第二十八章颈肩痛的康复.doc

第二十八章 颈肩痛的康复 颈肩痛在人群中患病率很高，已超过临床常见的下腰痛，可发生于各种年龄，由于绝大多数采用非手术治疗，已成为康复医学科最为常见的疾病之一。颈肩痛原因复杂，除颈肩部的骨与关节、神经及软组织因各种病变产生以颈肩痛为主要不适的各种临床症状外，颈肩部以外的某些疾病也可产生类似症状，本章主要讨论颈椎病和肩周炎的康复问题以及康复治疗方法。一、 概述（一）病因颈椎病和肩周炎好发于中老年人，40岁至60岁为高发年龄，此年龄段患者骨与软组织存在着程度不同的退行性改变，这是疾病发生的基础。 1颈椎病的病因 颈椎病是因颈椎间盘退行性改变本身及其继发性改变刺激或压迫邻近的脊髓、神经、血管等组织，并引起各种临床症状和体征。颈椎病的发生起根本作用的因素是颈椎间盘的退变，而发育性颈椎椎管狭窄则是其附加条件，对发生时机及今后的发展具有重要作用，其它因素包括头颈部的慢性劳损、颈椎的先天性畸形、头颈部外伤与咽喉部炎症等为诱发因素。2肩周炎的病因 肩周炎是肩关节周围炎的简称，是肩关节周围软组织病变而引起的肩关节疼痛和运动功能障碍征候群。确切的病因仍不十分明了，可能与肩关节的活动减少、颈椎疾患、内分泌系统疾病、神经系统疾病、免疫功能方面的改变、姿势失调有关。 （二）病理 1颈椎病的病理 颈椎退变是其基本病理过程，其中颈椎间盘的退变是始发因素，贯穿于整个疾病的全过程并导致一系列继发性的病理改变包括椎体边缘骨刺形成、小关节和构椎关节增生、韧带和颈部肌肉钙化或骨化。 2肩周炎的病理 肩周炎的病理过程一般分为三期：冻结进行期病变主要是关节囊收缩变小，其它软组织显示正常；冻结期除关节囊的严重收缩以外，肩部其它软组织也受到累及并逐渐失去弹性、短缩和硬化；解冻期时关节囊、肩部软组织炎症逐渐吸收，滑液重新分泌，粘连吸收，关节容积恢复正常。 （三）临床表现 1颈椎病的临床表现 一般将颈椎病分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感型和混合型，各型因受影响的组织不同而症状各异。2肩周炎的临床表现 主要是肩部疼痛、肩关节活动受限、可伴有肩部肌肉萎缩。其特征为：肩部疼痛和肩关节活动障碍逐渐加重，经数月至更长时间，肩痛逐渐消退，功能缓慢恢复，最终自愈。二、康复问题 1疼痛 颈肩及上肢均可能出现疼痛、酸胀、麻木，程度及持续时间不尽相同，尤以肩周炎为严重，可坐卧不安，日夜均痛，并有可能引起其它许多问题，因此解除疼痛是康复治疗的重要目的，也是患者的迫切要求。2肢体活动障碍 神经根型颈椎病患者可因上肢活动而牵拉神经根使症状出现或加重，限制了其正常的肢体活动。脊髓型颈椎病患者因锥体束受压或脊髓前动脉痉挛缺血而出现上、下肢无力、沉重，步态不稳，易摔倒，肢体肌肉抽动等。肩周炎患者则因肩部疼痛、肌肉痉挛、关节囊和肩部其它软组织的挛缩及粘连而直接导致肩关节活动受限。3日常生活活动能力下降 肩周炎患者由于疼痛及肩关节活动受限，颈椎病患者因复杂多样的临床症状包括四肢、躯干和头颈部不适等而使日常生活和工作受到极大影响，甚至梳头、穿衣、提物、个人卫生、站立行走等基本活动明显受限。4心理障碍 肩周炎患者可因严重而持续的疼痛造成情绪波动不稳，严重者可产生焦虑和忧郁，如果病程迁延较长则可能产生悲观失望。而颈椎病是以颈椎间盘、椎体、关节突等退变为基础，影响周围组织结构，并产生一系列症状，这种组织的退变无法逆转，尽管临床症状可以通过治疗得以缓解或解除，但病理基础始终存在，因此症状可能时发时止，时轻时重，不可能通过几次治疗就能痊愈，部分患者可能出现悲观、恐惧和焦虑的心理，也可能出现得过且过的心态而放弃积极的治疗。三、适应证和临床分期 1颈椎病的康复治疗 可分为两个方面即发作期的治疗和缓解期的预防性治疗，康复医学主要研究非手术治疗方法。 （1）非手术治疗的适应证 轻度颈椎间盘突出症及颈型颈椎病；早期脊髓型颈椎病；椎动脉型颈椎病；神经根型颈椎病；交感型颈椎病；全身情况差，不能耐受手术者；手术恢复期的患者；颈椎病的诊断尚未明确需一边治疗一边观察者。 （2）手术治疗的适应证 颈椎病有明显的脊髓、神经根、椎动脉损害，经非手术治疗无效；颈椎病患者因外伤或其它原因造成症状突然加重甚至瘫痪而又难以缓解者；伴有明显颈椎间盘突出经非手术治疗无效者；伴有颈椎明显不稳、症状明显而难以缓解，即使无四肢的感觉和运动障碍，亦应考虑手术治疗。 2肩周炎临床分期 根据各期特点确定康复治疗的重点。 （1）急性期 又称冻结开始期。特点是起病缓急不等，多数起病较急，疼痛明显，肩关节不适及束缚感，肌肉痉挛，以致肩关节活动受限。急性期一般持续24周，康复治疗重点是止痛，解除肌肉痉挛，预防肩关节功能障碍的发生。 （2）慢性期 又称冻结期、粘连期。此时疼痛症状较急性期相对减轻，夜间疼痛仍较重，肩关节活动时加剧疼痛与肌肉痉挛，关节功能进一步受限、甚至完全受到障碍，呈“冻结”状态。本期的病程不稳定，可持续数周、数月乃至一年以上。康复治疗应以主动或被动运动为主，使盂肱关节周围软组织粘连减少到最小程度，恢复正常功能。 （3）恢复期 又称解冻期、缓解期。此期疼痛逐渐减轻至消失，关节功能开始改善。随活动增加，关节逐渐松弛，粘连，挛缩得到松解，大多数患者肩关节功能可恢复正常或接近正常。四、康复治疗基础 （一）颈椎病康复治疗的作用 1停止或减缓病情的进展 除各种药物外，保持颈椎的制动与休息是非手术治疗的重要手段。在此情况下，可以减缓或停止颈椎病的发展，尤其是处于颈椎病早期阶段者更为明显。 2纠正颈椎病的病理解剖与病理生理状态 通过各种牵引、纠正不良体位及其他措施，使颈椎病以及在此基础上各种损伤所引起的畸形得以矫正，从而改善了局部的病理解剖与病理生理状态。 3预防颈椎病的复发 对症状已消失的颈椎病患者，预防复发最为有效的措施是平日注意自我保健，对有发作前兆者，应及早采取相应的非手术疗法进行处理。 （二）肩周炎康复治疗的基本作用 由于肩周炎的病因病理还没有完全清楚，临床上对肩周炎的康复治疗目前还没有特效的方法，针对肩周炎的不同时期或不同症状的严重程度，采取相应的康复治疗措施。若诊断及时，治疗得当，可使病程缩短，功能及早恢复。其中运动治疗是非常重要的康复治疗方法，通过有目的、有选择性地逐渐增加患侧肩关节各个运动轴向的功能锻炼，尤其是活动障碍较为明显的运动轴向锻炼，不仅可在很大程度上改善患侧肩关节及其周围的血液循环，促进局灶性非细菌性炎症渗出物的吸收，减轻和消除疼痛症状，还可以通过牵伸肩关节周围软组织的粘连，消除运动障碍，恢复肩关节的正常生理功能。对于已发生肩胛带肌肉（如三角肌）萎缩的病人，通过肩关节医疗体育运动，可增强肌肉的力量，恢复肌肉的正常弹性和收缩功能，从而改善肩关节的运动功能，恢复病人生活、工作的能力。五、康复治疗方法 （一）颈椎病康复 颈椎病康复治疗的目的是缓解或消除症状和体征，延缓或消除病变组织的进一步发展，恢复功能和防止复发。应根据发病类型及病程进展程度的不同选择治疗方法，大约95%以上的颈椎病患者非手术疗法即可获得满意疗效。颈型、神经根型及椎动脉型占颈椎病的绝大多数，一般不需手术治疗，但应注意各种非手术疗法的准确选择和实施。颈椎病在治疗过程中，应遵循以下基本原则：熟悉颈椎的解剖生理特点，避免粗暴用力；选择正规治疗，循序渐进，持之以恒；针对症状，综合选择治疗方法；对手术疗法慎重选择，积极配合；提倡自我保健，积极预防。用于颈椎病的非手术疗法较多，当前临床上较为常用的方法主要有以下几种。 1颈椎牵引 颈椎牵引是治疗颈椎病的有效方法之一，具有简便、安全、疗效肯定等优点，常作为首选疗法广泛应用于各种类型的颈椎病，但对严重的脊髓型颈椎病和有明显颈椎节段性不稳者宜慎用或不用。其目的和作用是限制头颈部活动，解除颈部肌肉痉挛，通过牵引可增大椎间隙和椎间孔，纠正后方小关节的嵌顿和错位，减轻神经根的压迫和椎间盘内部的压力，有利于包括神经血管、致压物以及颈部其他软组织在内的充血、水肿、渗出等局部创伤性反应的消除。具体方法参见本书第十章。牵引初期，个别患者可能出现头昏头痛、恶心、颈部酸痛不适等，应对牵引重量、角度和时间等加以调整，如症状仍明显或加重者，应终止牵引。 2颈椎制动 可以解除颈部肌肉痉挛，缓解疼痛；减少突出的椎间盘或骨赘对脊髓、神经根及椎动脉的刺激；颈椎术后制动是为了使手术部位获得外在稳定，有利于手术创伤的早日康复。制动方法包括颈托、围领和支架三类。 3理疗、针灸及推拿 推拿也广泛应用于除严重的脊髓型之外的各型颈椎病，手法应得当，切忌粗暴。适当的推拿按摩对解除肌肉痉挛、缓解症状具有一定效果，但对颈椎进行大力的推拿和旋转，是很危险的一种操作，可有病情加重甚至发生截瘫的危险，应予避免。理疗是治疗颈椎病的传统方法，对多数患者有较好的治疗效果。其作用是通过改善局部血液循环，解除肌肉痉挛，从而达到缓解症状的目的。常用方法有超短波、离子导入疗法、光疗、中频电疗等。针灸和穴位注射也有一定临床疗效。 4药物治疗 包括镇痛药如芬必得、扶他林、瑞力芬、西乐葆等；营养神经的药物如维生素B1、维生素B12、弥可保等；扩张血管药如地巴唑、尼莫地平、西比林等；抗眩晕药如敏使朗、培他啶等；中药如天麻丸、骨刺宁胶囊、丹参片等。 5教育 加强对颈椎病预防和保健知识的了解，及时对各种致病因素采取有效的预防措施，平时注意必要的保健，对于减少和推迟颈椎病的发生、预防或减少颈椎病的复发具有重要的意义。 （1）改善与调整睡眠状态 枕头不宜过高或过低，应根据不同个体或不同病情选择枕头的高低。通常枕头可稍高，既可防止黄韧带内陷，又可增加椎管有效容积而改善症状。此外，枕头的形状以中间低、两端高为佳。此种形态可利用中间凹陷部来维持颈椎的生理曲度，对头颈部可起相对制动与固定作用，以减少在睡眠中头颈部的异常活动。理想的睡眠体位应该使胸部及腰部保持自然曲度，髋、膝关节呈屈曲状，可使全身肌肉放松。应选择透气、带有一定弹性垫子的木板床为宜，以利于保持脊柱平衡。 （2）纠正与改变工作、生活中的不良体位 注意调整桌面或工作台的高度，长时间视物时应将物体放置于平视或略低于平视处，长时间工作时应定时改变头颈部体位，定期远视，床上屈颈看书、看电视是一种不良习惯，应予改正。 （3）医疗体操 主要作用是通过颈背部的肌肉锻炼，增强颈背肌肉力量，以保持颈椎的稳定；通过颈部功能练习，恢复及增进颈椎的活动功能，防止僵硬，改善血液循环，促进炎症的消退；还可缓解肌痉挛，减轻疼痛。练习医疗体操时，临床症状如果被诱发或加重者，则应暂停练习。可以采用医疗体操的方式（颈功操，表28-1）。表28-1 颈功操预备动作左顾右盼两脚分开，与肩同宽，两臂自然下垂。头颈慢慢向一侧转动，直至看到肩部，保持35秒钟，还原，再转向对侧，重复510次。要求动作缓慢，幅度要大，使肌肉、韧带等组织受到充分牵拉。自觉颈部酸胀感。健侧牵伸预备姿势同前头颈向健侧缓慢侧屈，同时患侧手臂伸直用力下压，保持35秒钟，这时患肢可能感到舒松或感到手臂部有发麻感，重复510次。如果是双手臂麻痛病人，此节不做。夹脊牵颈两脚分开，与肩同宽，双臂体侧叉腰。两臂用力向后，尽量使两肩胛骨靠近脊柱，同时挺胸、头稍低，后颈项上拔，静止用力，保持10秒钟左右，然后还原，重复10余次。要求做到肩胛部出现酸胀，颈项部感到舒适。抗阻后伸两脚分开，与肩同宽。双手托住颈枕部，用力向前向上提拔，同时头颈用力对抗两手阻力向后靠，静止对抗35秒钟左右，还原，重复10次。要求做到颈项部感到发热、酸胀。颈项环绕两脚分开，与肩同宽，双手叉腰。头颈放松，呼吸自然，缓慢转动颈部，幅度要大，顺时针、逆时针旋颈交替进行，重复10次。 （二）肩周炎康复 应耐心向患者解释本病发展、病程及自限性等特点，消除其恐慌心理，增强治愈疾病的信心，积极配合治疗。 1急性期的治疗 （1）制动与休息 三角巾悬吊上肢以减轻肩部的活动，必要时可服用镇静剂以增进休息和解除疼痛，并于每天坚持肩关节活动数次，防止盂肱关节周围软组织因制动而发生挛缩、粘连。活动后仍用三角巾悬吊。 （2）口服消炎镇痛类药物 如水杨酸制剂、消炎痛、布洛芬、扶他林、瑞力芬、西乐葆等。必要时加服镇痛剂如痛力克、曲马多等，以增强消炎止痛的作用。 （3）理疗 超声波、超短波、微波、磁疗、频谱疗法及局部热敷等方法，均有助于解痉、消炎、止痛。 （4）推拿及针灸 推拿按摩对解除肌肉痉挛、缓解疼痛具有一定效果，多采用和缓放松的手法。此期患者也常配合针灸治疗。 （5）封闭治疗 可作痛点注射或肱二头肌长头肌腱鞘内封闭以及盂肱关节腔内注射。疼痛剧烈可作颈交感神经结封闭。2慢性期的治疗 （1）药物治疗 疼痛仍较明显者，可继续服用消炎镇痛类药物。 （2）运动治疗 在疼痛基本缓解后或在疼痛能够忍受的范围内，应积极地有计划地进行关节功能的主动运动训练。运动强度应较大以松解粘连，主要方法是使患肩主动作内旋、外旋、外展、环转、上举等运动，早晚练习，循序渐进，持之以恒。同时也应加强肩部肌群力量的锻炼。见肩周炎医疗体操（图28-1） （3）理疗 上述理疗方法仍可继续选择使用。 （4）推拿及关节松动术 目的是牵拉局部挛缩和粘连的组织，增进关节活动范围，多采用较重的手法。 （5）关节腔液压扩张术 应用利多卡因及生理盐水作关节腔内加压注射，以扩张挛缩变小的关节囊。但也有研究认为液压扩张作用有限，临床效果不显著。 （6）麻醉下手法松解术 适用于上述治疗后关节功能仍无改善或疼痛消失而关节挛缩严重者。在麻醉下，肌肉充分松弛，被动活动关节，术中可闻及粘连撕裂声。手法松解时应用力徐缓，切忌暴力，松解完毕，可注入皮质激素和透明质酸酶，以防止粘连。第二天即开始功能练习。3恢复期的治疗 以理疗及运动治疗为主，争取使肩关节功能完全达到正常。对肌肉萎缩的患者应加大锻炼程度，防止废用性萎缩造成长久的功能障碍。六、思考题1 颈椎病、肩周炎的康复问题2 颈椎病康复治疗的基本作用及基本方法。3 颈椎病患者自我保健的重要性。4 肩周炎的临床分期及各期康复治疗重点。5 运动治疗的重要性。 (王国新)（一） 棍棒练习（二） 滑轮练习（三） 爬墙练习（四） 摆动练习（五） 其它练习图28-1 肩周炎医疗体操electricity at no cost, revenue from electricity sales. Poverty alleviation to the removal, to desperate farmers out of poverty, in conjunction with urbanization, new communities are centrally placed. Poverty in the enterprise, enterprise more powerful, more social responsibility, they should allow more people to enjoy the fruits of development. Conditions to encourage private enterprises to establish Charity Fund for poverty alleviation, employment, grants, financial aid and other forms of poverty alleviation activities, let poverty alleviation aid corporate social responsibility in the specific embodiment, the proper meaning of giving back to the community. Finally reveals to implement poverty alleviation policies, older age, incapacity, cannot be achieved