11氨基酸-912（上海），氨复命11s（天津）sohamine(日本）缺点：酸碱紊乱，酸中毒sohaminecl-162mmol/l原因：盐酸盐型氨基酸,氨基酸在临床中的应用,第三代80年代平衡型氨基酸eaa：neaa=1：1去除cl-，改为醋酸盐形式类型：15-氨基酸823（上海），氨复命14s（天津）凡命（vamin）（无锡华瑞）,氨基酸在临床中的应用,第四代专科或专病用氨基酸肝病用氨基酸15-aa800，安肝平肾病用氨基酸肾必安创伤用氨基酸15-aahbc小儿用小儿氨基酸注射液（上海）爱咪特（天津）trophamine(usa),优质平衡型氨基酸,最佳的e/t(必需氨基酸:总氮量)比值世界公认的最佳e/t比值为2.8,它几乎等同于人体蛋白质,有利于蛋白质的合成最佳的eaa:neaa(必需氨基酸：非必需氨基酸）比值必需氨基酸占氨基酸总量维持在40%-45%,机体才能获得最好的氮平衡,产品含氮量(g/l)凡命注射液(vamin)9.4乐凡命注射液(novamin)18氨复命14s注射液12.2氨复命15-hbc9.8nutrisol-s，5%复方氨基酸注射液7.25肾必安复方氨基酸9r注射液6.8,1、特点由8种必需氨基酸及其他多种非必需氨基酸组成，经静脉给药时，可供机体有效利用，纠正负氮平衡及减少蛋白质的消耗，增强机体抵抗力及促进伤口愈合。2、适应症（1）改善大型手术前的营养状态；（2）供给摄入减少、消化吸收障碍、代谢增加的患者的蛋白质营养成分；（3）用于创伤、烧伤、骨折、化脓及术后蛋白质严重损失的患者；（4）用于低蛋白血症。3、常用制剂凡命（vamin7%，华瑞）乐凡命（novamin8.5%11.4%，华瑞）氨复命15hbc（6.9%,天津氨基酸公司）德安能（vitaplasma5%，德国贝朗）,氨基酸制剂,（一）营养用氨基酸制剂,1、特点含有大量的支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸），部分制剂尚含有鸟氨酸、门冬氨酸、精氨酸、苹果酸等。2、适应症肝性脑病、慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎及亚急性与慢性重型肝炎引起的氨基酸代谢紊乱，是慢性严重肝功能衰竭者的必需营养补充品。3、常用制剂安平（aminoplasmal-hepa10%，德国贝朗）肝脑清he-1(3.4%)肝安注射液(hepatamine8%),氨基酸制剂,（二）肝用氨基酸,1、特点含8种必需氨基酸和组氨酸。其特点是蛋白摄入量低（约20-25g），但能满足身体对必需氨基酸的需要，减少因必需氨基酸与非必需氨基酸比例不当所致的氮代谢产物增加，增加蛋白合成，使氮质血症减轻及营养状况好转。2、适应症（1）慢性非终末期肾功能衰竭患者，特别是呈负氮平衡而单用饮食疗法不能纠正者及各种透析病人营养不良者；（2）非高分解状态的急性肾功能衰竭。3、常用制剂复合氨基酸9r注射液（肾安，肾必氨5.53%）,氨基酸制剂,（三）肾用氨基酸,谷氨酰胺（glutamine，gln）临床上对肠功能障碍与感染病人有益。水溶液不稳定，普通的氨基酸制剂中不含gln.常规的tpn中不含gln，临床上根据需要进行补充.制剂：力肽（dipeptiven20%，华瑞）多蒙特（20%，四川科伦）,氨基酸制剂,（四）单一氨基酸制剂,谷氨酰胺的应用,肌肉蛋白降解肠道粘膜的通透性增加免疫功能受损,谷氨酰胺水平下降的后果,只有补充谷氨酰胺,才能纠正这种不良状况!,持续分解代谢状态肠道细菌和毒素移位免疫机能下降,谷氨酰胺,肠外途径给予谷氨酰胺血gln浓度增高能够增加肠粘膜上皮细胞的蛋白质、dna和rna含量促进移植、腹腔感染和化疗病人小肠粘膜结构和吸收功能的恢复降低肠粘膜通透性，减少细菌易位促进肠粘膜上皮的修复与再生，减轻全身炎症反应,精氨酸（arginine，arg）,具有免疫调变作用，有助增强免疫功能。,改善巨噬细胞和肿瘤自然杀伤细胞毒性增加杀菌活性通过产生no扩张血管，加速伤口愈合，改善肠粘膜血供刺激t细胞增殖和活化，提高免疫功能调节氮平衡、蛋白质合成及细胞因子的产生,强化精氨酸的肠内营养制剂对肝癌患者免疫功能的影响,应用强化arg的肠内营养可以使肝癌患者的免疫能力得到改善,提高肝癌切除术的效果。,维生素制剂,维生素可分为水溶性和脂溶性两大类。前者包括维生素b族、c和生物素等，后者包括维生素a、d、e、k；水溶性维生素在体内无储备，长期tpn时常规提供多种维生素可预防其缺乏。脂溶性维生素在体内有一定的储备，短期禁食者不致缺乏。在应激状态下，人体对部分水溶性维生素，如c、b6等的需要量增加。（一）水溶性维生素制剂：水乐维他（soluvitn，华瑞）水乐维他可用维他利匹特、脂肪乳、无电解质的葡萄糖注射液、注射用水溶解（二）脂溶性维生素制剂：维他利匹特（vitalipid，华瑞）（三）复合维生素制剂：施尼维他（cernevit，百特）,微量元素和电解质制剂,（一）微量元素制剂对临床较具实际意义的微量元素包括锌、铜、铁、硒、铬、锰等。这些元素均参与酶的组成、三大营养物质的代谢、上皮生长、创伤愈合等生理过程。制剂：安达美（addameln，华瑞）派达益尔（ped-el，华瑞）,（二）电解质制剂tpn病人，钠的供应量约为40120meq/d。在有大量引流、额外丧失时需相应增加。钾氮的基本比例为510meq1g，能量与钾的比例约为4180kj50meq。合成代谢时，磷进入骨胳肌和肝细胞，可致血磷水平下降；可按4180kj1820meq磷的比例补充；同时勿忘钙的补充。长期tpn，尤其胃肠减压致胃肠液大量丢失时可发生镁缺乏。镁的每天补充量约为25meq。制剂：各种浓度的氯化钾（10%）、乳酸钠（11.2%）、氯化钠（10%）、葡酸钙（10%）、硫酸镁（25%）、碳酸氢钠、氯化钙等，必要时也用谷氨酸钠和谷氨酸钾。有机磷酸盐制剂格列福斯（glycophos，华瑞）。,微量元素和电解质制剂,pn输注.配置.导管,全营养混合液3l袋全日所需的营养制剂灌入3l袋后再静脉输入优点均匀输入、减少污染、可外周静脉输入营养物质同时输入，有利于组织合成热量与氮量等同时输入，有利于节氮营养液均匀持续输入，有利于脂肪利用根据个体需要给予的配方，防止营养过剩与不足,70年代，多瓶配制法，配制环境为治疗台,80年代在空气层流台（室）配制,pn液的配制,现在超净工作台（层流空气洁净台）,配液前准备,换鞋,更衣,换无菌鞋,洗手,穿无菌防尘衣,进百级层流室,入室流程,用于pn设备改进,中心静脉导管高质量（pu），长导管（70-90cm)双腔，多腔微量输液泵超净工作台3升输液袋肝素帽,3l袋全合一,混合顺序：1.微量元素和电解质入氨基酸溶液2.磷酸盐入葡萄糖液3.将1、2入3l袋4.水溶和脂溶维生素混合后入脂肪乳5.将4入3l袋6.排气，摇匀混合物,营养液中不要加入其他药物营养液现配现用，24小时内输完。暂不使用时，应置于4保存钙剂应先加在葡萄糖液中，以免发生沉淀。加入氨基酸后再次检查袋内有无沉淀，确认无沉淀再加入脂肪乳营养液应尽可能接近等渗，以减少静脉炎的发生,肠外营养输注途径,适应证：肠外营养超过2周、营养液渗透压高于1200mosmlh2o者。置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉。,经中心静脉的肠外营养途径,肠外营养输注途径,中心静脉置管途径,in:kreysh,murrayrl,eds.dynamicsofnutritionalsupport.norwalk,ct:appleton-century-crofts;p.382.,vena,subclavia,vena,ceflica,catter,venoso,central,venacava,superior,yugularinterna,yugularexterna,vena,axilar,vena,braquial,vena,baslica,锁骨下静脉,头静脉,中心静脉导管,上腔静脉,颈内静脉,颈外静脉,腋静脉,肱静脉,贵要静脉,3.用“穿刺置管技术”行中心静脉置管,2.经周围静脉的中心静脉置管（picc）,1.周围静脉穿刺,经周围静脉置管,头静脉,贵要静脉及其分支,前臂正中静脉,肘正中静脉,外侧,内侧,外周中心静脉导管,garanowskil.jintravennurs1993;16:167-194,永久性中心静脉置管,隧道式