第八章心理诊断的病因诊断技能.doc

第八章心理诊断的病因诊断技能心理与行为障碍的社会性原因 一、诊断目的寻求心理与行为障碍的社会性原因。 二、社会性原因诊断的操作步骤1、从资料中分离出求助者不同时期社会生活遭遇及其当时的反应。（1）如果考虑到来自社会的应激源是引起心理与行为障碍的始动原因，那就请求助者回忆自己自幼年开始的生活历程，可按幼儿园、小学、初中、高中、大学、婚前婚后、工作前后的重大事件，或事情不大但给自己留下深刻印象的事件。（2）自己回忆写出对当时发生的事件有什么样的感受。（3）由于这些经历可能跨越的时间比较长，如果一时想不起来，可布置成为家庭作业，他（她）在一周内完成，慢慢想慢慢写，下次咨询时带来。寻找求助者的心理行为问题的社会性原因：确定相关生活事件、人际关系及所处的生存环境。分析所获得的资料，确定求助者的临床表现与社会生活事件的关系。确定社会文化（如道德、风俗、习惯等因素）与心理障碍发生的关系2、当发现求助者的问题是由社会性原因引起的，应当重点就经历的生活事件和社会支持系统等情况进行查询，并分析其与求助者问题的因果关系。特举例说明上述步骤（例1）。例1xxx，男性，38岁，某省级剧团的编剧，妻子是演员，女儿10岁。因思念故乡及惦念年迈的双亲，加之改革开放后，工作、调动政策较灵活，故萌生了由省城调回故乡的念头，但原籍是省城的妻子坚决不同意，认为当时刚分新居，居住条件好，有女儿的钢琴室。夫妻双方均受重用，丈夫所编剧本曾获得国家组奖，妻子也是国家级演员，是“台柱子”。妻子认为丈夫故乡虽然美丽，但工作居住条件很难达到当时在省城的水平，女儿也不愿意离开自己熟悉的同学和小朋友。在丈夫执意要调回的情况下，最后达成协议，先由男方调回。果然正如其妻所言，回去后，工作不对口，原来特长不能发挥，与父母同住在一所只有28平方米的房子里，冬天没有取暖设备，工作、生活与原来真有天壤之别。正在自己后悔想以夫妻不能分离为由再调回省城之际，妻子提出了坚决离婚的要求。而原单位已调入另一位有才华的新编剧，对自己的请求调回并没有热情欢迎和积极促成的态度，自己感到人世炎凉，自尊大受伤害。悔恨失望又无法挽回，自述由于各种痛苦交织在一起，终于把自己“打垮”了。失眠、吃不下饭、胸闷，有时还想一死了之，又撒不下父母。来询时来回走动，搓双手，不停吸烟（一支接一支）。本人文艺界的朋友较多，本来就癖好烟酒，现更无节制，因不满新单位安排的工作，一直未到岗，生活无规律。本例诊断为“焦虑、抑郁混合状态”，在所获得的临床资料中，末发现相关的躯体和认知因素与临床表现有因果关系，其焦虑和抑郁情绪直接与接二连三的负性社会生活事件有关，应用“社会适应量表”测定其频率和程度有较高得分，其社会支持系统的不利因素当然起到了雪上加霜的作用。 3、考虑心理应激。4、考虑个人生活方式。5、考虑社会支持系统。6、考虑跨文化的心理影响（例2）。例2xx，女性，30岁，未婚，大学文化水平，工程技术人员。性格活泼，爱好广泛，业务能力较强，好学上进，事业心很强。自幼受父母宠爱，在单位受领导重视。大学毕业后即分配某单位开发部，跟随主管干部两年多，因工作关系，经常与主管一起出差，日常生活中接触也较多。突然主管的妻子怀疑她与主管关系不正常，并找到单位领导吵闹，在群众中散布各种对她人格有侮辱性的言语。主管，由于惧内，不敢站出来替她辩解，一直保持沉默。为此，领导便调她到另外部门工作，从似乎相信了主管妻子的说法。她的父母得知这种消息后，不但不予同情，反而施加压力，要与其断绝父女关系和母女关系。她在内外交困的情况下感到世界上投有人理解她，开始感到头昏、头痛、失眠、胸闷、记忆减退，随后出现不自主的痛哭，出现自杀念头。该例患者的各种症状都与社会因素有关。患者的原来的人际关系（包括亲子关系）和社会生活发生了突然的巨大变化，使她无法承受。对一个未婚女子来说，在中国的社会习俗中，这种变化是致命的打击。社会的舆论以及对她的态度，与她原有的自我评价有天壤之别，为此情绪上的强烈反映虽然有其内在的个性基础，但导致心理极度紊乱的直接原因却是社会关系的急速改变、社会舆论和不公平的对待。 7、对此类求助者近两年之内发生的生活事件做重点分析，并对照生活事件量表，评估其强度。使用生活事件量表的意义：（1）进一步明确社会性应激源的质与量，与求助者心理行为障碍的发生与严重程度的相关程度，对那些小刺激大反应者要进一步考虑其人格及认知评价方式等因素的影响。（2）从前瞻性研究的角度来预测求助者今后的心身健康状况，并给出有效的防范措施和建议。以下举例分析心理与行为障碍的社会性原因（例3）。 例3xxx，男性，28岁，某厂会计，中专毕业，现怀疑别人在背后“嘀咕”自己，咳嗽、关门声响、骂孩子都是针对自己的，要求调动工作，更换住房，半年前曾被诊断为“精神分裂症”，住某精神卫生中心，服用抗精神病的药物无效，从外地专程赶来求治。考虑到来访者的问题与工作、生活环境有关，故请求助者回忆自童年开始的生活经历。自幼生活在一个县城里，父母都是干部。8岁时，母亲因父亲有“外遇”而离婚。父亲因“作风不好”而影响仕途（原准备提拔重用）。小朋友有时骂自己是“流氓”的儿子，当时生气并怨恨父亲。曾想过，结婚后不生孩子，不给他留后代。初中学习成绩一般，14岁上初中二年级时曾与一些“坏孩子”一起偷过别人的提包，发现其中没有钱，自己认为里面可能有重要的东四，又不是钱，被偷人肯定会着急，提出把包还给人家，但同伙们并不同意，而是将其烧掉，至今感到悔恨、不安。6年前，中专毕业以后来到母亲任工会主席的工厂任会计。3年前结婚，2年前生一男孩，对孩子关爱备至。单位科室共有3人，其他两人为正副科长，感到他们两人表面上对自己不错，但背后经常“嘀咕”自己，肯定有财务违规行为瞒着自己。此事曾向妻子说过，怕连累自己，感到很不自在，曾向母亲提出要求更换工作，母亲不同意，认为这是一个别人向往的工作岗位，只要自己“身子正，清白就行了”。怨恨母亲不关爱自己。自认为从小性格内向，现在更加严重。他开始认为只是正副科长怀疑自己，现在发展到认为邻居的某些行为（如咳嗽、关门声响大、骂孩子等）也是针对自己的，但仔细想想也没有什么道理，主要是自己情绪不好引起来的。情绪不好以早晨为重，晚上减轻。认为更换一个工作环境，再换一下住处，自己心情好了，一切自然就都解决了。自己看了一些“心理”方面的书，认为自己有“迫害妄想”。其妻反映，近一年来曾要求外出跑业务销售，成绩不错。对性生活不感兴趣，但并非没有能力。半年前出差时去某精神卫生中心求治，自述有“迫害妄想”，医生问了不到十句话就诊断为“精神分裂症”，并住院治疗，十天后，又以肝功能检查“大三阳”而让其出院。又去另一家精神病专科医院，那里的一位医生简单问了一下，看了前个医院的病历，也说自己是“精神分裂症”。服用过“氯氮平”、“舒必利”等药物无效。自认为心里很明白，其妻也认为他能按主客观原因分析自己的问题，不像精神病，故来求诊。病人希望医生把自己的情绪和要求向妻子解释明白，让其妻子说服母亲帮助自己调换工作、住处。考虑到自己肝脏有问题，暂时不服药。分析该患者幼时的心灵创伤有两个：一是，因父亲的问题造成的父母离异及自己的名誉受损（80年代初时，对“生活作风”问题的看法与现在是不一样的，它可以使一个人“身败名裂”）；二是，抢包行为及未能还包而遗留的负罪内疚感等道德冲突。这些都被压抑在心底深处不能发泄。工作后所遇到的挫折也是很明显的，面对科室领导可能的违规行为（想到现在社会上的腐败现象，某些财务人员的违规行为并不奇怪），想设法逃避，又得不到母亲的支持，心理冲突加重，非常厌恶科室领导对自己的戒备防范，逐渐变得敏感并泛化及至邻居。自己没有更好的解决方法，加之性格内向，只有回避，逐渐形成抑郁。SDS测其分值为65分，显示重度抑郁，结合临床资料诊断为抑郁症。从本例的发展过程能看出其抑郁的情绪和所采取的回避行为，与其在童年时不好的遭遇是密切相关的，所产生的敏感、多疑是可以理解的，本人能认识到其不合理。单凭患者自述的有“迫害妄想”的几句话就诊断为“精神分裂症”显然不够慎重。例：xxx，女性，38岁，银行会计，丈夫也在银行工作，有一个6岁的儿子，夫妻感情好。自认为内向、单纯、幼稚。10年前开始做会计，工作轻松，但于2年前发现最后一届领导有违规行为，自认为情节严重，怕自己被牵连进去，就向上级主管部门反映。此间恰逢自己搬迁新居，请假一个月，上班后，被调往本系统的其他单位，那位有问题的领导仍旧“风光”。到新单位上班后发现同事对自己都持有戒备心理，好像许多人都知道她向领导反映情况的事。自己感到无助、恐惧、失眠，已有一年多不能上班，SDS为68分，结合临床资料诊断为抑郁症。本例的抑郁情绪也是很明显的，如果我们考虑到社会现实也不难对其抑郁情绪的产生做出符合逻辑的解释。我们无法对她做出更高的道德要求，例如鼓励她向腐败现象做英勇的斗争。建议她调换工作单位，选一位比较廉明正直的能欣赏她的领导那里去工作（她丈夫表示愿意帮助她这样做）。设法消除或避开社会性的应激源，可能是解决她抑郁情绪的关键。例：一位年轻女性哭诉她近一年多的痛苦心情。大学毕业以后与其同班同学，也就是现在的丈夫来到某大城市寻求发展。现在事业成功，有车有房子，但丈夫几乎每天要忙于应酬，经常深夜迟归，虽然知道丈夫仍爱自己，他的许多应酬也是出于无奈，不会做出那些下流的事，但是天复一天的孤独和深夜的等待，有时也免不了要怀疑他在舞厅酒吧间能有什么好作为，自己觉得真有些承受不了。焦虑、不安、失眠、觉得生活真没意思，测SDS为62分，结合临床资料诊断为抑郁症。诸如以上不良的社会生活方式对家庭成员（例如夫妻之间）心理健康的破坏作用并不少见。三、注意事项1、注意生活事件的质、量及发作的频率。2、有些看来是喜庆之事也可成为应激源。3、注意社会支持系统的作用。4、咨询者要根据当时的历史背景、年龄特点等社会心理因素分析求助者早年生活事件所引起可能的反应以及与现在心理行为障碍的关系。5、除了注意负性社会生活事件的消极作用外，也要注意某些看起来是正性的社会事件如喜庆之事，也会成为应激源。6、注意生活事件的发生频度。7、注意一个人对社会生活事件的认知评价方式及风俗习惯等因素。 心理与行为障碍的认知原因 一、诊断目标寻求心理与行为障碍的认知原因。 二、操作步骤1、在摄入性谈话中，注意求助者有无因受暗示和医源性误导而造成的错误认知。例12、从个人心理发育史资料人手，查看认知能力和成长中有无错误观念产生。例2 3、关于如何查看求助者对现实问题有无误解或错误评价。例34、分析求助者内在世界中有无新、旧观念冲突或对人、对事的持久偏见。例45、关于如何寻找求助者的记忆中有无持久的负性情绪记忆。例56、分析求助者的思维顷向和习惯，有无反逻辑性思维和不良的归因倾向。7、分析经验系统中存在的不利因素（老眼光）。8、分析有无深层主观因素价值观（人生价值观）方面的问题。例6 9、分析是否有心理发育停滞（钟友彬的认知领悟）。10、寻找求助者的思维倾向中有无过度的自我中心特点。例711、分析求助者人格倾向中有无情绪化倾向，对人对事是否经常采用幼稚的情绪反应模式。例812、分析求助者对事物的评价是否存在片面、短见、僵化等不良倾向。例9 三、认知原因诊断注意事项在对于认知原因进行分析时要注意以下几个方面：1、咨询工作者不能把自己对某一问题的认知强加于求助者。2、所获得的资料分离出求助者的人生态度和个人思维方式的倾向性（生存意义，自我满足度等）。3、确定求助者对社会群体和社会环境的一般看法和满意度。4、确定求助者对自身健康状况的态度。5、确定求助者的各种态度与心理行为行为障碍之间的直接或间接关系。6、确定认知因素对于心理行为障碍的产生所起的作用。7、某种认知方式及其相应的行为模式常常有习惯化的倾向，因此要想加以改变是一朝一夕的事。这一点，来访者与咨询者双方都应该有所认识。8、注意影响认知评价的某些因素（1）来自童年的固定信念在童年阶段就开始形成的某些失真的和不现实的固定信念会导致成年后的认知曲解。例如：有些家长要求自己的孩子耍在各方面都表现得很成熟，把少年老成作为行为楷模，那么这个孩子自童年开始就可能会形成一种“凡事都必须做得完美无缺”的固定信念。（2）来自以往生活中的挫折和痛苦经验所谓“一朝被蛇咬，十年怕草绳”就是一个很好的例证。（3）负性自动想法对认知评价的影响第一，“自动想法”的概念：是在生活事件刺激下快速进入一个人头脑中的似乎有效或真实的想法。有些自动想法很可能足不现实的或功能失调的，但人们很少静下心来思考一下自己想法的真实性或有效性，故帮助来访者识别自动想法，对与确立诊断和进行心理咨询都是很重要的。第二，由于人们也常常不了解他们的想法怎么会影响自己的情绪和行为，故要帮助来访者识别自动想法，可以从以下几个方面进行：（1）来访者描述在看到别人的情绪或行为（言语的或非言语的）发生改变时自己所产生的想法，要特别强调“在你头脑中，那种一闪而过的想法是什么？”（2）请来访者描述那些最近使其心烦意乱的情境。如果来访者感到有困难时，也可让其进入那种情境状态时的想象，例如：可问“当你回忆起这种情况时，你脑子中还会浮现出什么想法？”（3）与来访者进行角色扮演，观察其何时产生情绪反应，并请其描述当时有什么想法。例如，治疗师扮演来访者的上司，与其进行交谈（其内容就是日常生活或工作的情况）。（4）如果来访者对于识别自动想法还有困难，可问：“在那种情况下你喜欢什么？你不喜欢什么，如果你能改变这种状况，你喜欢发生什么样的变化？”（5）明确一下目前的处境是否会引发来访者过去所经历的体验而使其感到心烦意乱？可以询问来访者“这种状况是否会使你又感到身临当年之境，从而有不堪回首话往事之感”等问题。（6）布置家庭作业。设计“自动想法记录表”。在每天的日常工作生活中记录下那些使自己感到心烦意乱的情境。在治疗性会谈中，让来访者详细描述其感受并解释自己何以会有这种感受。 例1李xx，男性，25岁，银行职员，有不能控制的“尿频”症状，影响工作和休息，已达半年之久。因有会阴部痛胀感的不适与“广告”上所说的男性泌尿系统疾病相似，于半年前求诊于某男性科门诊。在门诊医生的诱导下，他把自己的许多症状与“前列腺炎”对号入座，但还缺一项“尿频”。那位医生遂问道：“一上午去解几次小便？”李某某回答道：“每1小时一次。”那位医生说：“这还不算尿频？我一上午都不去一次。”于是，给他检查前列腺，并做化验，最后诊断为“前列腺炎”，要他抓紧治疗否则会影响生育。患者十分恐惧，因为自己正在与一位21岁的女孩子热恋。对方各方面都很好，怕因自己不能生育而对不起她。此后，真的出现了“尿频”症状，十几分钟就有尿意要去一次厕所，但尿量并不多。用那位医生的仪器治疗“前列腺炎”已花去厂近万元，毫无效果。又去别家大医院检查，均告知前列腺正常，建议他找心理医生。咨询中了解到因为女方年龄小，现在不能结婚，但双方感情很好，有时相会时想发生关系，但尽量克制。不难想象，热恋中的男女，有亲昵行为时会有生殖器的充血肿胀，而出现会阴部的不适感，这些感觉本来都是正常的，但由于缺乏这方面的知识而上当受骗，把正常的生理变化错误地认知为疾病，受到暗示而诱导出现原来没有的“尿频”症状。向他讲明这方面的道理和泌尿生殖系统的解剖生理知识，特别是排尿反射的机理，让他在休息日多喝水，通过水利尿来感受真正的膀胱充盈感；又讲清了前列腺炎的诊断标准，他恍然大悟到那位“医生”的卑劣行径，又劝他与恋人相会时尽量在户外活动，以免生殖器长期处于兴奋状态而造成不适，这位青年经过6次咨询治疗已经完全恢复正常。该例患者由于缺乏医学知识而对于自身的健康状况不了解，不能区分正常的生理反应与疾病的界限，受到广告与那位“医生”的误导，产生了自己有病和怀疑会断子绝孙的错误认知，进而出现一系列心理行为障碍的症状。 例2xxx，男性，20岁，父亲是个体企业老板。高二辍学，现在一家外资企业干体力活，曾有两次自杀均被抢救过来。母亲陪来咨询，一见面就说自己有“恋母情结”，怕乱伦。自述小学3至4年级可爱，5至6年级顽皮，打架、骂人、偷东西。送到做教师的姨母家住，要求严格，学习成绩变好，并且考入初中，到初二时从原来班中的30名变为前10名。但恰在此时，暗恋本班的一名女同学，在她面前逞强，惹得对方大笑，认为那是“嘲笑”而感到尴尬，心情不好，学习退步。初三时得到一位好老师的帮助和鼓励，学习又有进步并顺利升人高中。上高一时，告诫自己千万不能再想男女之事，以免影响学习。高二达到班级第二名，自认为不幸的是此时从外地转来一女同学，长得漂亮，一开始见到她就担心自己会“陷下去”，并认为“这下完了”。想挣扎不去想，但自己管不住自己，上课时要多看她几眼，为此痛苦，觉得“命中注定，难逃一劫”，服用了“50片安定”，抢救过来之后，被家人送往某医院，开始服用“百忧解”无效后，又服用“氯氮平”，休学在家。夏天一日吃饭时见母亲穿得很漂亮、很性感而有“邪念”，认为自己“罪不可赦”、“死有余辜”，于是找通过干体力活、自残（螺丝刀扎手刺胳膊）来惩罚自己和转移邪念。见到漂亮的女孩子就想亲近她，觉得可耻，认为自己“无可救药”了，又服用“1瓶安定”，昏迷3昼夜才抢救过来。也曾求助过心理热线，用过“森田疗法”，无效。 本例早期症状是青春期时对异性的爱慕或好感的正常性心理变化，因为没有这方面的知识，对此做了“罪恶”、“可耻”的错误认知而引起的。该生的这种错误认知与“完美主义有关”，即脑子中只能学习，不能有任何“杂念”，否则就不宽恕自己，甚至不容许自己生存。当时如果给予指导，可能不至于产生自杀及其后抑郁情绪的严重的后果。虽然有过自杀的极端行为，但从他当时内心的痛苦感受及对症状的自知来分析，诊断“精神分裂症”显然是不对的。进一步的咨询要解决“乱伦邪念”问题。每次咨询均由母亲陪来，观察到母亲对儿子倍加呵护，为其整理衣服，梳理头发，遂了解到母亲自小娇惯和宠爱这一独生子，至今为他洗衣袜、盛饭、端水。咨询师建议立即改变这一“不健康的行为方式”，要求儿子料理一切，侍奉母亲。向母子说明这是一种治疗对母亲过分依恋的有效方法。午饭回来，母子情绪都非常好。儿子说自己好像一下子长大了，头脑清楚多了。嘱回家后就要按照这一原则生活，3个月后，病情好转，准备复学。本例还说明，有些问题产生的原因是在咨询过程中不断发现和认识的。 例3xxx，男性，19岁，父亲为县城教师，其为高三学生，已经被定为保送某大学新生，自认为能力不够，近来有失眠、头痛，怕学习有困难而来求助。自幼内向，在陌生人面前特别拘谨，初中时作过班长，工作不顺利，认为自己没本事，自卑，后自动辞职。老师同学都挽留，认为干得不错。欣赏孟子的“仁爱”，认为社会里黑暗的东西太多，自己常有“愤世嫉俗”之感。喜欢看名人名言，欣赏拿破伦，想扫除一切丑恶腐败但又做不到。对“性”的看法很保守，认为自己应当是一个“一本正经”的人，“但有时又有杂念”。有时，对一些不能解释的自然现象感到困惑，怕“被迷信思想俘虏”，怕“精神分裂”。认为家长供自己上学不容易，怕“学习不好，对不起列祖列宗”。本例测EPQ、E3、P10、N20、12；SCL-90中强迫、人际关系、焦虑、抑郁、分值均呈中等程度的偏离正常。诊断为焦虑性神经症。分析其原因与性格内向、富于内省及凡事都追求完美有关。该分析中也看出该生对问题产生的原因多采取内归因的解释，因而容易自责自最。 例4XX，女性，34岁，职员，患者主诉：近半年来乏力。终日心烦，注意力不能集中，工作效率很低，情绪低落，失眠。个人生活史：自幼丧父母，被姑母收养。从小学到中专毕业一直比较顺利。27岁结婚，一直未生育。婆婆为此很不高兴，对其态度冷淡。去年秋天，患者发现丈夫与同院的女邻居有越轨行为，虽经丈夫解释后能基本原谅，但心里总觉得不愉快，可自己不能生育，所以对丈夫有负疚感。今年春天开始，患者内心冲突很大，想另外寻找新的生活，不愿再这样生活下去，但又觉得一个女人离婚后再结婚太难为情，多少年来自己一直清白和守规矩，如一离婚，岂不破坏了自己的形象，在这种矛盾冲突中，精神日渐颓萎，生活兴趣渐渐低落。该患者的心理障碍是由新的观念与旧的行为模式的冲突造成的。而旧的行为迷失是在一种错误的和陈旧的观念支配下形成的，所以归根结底是新旧观念的冲突，这类问题虽然与社会文化和传统影响有关，但个人的认知偏差却是造成问题的关键。 例5xxx，女性29岁，大专文化程度，管理人员。患者主诉：经常头痛，健忘，一考试就紧张，睡眠不好，多梦，白天嗜睡，乏力，头昏。近半年来，情绪低落，经常委屈、哭泣，对未来觉得太遥远，而现实又冷酷。工作和学习压力太大。个人生活史：幼年时，由于父母感情不和，家庭气氛终日紧张，母亲偏爱弟弟，常常打骂患者。父母多年分居，矛盾从未缓和过。“文革”期间，在学校受欺辱，同学们在墙上到处写“打倒xxx（患者的名字）”，同学们有意孤立患者，使其经常蒙受羞辱。不久前恋爱失败，心里的委屈没处倾诉，母亲和父亲的关系一天天恶化，由于一直没结婚不得不和家人住在一起，无法摆脱家庭带来的烦恼。从该例主诉的精神状态和躯体症状可以看到患者有着较严重的心理障碍，心理障碍既影响着她的情绪，也影响到她的思维，同时也使她对自己失去信心。那么这种情绪抑郁、委屈感和自信心不足的原因在那里呢？从患者自己写的一份自述中可以得到答案。患者写遭“自从有了弟弟以后，大家的注意力转移了。上学以后，有时我把好成绩拿给母亲看时，旁人都说好，而母亲却说将来儿子上学一定比女儿好，当时旁人都没有做声。但从那以后，我就不断地感到在家庭中缺少重视和母爱，常常想，我要和别人一样有个哥哥或姐多好，或是没有弟弟也好。多年来我与母亲关系相处不好，别人不能理解，我把自己紧紧封闭起来。感觉自己就好像是在一个纸盒中，就是无法逃出来”，“长期家庭不和给我带来的心灵创伤，是很难愈合的。还有母亲，那让人心中充满了深深的恨和更深的爱而集于一身的母亲，说起来她这一生并没有享受到做母亲的快乐，而我也没有品尝到什么是做女儿的幸福，她不懂得施爱。作为儿子，那是她将来的依靠。为完成一个生命过程的寄托，她对他有所求；作为女儿，那是自降生以来就欠了她一笔一辈子也还不完的债，她需要的足钱和物，没有吗？那你就应该备受侮辱和折磨。你不堪忍受吗？要反抗就是大逆不道，不义不孝，哪有晚辈违背长辈意志的道理。你说这是封建家长制，可谁管呢？自古如此，这是残酷的现实。用这沉重的心，写这沉重的事，呼吸沉闷的空气，看着这压抑的世界”。例：xxx，女性，17岁，初中文化，农民。患者主诉：对自己无信心，感到做不好任何事，对事对人都冷漠高兴不起来，有时一句话也不愿意说，每天无论什么时候都回忆往事无所谓。有时想哭回忆童年。医生：这种情况在什么时候开始的还记得吗？患者：一年前，我姐姐因对婚姻不满与家人闹矛盾，家里吵成一团，当时我心里压力很大。有一天，有一个人闯入我家，拿菜刀逼我父母，我当时吓得发抖，从那以后就开始了。医生：你为什么总要回忆童年呢？患者：童年的事印象太深了，特别是父母打架的场面和母亲醉酒后失态的情景总出现在眼前。母亲和父亲吵架后拿我出气，狠狠打我，现在想起来心里都发抖。患者的情绪障碍和躯体反应的直接原因是家庭问题。而且经验背景上的阴影也是来自家庭问题，其自信心不足和懦弱的个性，是由于缺乏童年期的母爱造成的。弗洛伊德说过，“自幼充分享受母爱的人一生充满自信”，该例从反面证实了他的这一判断。例：xxx，女性30岁，已婚，大学文化，技术人员。患者每日处在精神紧张状态中，随时随地怕把事情办错，不相信自己，经常自卑而就诊。患者主诉：整个头部像有一条带子绷着。记忆力下降，记不住事，脑子很木，迟钝，很笨。我觉得对什么事都好像熟视无睹，不关心。和比较熟的人在一起常感到手足无措，干什么事都是被动服从，别人不说，我就不敢做。和别人一起做事或别人看着我做事时心发慌。有时一听说要做某件事就四肢无力，不相信自己能干好。做事总怕出错可每次都出错，填一张支票写错，一笔一画地写，填后还有错。生活史：（患者自述）小时候在农村，有一次我的姑姑来我家并带着我表姐。我表姐比我大一岁，长得挺好看。当时一见面我就听见大人评论我们两个，大人说小亮（表姐的名字）真好看，比小军（我的名字）好看多了。这句话当时很刺激我，对我影响很深。从那以后，我就把自己归在长得不好、没有能力之类的孩子中，处处都觉得别人好而自己不好，可又怕别人说我笨、看不起我。和别的小孩玩耍时总是要躲躲闪闪。一次，有一个比我小许多的孩子打我，我不敢还手，只会哭，什么事也不敢与别的孩子争。上学以后，总想和别人看齐，学别人，可好的不学，专门学坏事，总想引起别人的注意。如写作业，成心掉字，好让老师注意我。这些毛病一学会就改不了，于是觉得自己没能力写好。上大学以后，也是不相信自己，办事总爱盲从。别人戴眼镜，我也买来戴，其实我的眼并不近视，结果戴眼镜时间一长，真成了近视。生活中特别大的精神刺激没有发生过，但上述毛病也改不掉。该患者的自信心不足以及由此而产生的焦虑，影响到生活和工作的各个方面。除了个性弱点之外，量早的起因是发生在童年，对一个天真的幼小心灵，只是一个贬低性的评价，就足以摧毁自尊和自信。社会环境中的所谓舆论，可能对一些人影响不大，但对于另一些事例。 例6xxx，男性，34岁，某单位会计，近一周来有失眠、心慌、烦躁、食欲不振等症状，去医院检查为“神经衰弱”，给服“安定”，按“神经衰弱”治疗无效而来。自述是因为领导发放奖金不公，心里憋了一口气而引起的。咨询中得知，他初中毕业后参军，复员后在原籍县城法院工作，看惯了那些“不正之风”和司法部门的腐败”。半年前通过“很硬的关系”调入本市的一个效益很好的单位任会计。年底发放奖金时，他只得到别人的一半，自认为这个奖金本来就是单位私设的“小金库”，不合法，自己又是会计，为什么要计算得那么清楚？问他，既然知道“小金库”不合法，作为一名会计人员，为什么不坚持原则，按章办事呢？他说：“那样我不是连这一半的奖金也没有了吗。”咨询过程中又得知，自调入本单位后，他总感到不如在原单位那么心情舒畅，觉得别人对他总是敬而远之，自认为可能是怕他会向上级部门告发本单位的“小金库”，自称“我才不会干那种傻事呢。”本人的心理冲突不是因为要坚持正义向上级举报，怕遭受打击报复，而是由于“分赃”不均所引起的，反映他深层次的价值观有问题。 例7张xx，女性，62岁，退休工人，患高血压10余年，服用抗高血压药物治疗，血压能平稳在140-150/90-100毫米汞柱。近日临近春节，血压突然上升至l80-200/120-140毫米汞柱。并有情绪急躁、易怒、睡眠不好、长吁短叹、饮食不好，看内科医生给增加药物剂量和服用安眠镇静药等措施，效果不明显。该例女性早年家贫，性刚强，在家说一不二，一子一女，现子女均已完婚嫁。咨询中发现，女儿忙里忙外，十分活跃，儿媳在一旁显得有些尴尬。咨询后分析原因是因为儿媳把分得的“年货”未经她“允许”就送回了娘家。认为“一碗水没有端平”，因此愤愤不平。咨询者问到她自己的女儿对她婆母和自己的亲疏有无区别时，她说：“女儿当然要向着她娘，因为女儿是小棉袄嘛。”这位老太太很聪明，说完后马上意识到自己对女儿和儿媳可能有不公平的态度，经过疏导，改变了对儿媳过高要求的认知，心理逐渐恢复平衡，血压趋于稳定。该例求助者血压突然升高与其以“自我为中心”的认知方式有关，如果能做一下换位思考，站在对方的立场上来观察问题，有许多心理问题也能迎刃而解。因此在对待婆媳关系的处理上，我们建议双方都改变过高期望的认知方式，特别要改变那种“我对对方那么好，对方也应当对我一样好”，否则就认为“不公平”的认知和态度。 例8朱xx，男性，32岁，某食品厂的供销人员，因公出差，乘公交车发生车祸，造成骨折。伤愈后出院，因行走不便，调换工种，不能从事原来收入丰厚的工作，而赔付等有关的司法事宜又因肇事地点在外地均要由当地有关部门来执行。他认为，当地执法部门有明显的地方保护主义，推诿拖延，所以大骂他们腐败无能。焦躁不安并出现头痛、头晕、胸闷、失眠等一系列生理功能紊乱的症状。本例遭遇令人同情，所出现的问题符合心理生理反应的逻辑推理。劝其不要先主观臆断他们腐败（并无证据），对于处理问题需要经过一定的程序是必然的。应当向当地执法部门表示自己相信他们会理解自己的困难，依法办事，把问题处理好。因为处理这类问题，只有依靠当地政府才能解决。漫骂、指责都无济于事，反而伤了自己的身体。朱xx同意这种分析，遂改变认为“社会一团糟糕”的偏颇态度，情绪逐渐稳定下来。 本例求助者所出现的一系列心理生理功能紊乱的主导症状，是由于他对造成自己问题的原因及解决问题的不满意采用了幼稚的情绪反应模式，因而加重了自己的痛苦所导致的。咨询中常见到一部分人，在自己顺利的时候，会说多亏“改革开放”给自己带来了好运气；当遇到挫折时，又会埋怨社会的分配不公，腐败丑恶，政府无能。对此必须改变对社会要求一切完美的错误认知，确立正确的人生态度才能解决问题。 例9吴xx，男性，26岁，大学物理系毕业。因心情烦闷，工作消极，与人不能很好相处，感到前途无望而来求助。自述来自农村，父亲做教师，颇受当地群众的尊敬。自幼聪明伶俐，长相体格也不错，家人及邻里亲朋对自己寄予厚望，本人也踌躇满志想做一番大事业。怎奈毕业分配到一家大的家电企业，大学生比比皆是，自己被分配去空调厂。因只学了理论物理，并无实践经验，临时派去给用户安装空凋。自认为这工作是粗活，没有技术可学，大材小用，心理极不平衡，工作逐渐消极，安装出现错误，受到领导批评。发誓要考研，又因没有充分准备而失利，更感到前途无望，心情更为沮丧抑郁。这位青年从小有“优越感”，缺乏自知之明，看问题片面、短见，志大才疏，眼高手低，出现了对环境的不适应，造成心理不平衡。劝他看看周围，能人很多，千里之行，始于足下，先从小事做起。“是金子在哪里都会闪光”，建议他利用自己物理学的知识和写作才能，在报纸上发表点“豆腐块”式的科普文章，可以介绍什么叫变频空调，空调的基本知识等，逐渐得到别人的承认和重视，以图日后大的发展。 心理与行为障碍的生物学原因 一、诊断目标寻求心理与行为障碍的生物学原因。 二、操作步骤1、对突然出现的人格改变、情绪状态发生了极端的改变或有突发性意识改变的求助者，以及身体症状和心理行为障碍同时并存的求助者，查看是否因为脑器质性病变和其他躯体疾病所致。例12、对有些与时间有关的心理、行为、情绪变化的求助者，查看是否与营养问题或神经内分泌紊乱有关。例23、查看有些心理行为、情绪的改变是否与用药有关。例34、咨询或检查求助者是否有躯体疾病。如果考虑到心理与行为问题有生物学的因素时，应首先体检或请有关临床科室的专家会诊，以确定为何种生物因素。心理功能的改变与心理活动的改变的相互关系（身心反应）。在我们强调心身相关时，除了要明确心理因素会导致生理功能方面的变化，还必须牢记另一个重要的事实，那就是生理功能的改变，也会引起心理活动的改变。求助者对自己生理活动的改变未加陈述或只是轻描淡写，其原因或是由于求助者没有这方面的知识而无意忽略，或是由于涉及某些隐私而有意回避。为此，在咨询过程中要注意询问或检查求助者是否患有躯体疾病。例45、对有躯体疾病的求助者，确定疾病与心理行为问题之间有无因果关系。6、考虑生理年龄对心理行为问题形成的影响。在考虑生物学因素对心理行为的影响时，年龄是一个不可忽视的因素，因为同样的外部条件对儿童和成人来说意义是不同的，心理效应的估价也不同。例如儿童尿床不会成为心理负担，但对成人来说就会引起高度的焦虑。从发展心理学的角度看，人从出生到死亡是一个精神活动的连续体，在这个连续体的不同发展阶段上，心理活动有其各自的特征。对一般心理活动来说如此，对心理问题和心理障碍来说也是如此。无论就心理问题的性质或表现方式上来说都有差异。对于一个学龄儿童来说，心理障碍可能由一个恐怖电影镜头的惊吓产生，但却很少可能由小朋友之间打架而形成，今天打了架，明天可能又是好朋友。但对成人来说就完全不是这样。儿童蒙受刺激之后，很易泛化。这是由于他们的大脑皮层功能尚未完善，内抑制力较差，认知水平低，不易分化，所以，心理问题就很容易转化为心理障碍，而成人则不然。从情绪发展来看，儿童的情绪结构比较简单，情绪的内容多为与个体保存有关的安全感和生物需要是否获得满足有关。很多复杂的人际关系和社会要求对儿童构不成直接威胁，即便是家庭不和或其他成人之间的矛盾，也是威胁到儿童安全感时才能形成所谓精神压力。为此，年龄较小的儿童，其心理紊乱的内容与形式并不十分复杂，由于儿童情感表达没有成人那样高度语言化和内心压抑，所以心理障碍更多以行为障碍为主，如多动、缄默、多余动作或退缩行为等等。例5由于生理年龄和心理年龄的差距以及个体差异的存在，对老年的年龄划分是很困难的，在心理咨询中，我们是以老年心理问题和障碍，如更年期精神症状、记忆减退、性格改变等为区分标准，生理年龄只有相对的参考价值。老年人的心理习惯之一是倾向回忆往事，不愿展望未来，因为未来对他们来说不甚乐观。为此，曾经幸福的老年人情绪方面多数比较平稳；曾经坎坷的老年人情绪方面多愁闷和低沉。老年人的心理需要多数比较现实，要求眼下有事可做，特别是刚刚离开工作岗位的寓退休人员。由于社会交往的减少，孤独感是造成老年人心理问题和心理障碍的原因之一。例如：幼儿在表达某种意愿或描述某种事实时为了搜索合适的词语可能有语阻，不能认为是“口吃“，我们也不能把文艺作品雕塑“童吻”的男女儿童当作是在谈情说爱，那只是一种成人接吻行为的一种童心式的模仿。老年人由于记忆力减退，在描述事实时，有时会出现张冠李戴的错构，甚至于虚乌有的虚构，我们也不要轻易地认为是老年痴呆。7、考虑性别因素对心理行为问题形成的影响。例如一对未婚的青年男女发生过性关系。后因感情不睦，关系破裂，男方对性行为的经历可能并不在意，但女方可能因“失贞”而引起较大的焦虑井导致较重的心灵创伤。同样都有“更年期”，但由于性激素改变的幅度有较大的性别差异，对男女心理行为的影响不同，男性的更年期综合征远远不如女性那么明显和严重。 三、生物学原因的诊断注意事项1、当某些心理行为障碍不能用社会因素和认知因素做出合乎逻辑的解释时想到生物学方面的原因。2、进行临床或实验室检查，确定心理行为障碍是否与神经内分泌或神经递质的改变有关。3、咨询工作者要从神经心理学方面的知识考虑，某些神经系统疾病（特别是中枢神经系统疾病）可能会有心理行为障碍方面的表现（其中有些症状已经有比较明确的中枢定位）。4、确定心理行为障碍是否有时间性，这种时间性是否与生物节律有关。5、要求心理咨询工作者熟练掌握临床或实验室检查的内容也许是困难的，但应当具备这方面的基本知识并提出自己的看法，供临床医学家参考。6、有些实验检查手段更新很快，对检查结果的判断要尊重临床医学家的意见，不可擅自下结论。7、家长、教师由于没有发展心理学的知识，可能对少年儿童正常的行为给予夸大的描述和歪曲的解释，甚至误用许多诊断名词给少年儿童带来心灵上的伤害。8、注意某些躯体疾病病人可能以生理行为障碍为第一症状来访，一定注意其生物因素的蛛丝马迹迹，及早请有关临床科室会诊，以免贻误病情。 例1Txx，女性，48岁，手术室护士，因突然昏迷，瞳孔双侧不等大，急诊入院，脑CT证实其前额部有鸡蛋大小的肿瘤，抢救4小时，不治死亡。回顾病史了解到，本例死者当工程师的丈夫前3年因工伤造成脑出血，昏迷7天经抢救挽回生命，但遗留偏瘫症状。对于这一祸从天降的突发事件，Txx都顶过来了，到处陪丈夫看病，积极治疗，周围的人都十分佩服。但丈夫工伤后的第二年，她逐渐出现生活懒散、沉闷不语、性格孤僻、做事无目的性等反常现象，对丈夫的病也不再那么关心。周围的人认为，她是不堪重负导致的情绪障碍。对她进行开导、劝解，效果不大，大家也是只能表示同情和理解。例：Lxx，男性，19岁，初中三年级学生，近半年来有“外出”行为。开始1-2个月一次，近一个月共外出3次，一般“外出”两天左右，最多一次达6天，外出前没有准备，有时是去倒垃圾、买东西，穿着拖鞋，漫无目标地闲逛，晚上找个地方（如医院的候诊连椅上）休息，饥饿难耐，才想到回家。整个过程自己都知道，也能回忆。学习成绩中等偏上，无不及格。该生在4年前，因上课时突然抽风昏迷送急诊，某大医院抢救4大后醒来，成天唱歌喊叫，大小便失禁，双下肢瘫痪，21天后去北京行开颅探察，证实为脑动脉瘤破裂，引起蛛网膜下腔出血，术后恢复半年上学，最近的颅脑CT显示有额叶软化灶和脑室扩大现象。以上两例所出现的心理行为障碍都是用神经心理学的知识可以解释的。就第一例而言，虽然其主导症状为抑郁，而且也可以用强烈的生活事件刺激导致了情绪抑郁来解释，但如果能注意到她生活懒散、做事目的性不强等蛛丝马迹，适时地请神经科会诊，及早发现肿瘤并施以相应的有效的治疗或许能挽救患者的生命。第二例的主导症状为“自行外出”的行为异常，但不像一般原因的心理问题所致，而病史中又有脑动脉瘤破裂的证据，应当及早请神经科会诊，做脑电图除外特发性癫痫，还要对其行为采取监管提醒。例：xx，女性，38岁，农村妇女。因前夫不能生育而离婚，与丧妻，有子女的农村砖瓦厂的个体承包者结婚。自称丈夫对自己不错，但砖瓦厂的经营情况从来不许自己过问，只是发工资时把钱拿回来，总觉得他对自己还不是“一心一意”。为此，有时生气，会“昏过去”、“胡言乱语”。有时早晨饭前发作，有时在田间劳动归来的路上发作，要别人背回家，而发作又常常在丈夫发工资的那天。经过心理疏导及暗示疗法，发作次数减少，但未根除。本案例的某些心理和行为异常发作与情绪有关，但考虑其发作多在空腹及劳动后，因此“低血糖”的因素不能忽略，嘱患者家属密切观察发作时有无心慌、出汗、发抖、眼花、腹内空虚等症状，并去医院内分泌科做详细检查，最后证实为“胰岛素瘤”。该例的发作，有时与情绪有关，又是女性，使人想到“癔病”的可能，特别是在使用暗示疗法有些效果时，更会坚定这种判断。但是患者的发作时间多在早晨空腹及劳动完后，都符合血糖低时发作的特点，情绪因素只是起到了诱发作用。正是由于有了“低血糖”会影响大脑功能，进而导致心理行为异常的这种认识，要求病人去内科会诊，才没有耽误病人的治疗。 例2Yxx，男性，10岁，家长以其以上课“多动”为由带来咨询，接待时为上午8时，观察半小时，小儿行为正常，请家长描述“多动”情况。 家长听老师反映，小孩上午第1、2节课正常，自第3节课开始有不安，越接近中午越明显。遂问及孩子的饮食结构，得知早晨只吃鸡蛋喝牛奶，家长认为这是高营养食品，孩子养成了“不吃粮食”的习惯。嘱家长早晨起来添加含淀粉的谷类食物，一周后复诊行为正常。大脑对缺氧和缺糖都是敏感的。大脑是心理活动的器官，心理活动也是需要能量的。糖是供养大脑的惟一能源，而糖的主要来源是谷类含淀粉的食物。知道了这些基本的知识，再结合本例的发作特点，对其心理行为障碍找到了生物学方面的原因。例：Dxx，女性，x岁，大学毕业，外企工作，两月前剖腹产一女婴。分娩前丈夫因公出国，分娩时未陪伴自己，当时都能理解。孩子出生时3.6公斤，非常可爱。但分娩后逐渐有心烦、焦虑、看什么都不顺眼，不管父母和公婆或是保姆照料孩子都不放心，特别是因孩子腹泻连续7天没有睡好觉，感到一切都完了。一进诊室就反复地说：“没有意思，真无聊！死了算了！”，“找谁也没有用，吃药也没用！”自述本来外向，到哪里都会给人带来欢乐，外号“ 开心果”，自己怎么会变成这样呢？由情绪抑郁的主导症状分析，这是一例典型的“产后抑郁症”，使用包括抗抑郁剂在内的综合治疗，两个月后，症状完全消除。产后抑郁与妊娠分娩所引起的内分泌和中枢神经的某些递质的含量改变有密切关系。一些妇女在月经来潮前所表现出的性情烦躁、易激怒以及甲状腺机能亢进和甲状腺机能减退时所表现的心理行为障碍都与神经内分泌的功能及某些神经递质的含量及功能改变有关。 例：某大学一位男性外籍教师，每遇冬季就有严重的抑郁，这当然可以用冬季光照少，某些与抑郁产生的神经递质的合成量改变来解释。另外，他的抑郁发作还与经纬度这一地理因素有关，当他居住在北美、北欧时抑郁发作加重，可用光照不足来解释。但他在回国时只能乘西行的航班，如果向东方走，也会导致抑郁发作。至今还没有合理的解释。 例3 某男性，41岁，副处级干部，近一个月来情绪郁闷、失眠、早醒，感到在工作上与新调来的正处级领导很难协调，对自己的工作总不满意。近一年来，血压也有些高，大约在140/100毫米汞柱左右，自认为和工作紧张年龄增加有关，吃点药已经控制下来了，咨询中得知服用的是含有“利血平”的“降压灵”，其抑郁情绪的产生得到了合理的解释。 因为“利血平”可以消耗中枢去甲肾上腺素这一神经递质的含量而导致抑郁。嘱停用“降压灵”，改用无此副作用的降压药。两月后，抑郁情绪消失。 例4xxx，男性，12岁，某县城的初一学生。家长发现儿子考上初中后，学习吃力，成绩下降，自诉：头痛、头晕，上课注意力不集中。自己虽经努力不能克