获得性免疫缺陷综合征伴双肺弥漫性病变病因诊断分析(附5例报告).pdf

8 7 0 成体内脂肪动员、脂类代谢发生混乱、血脂发生异常。本组糖 尿病患者的血脂t g 、t c 高于正常对照组，提示糖尿病引起血 脂增高可能是造成心血管疾病等并发症的重要因素之一。机 体血脂过高，可使巨噬细胞、血管平滑肌细胞大量吞噬t g 及 c h ，使细胞内脂类堆积，造成巨噬细胞、血管平滑肌细胞衍变 成泡沫细胞，血管内壁形成了凹凸不平的动脉粥样硬化3 。 糖尿病导致血脂增高则是糖尿病并发心脑血管疾病的主要原 因之一。 动脉粥样硬化的发病过程通常由两大因素来调控，一是 血脂增高促使血管内壁细胞转变成泡沫细胞，它是致动脉粥 样硬化因素。另一方面，脂蛋白h d l 具有促使v l d l 、l d l 中的t g 及胆固醇代谢，是运送胆固醇回肝脏的主要成分。因 此，h d l 具有抗动脉粥样硬化作用。本组2 型糖尿病患者的 h d l 比正常人组降低，可能进一步加速动脉粥样硬化发病的 因素之一。本文建议对2 型糖尿病患者的血脂增高进行定期 监测。以便有效地预防和治疗糖尿病并发症。 参考文献 1 陈晶华，李舸4 0 8 3 名社区中年人群糖尿病危险因素调查及杜 区护理干预 j 中国初级卫生保健，2 0 0 4 ，1 8 ( 9 ) ：5 7 5 8 2 郭卫红。郭淑卿2 型糖尿病胰岛素抵抗与高脂血症及微血管病变 的关系 j 中国误诊学杂志，2 0 0 4 ，4 ( 3 ) ：3 4 6 - 3 4 8 3 杨军珂，郭延松，吴宗贵，等一种大鼠动脉粥样硬化斑快模型的 建立 j 中国心血管杂志，2 0 0 4 ，9 ( 5 ) ：3 5 3 - 3 5 6 ( 收稿日期：2 0 0 5 一0 1 2 7 修回日期：2 0 0 5 - 0 4 j d 6 ) 获得性免疫缺陷综合征伴双肺弥漫性病变病因诊断分析( 附5 例报告) 广州市呼吸疾病研究所( 广州5 1 0 1 2 0 )杨劲松钟淑卿 肺部弥散性疾病( d i 舶s ei n t e r s t i t i a ll u n ga i s e a s e ) 是一组不 同类型的非特异性的，侵犯肺泡壁及肺泡周围组织的疾病，有 百余种，大多数病因不明或隐匿，发病机制比较复杂且往往存 在多因素参与。这类疾病发病隐袭，呈慢性过程，偶可见急性 发病。患者出现临床表现多为慢性进行性呼吸困难，最终发 生呼吸衰竭。对于这类疾病的病因诊断的成功与否，直接影 响到疾病的疗效及预后，因而显得尤其重要。在此，笔者就本 单位于2 0 0 1 年2 月至2 0 0 5 年2 月诊断的5 例获得性免疫缺 陷综合征伴双肺弥漫性病变患者的病因做一初步分析，报告 如下。 1 临床资料 1 1 一般资料5 例患者中男性3 例，女性2 例，年龄3 4 - - 5 6 岁，既往史：l 例病人诉有不洁性生活史，1 例病人有手术输血 史，其余病人均无特殊病史提供。职业史：个体司机2 例，外 籍华人1 例，个体商贩2 例。其中l 例为本单位首诊收治住 院，其余4 例均为外院会诊转入本院。全部患者均为亚急性 起病，病程3 周至1 年。均以发热为主诉，热型4 例为驰张热， 一例为不规则热，发热无时间规律。4 例患者有轻微咳嗽，3 例干咳无痰，1 例少量黄白色黏痰。4 例患者有不同程度的呼 吸困难，轻微活动加剧。全部患者均有疲乏无力感及明显体 重减轻。体征：体型消瘦2 例；口腔黏膜白斑l 例；口咽部充 血2 例；颈部淋巴结增多1 例。肺部体征：5 例均有双肺肺泡 呼吸音减弱，肺部细湿哕音1 例。全都患者体表均无皮疹出 现。 1 2 实验室检查本组患者中外周血白细胞总数显著增高1 例，轻微增高1 例，且白细胞分类中性粒细胞均升高。白细胞 总数正常3 例，其中2 例嗜酸粒细胞升高。肝肾功能均无异 常。动脉血气分析提示低氧血症3 例，5 例均无高碳酸血症。 体液免疫功能4 例显示异常，表现为i g e 、i g g 不同程度升高。 5 例患者入住本院时已经行h i v 抗体初筛检查者2 例，均为 阴性。 图1 病例1 。a i d s 伴淋巴细胞性间质性肺炎( l i p ) 胸片表现 图2 病例3 。a i d s 伴荚膜型组织胞浆菌肺炎胸片表现 万方数据 广西医学2 0 0 5 年6 月第2 7 卷第6 期 表15 例a i d s 患者临床资料 8 7 1 例号白细胞( 1 0 9 l ) n e 入院前h 抗体血清免疫球蛋e t ( g i ) 胸部影像 1 3 其他辅助检查资料本组患者胸片均显示双肺弥漫分 布，边缘模糊，自内向外周弥散，以中下肺为著，肺野呈“磨玻 璃”样改变，其内见“支气管充气征”。胸部c t 示双肺野“磨玻 璃样”改变，肺血管纹理正常，纵隔淋巴结无增大( 见图1 、2 ) 。 肺通气功能：3 例轻度限制性通气功能障碍，中一重度肺弥散 功能下降。5 例患者的临床资料见表1 ，实验室资料见表2 。 1 4 预后本组5 例患者首诊医生均首先考虑肺部感染，先 后予以各类抗生素针对革兰氏阳性、或革兰氏阴性细菌的进 行积极抗感染治疗4 8 周，所有患者临床表现及胸部影像学 检查均无好转。故再次查血h i v 抗体，初筛实验及确诊实验 均显示阳性。针对其背景5 例患者选择行纤维支气管镜检 查，分别行支气管肺泡灌洗及经纤维支气管镜肺活检，确诊病 例1 为淋巴细胞性间质性肺炎( l i p ) ，病例2 、5 为卡氏肺囊虫 肺炎( c p c ) ，病例3 为荚膜型组织胞浆菌肺炎，病例4 为侵袭 性念珠菌肺炎。该组患者确诊分别针对病因进行治疗，肺部 情况好转后均转专科医院继续治疗。 2 讨论 本组病例均以发热伴随轻微呼吸系统症状为主要临床特 征。而胸部影像学则表现为双肺弥漫性病变。由于各种原因 导致其流行病学资料的不完善，以及早期特异性临床检查资 料的欠缺，导致其诊断在一段时间内的延误。因此对于持续 发热，同时伴有双肺弥漫性“磨玻璃”样改变的患者，进行免疫 系统功能方面的检查就显得尤为重要。此外，对于弥漫性肺 部疾病的病因诊断，在临床上尚处于摸索阶段，如何有效地利 用现有的检查方法尽快确诊，是临床医生亟待解决的问题。 在此，结合本组病例确诊的情况，作一初步探讨。 由于获得性免疫缺陷综合征( a i d s ) 是由于机体感染人类 免疫缺陷病毒( h i v ) 所致，当h i v 感染者的机体免疫功能被 严重破坏，即进入a i d s 临床晚期阶段。该阶段各种致命性机 会感染极易发生l 1j 。艾滋病患者由于h i v 病毒感染后主要 破坏机体的细胞免疫功能，易发生细胞内寄生菌( 如：结核菌 等) 、真菌和卡氏肺囊虫的感染l2 l 。本组病例中有2 例即 a i d s 合并肺部真菌感染。肺部影像学表现常常肺部渗处性病 变趋于弥漫。在这类获得性免疫缺陷患者的真菌感染中，白 色念珠菌及隐球菌感染最为常见，荚膜型组织胞浆菌感染的 机率次之1 。荚膜型组织胞浆菌( i - i i s t o p l a s m ac a p s u l a t u m ) 为 组织胞浆菌的一个主要类型，亦称为南美型组织胞浆菌，属双 相型真菌( d i p h a s i cf u n g i ) ，在组织内和3 7 培养时表现为哮 母，而室温培养时表现为霉菌，在葡萄糖蛋白胨琼脂培养基 上，室温培养，该菌生长慢，2 3 周才能观察到菌落。该菌可 引起荚膜型组织胞浆菌病，主要分布于温带和热带地区，我国 少见【3j 。国内双相型真菌感染中以申克孢子丝菌( s p o r o t h r i x s c h e n c k i i ) 和马尔尼菲青霉菌( p e n e c i l l i u mm a m d f d ) 较为多 见【4 j 。荚膜型组织胞浆菌病轻症患者不需抗真菌治疗，重症 患者可选用二性霉紊b 等药物治疗。而侵袭性念珠菌肺炎可 选用氟康唑或二性霉素b 进行治疗。卡氏肺囊虫肺炎( p n e u i l 烈狮t i sc a r i n i ip n e u m o m a ，p c p ) 是由卡氏肺囊虫引起的间质 性浆细胞性肺炎，是呼吸系统一种致命性机会感染性疾病，在 获得性免疫缺陷综合征( a i d s ) 患者中，卡氏肺囊虫感染率高 达5 0 8 0 。迄今为止，见诸国内文献经病原学证实的 p c p 仅约2 0 余例，但生前确诊的并不多l 5 j 5 。p c p 的x 线检 查，可表现为典型的弥漫性两肺门周围浸润阴影，但1 0 一 2 0 的病人x 线表现正常。动脉血气表现为低氧血症，肺功 能显示弥散功能改变l 6 j 6 。文献报道，采用亚段支气管肺泡灌 洗( & 虬) 诊断a i d s 并发卡氏肺囊虫肺炎的阳性率可达 9 5 7 】。该病例即采用经纤维支气管镜行b a l ，收集灌洗液 沉渣涂片，经六铵银染色，查见大量卡氏肺囊虫确诊。p c p 的 治疗多推荐采用增效磺胺( 懿饧0 0 ) 为首选治疗药物，口服用 量为：s m z l 0 0 m g 加t m p 2 0m g k g - 1 d _ 。，分4 次服用，疗 程一般为1 4d i s j 。但有文献报道，对磺胺耐药的卡氏肺囊虫 已经出现，对此类患者可选用克林霉素加伯氨喹、阿托喹酮以 万方数据 及三甲曲沙等药物。此外，有资料显示，在h i v 病毒感染者可 发生两种特发性间质性肺炎：淋巴细胞性间质性肺炎( l i p ) 和 非特异性间质性肺炎( n s i p ) 。单纯从临床特征和胸部影像学 检查难以确诊，必须结合肺部病理活检才能得出正确结论。 因此，对于弥漫性肺部疾病结合临床学、影像学以及病理学专 家进行合作，有可能提高疾病诊断的正确率。 由此可见，进行相关弥漫性肺疾病的病因诊断十分重要。 尤其是在免疫缺陷人群中发生常由于以下因素，往往不易早 期诊断：患者多有原发病存在，免疫功能异常，感染的临床 表现不典型；同时其致病微生物一般对正常人不致病或很 少致病，临床医生对此类感染的临床表现及检查方法不够熟 悉；患者常有各系统功能紊乱，限制了其他检查的进行。通 过本组病例的探讨，希望对临床以及影像学科的同行提供一 些参考。 参考文献 l 傅继华，于国防编艾滋病预防与控制 m 济南：山东科学技术 出版社，2 0 0 0 1 0 9 2 王字明，顾长海主编感染病学新进展 m 北京：人民卫生出版 社，2 0 0 1 4 1 6 - 4 2 0 3 王璞，罗永艾深部真菌感染的主要病原菌生物学特点 j 中 国实用内科杂志，2 0 0 3 ，2 3 ( 6 ) ：3 2 9 - 3 3 1 4 席丽艳，鲁长明主编皮肤性病直接镜检图谱 m 第1 版广 州：广东科技出版社，2 0 0 2 3 2 3 3 5 陈敏章主编中华内科学 m 第1 版北京i 人民卫生出版社， 1 9 9 9 1 58 6 3 6 薛纯良译默克诊疗手册 m 第3 版北京：人民卫生出版社， 2 0 0 1 7 0 7 7b a u g h r n a nr p u s eo fb r o n c h o s e o p yi nt h ed i a g n o s i so fi n f e c t i o ni nt h e i m m m x x m p r o m i s e dh o s t t h o l a x ，1 9 9 4 ，( 4 ) ：3 7 8 黄绍光主编肺内科新进展 m 第1 版北京：人民卫生出版 社，2 0 0 0 1 5 8 1 5 9 ( 收稿日期：2 0 0 5 0 4 0 1 修回日期：2 0 0 5 - 0 4 1 5 ) 心房纤维颤动致双心房扩大1 1 例临床分析 广东省茂名市人民医院综合科( 茂名5 2 5 0 0 0 ) 黄伟肖玉梅廖美艳蒙应东 心房纤维颤动( a f ) 致双心房扩大，可引起心动过速诱发 的心房心肌病( t a c m p ) ，临床病例报道不多。1 9 9 4 年1 0 月 至2 0 0 4 年1 0 月，我科共收治心房纤颤致双心房扩大患者1 1 例，现报告如下。 1 临床资料 1 1 一般资料本组男性7 例，女性4 例，男女比例为1 7 5 ： 1 0 ，年龄5 6 8 2 岁，平均7 0 岁。a f 持续时间为4 - - 4 2 个月， 平均2 5 个月。临床表现1 1 例中，心悸胸闷1 0 例，双下肢水肿 8 例，胸腔积液4 例，合并肺部感染诱发急性左心衰竭2 例。7 例在未用抗心率失常药物的情况下即表现为慢a f o 心率6 0 - - 8 0 次) ，表明老年病例多伴有房室传导功能的减退。4 例原为 快速a f ，经洋地黄药物治疗而为慢a f 。本组9 例症状较轻， 有心悸及( 或) 下肢水肿。2 例较重，合并肺部感染诱发急性左 心衰竭，心室率为1 5 0 1 6 0 次r a i n ，经用洋地黄控制心室率、 利尿及抗感染治疗后，症状好转较快。 1 2 检查及诊断方法双心房扩大以超声心动图( u c g ) 测 定结果为诊断标准：左房( l a ) 3 5c m ( 长轴切面前后径) ，右 房( r a ) 4 5 锄( 四腔切面左右径) ，老年人以l a 4 0c l t i 为准。本组均符合此标准。本组1 1 例患者胸部x 线片心胸 比为o 5 6 0 7 5 ( 平均0 6 6 ) ，u c g 检查l a4 5 5 舟( 平均 5 0 ) c m ，r a4 8 6 5 ( 平均5 5 ) c m 。心室未见明显异常。 1 3 治疗方法用乙胺碘呋酮或电复律转复，转复后继续乙 胺碘呋酮药物维持。不能转复者用药物控制室率及抗凝治 疗。 1 4 结果本组l l 例中，经乙胺碘呋酮转复7 例，电复律转 复2 例，不能转复2 例。随访8 例，随访时间2 5 年。5 例经 药物复率后双心房恢复正常或明显缩小接近正常，2 例不能转 复者双心房随a f 的持续而进一步扩大。1 例经电复律转复 的患者，半年内u c g 检查双心房大小正常，两年后a f