门静脉高压症病人的护理已恢复.ppt

【门静脉血流受阻、血流淤滞、门静脉系统压力增高，继而引起脾大和脾功能亢进、食管和胃底粘膜下静脉曲张及破裂出血、腹水等病征的疾病】,门静脉高压症病人的护理,本章重点和难点,重点：门静脉高压症病人的护理评估和护理措施。难点:门静脉高压症的病理生理及护理评估。,患者，男，47岁。因突然吐血2小时入院。患者2小时前无明显诱因开始出现吐血,为暗红色,大约1200Ml,立即就诊于我院，给予收入院治疗。既往体健，无溃疡病史,酗酒20余年。查体：T39、P110次/min、R30次/min、BP80/55mmHg。神清、贫血外貌，体型偏瘦，心、肺(-),前胸有3枚蜘蛛痣。腹平软，未触及包块，肝未触及,腹水征()。,病例导入,病例导入,辅助检查:血常规RBC3.11012/L，肝功能ALT68U/L,AST66腹部B超示肝缩小,脾大。食道吞钡检查:钡剂充盈时食道呈虫蛀样改变;排空时呈串珠样改变。,初步诊断为：肝硬化门静脉高压,上消化道大出血,正常门静脉压约1.27-2.35kPa(13-24cmH2O)之间，平均1.76kPa(18cmH2O)左右；肝静脉压0.49-0.88kPa(5-9cmH2O)。肝是人体唯一享受双重血液供应的器官。正常肝血流量1500ml/min，约是心输出量的20%-25%。门静脉主干是由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，后者收集肠系膜下静脉的血液。,知识回顾：,门静脉高压症:2.944.90KPa(3050cmH2O),门静脉特点,位于两个毛细血管网之间，一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦（肝的毛细血管网）与腔静脉系之间有四个交通支，即胃底、食管下段交通支，直肠下端、肛管交通支，前腹壁交通支和腹膜后交通支；无瓣膜，其压力通过流入的血量和流出阻力形成并维持。门静脉和肝动脉之间关系密切：当门静脉血流增加，肝动脉血流就减少；如门静脉血流减少，肝动脉血流即增加。,胃底、食道下段交通支：门静脉血流经胃冠状静脉、胃短静脉，通过食管胃底静脉与奇静脉、半奇静脉的分支吻合，流入上腔静脉；直肠下端、肛门交通支：直肠静脉与下腔静脉相通；前腹壁交通支：脐旁静脉、腹上深静脉、腹下深静脉与上下腔静脉相通；腹膜后交通支：腹膜后静脉丛和下腔静脉相通。,门脉高压症四个重要的交通支*,图1,胃底、食管下段交通支,直肠下段、肛管交通支,前腹壁交通支,腹膜后交通支,定义与分类,门静脉压力超过24cmH2O或2.35kPa时称门静脉高压症（portalhypertension=PH);临床表现为脾肿大、脾功能亢进，进而发生食管胃底静脉曲张、呕血和黑便，以及腹水等症状；门静脉血流阻力增加是门静脉高压症的始动因素，按阻力增加的部位，将门静脉高压症分为肝前、肝内和肝后三型。,肝内型：（窦前、窦后、窦型）肝炎后肝硬化引起肝窦前、窦后阻塞我国90%门脉高压属于肝炎后肝硬化肝前型：门静脉主干或主要属支、窦后肝静脉或下腔静脉阻塞(畸形、血栓等)肝后型：Budd-Chiari综合症、心衰、心包炎,窦前型血吸虫病肝硬化窦型及窦后型肝炎后肝硬化酒精性肝硬化,脾淤血纤维组织增生、脾髓组织再生破坏血细胞的功能增加充血性脾大、脾亢。,1.脾大、脾亢,门静脉高压后病理变化,2.交通支扩张,胃底、食管下段交通支扩张静脉曲张，表面黏膜变薄，易为胃酸食物损伤，尤其在咳嗽、呕吐、负重，腹内压力突然升高时，可使门脉压剧增，血管破裂大出血!直肠下段、肛管交通支扩张直肠上、下静脉丛扩张，引起继发性痔和痔出血。前腹壁交通支扩张引起腹壁静脉曲张腹膜后交通支扩张腹膜后小静脉曲张充血,3.腹水,门脉压增高，血管滤过压高，漏出性腹水血管滤过压高、肝内淋巴液生成增加，回流不畅，大量淋巴液从肝表面漏入腹腔造成腹水。肝功能障碍，蛋白合成减少，血浆胶体渗透压降低，造成腹水。肝功能障碍，对醛固酮和抗利尿激素的灭活能力减弱，肾小管对水钠的重吸收增加，造成腹水。,门脉高压症病理生理(肝炎后肝硬化),1.假小叶、肝实质纤维化直接压迫门静脉门静脉回流受阻门静脉压2.肝小叶汇管区的肝A与门V吻合支开放门静脉压,脾大、脾亢左肋下可摸到肿大的脾脏，巨大的脾脏可以到达左髂窝。脾亢表现为三少：WBC3109/LRBC2.51010/L或Hb70g/L血小板（7080）109/L呕血、便血（易致休克和肝昏迷）食管胃底静脉曲张破裂是门静脉高压病人常见危急的并发症，出血难以自止，容易发生严重休克，甚至肝衰竭而死亡腹水是肝功能失代偿的表现。大出血加重肝功能的损害，腹水加重。其他（黄疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁怒张、内痔）,临床表现,胃底静脉曲张,并发症,肝功衰竭消化道出血肝癌感染等,相关检查,血象三少：WBC、RBC、血小板减少。肝功能：蛋白代谢异常，清蛋白降低，球蛋白升高，A/G倒置。SGPT升高，凝血酶原时间延长，黄疸指数升高。食管吞钡：食管静脉曲张。B超：肝硬化，脾大，腹水。胃镜检查：可以见到食管胃底曲张的静脉和出血的部位。,诊断及鉴别诊断,Child-Pugh分级(A级总分56分,B级总分79分,C级总分10分以上),治疗,基本治疗内科治疗主要治疗内容曲张静脉出血脾脏肿大及脾功能亢进大量而顽固性腹水肝移植最彻底,治疗原则：,重点和难点,外科治疗目的：预防和控制急性食管-胃底静脉曲张破裂引起的大出血；消除脾大和脾功能亢进；治疗顽固性腹水。,肝硬化病人40%食管胃底静脉曲张其中50%60%可并发大出血说明有静脉曲张也不一定发生大出血手术可加重肝功损害导置肝功能衰竭因此有静脉曲张但没有出血的病人不宜作预防性手术,决定治疗方案的依据门脉高压的病因肝功能储备Child-Pugh分级门脉系统可利用情况医生技能及经验,外科治疗的目的止血！,对食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗,（1）非手术治疗原则:急性上消化道出血病人;有黄疸、腹水、ChildC级发生大出血者。补充血容量应用止血和保肝药物三腔二囊管压迫止血硬化剂注射治疗经颈静脉肝内门体分流术,对食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗,非手术治疗,1.输血、补液，维持血容量2.药物降低门脉压力垂体加压素20U5%葡萄糖200ml静脉滴注，2030分钟内滴完，4小时后可以重复使用,据文献及教科书记载,有明显黄疸、腹水、肝功能严重受损的病人发生大出血时，手术死亡率高达60%70%，应尽量非手术治疗。,奥曲肽选择性降低门脉血流，抑制消化液分泌，有效率80%，主要用于内分泌素瘤及急性胰腺炎和门脉高压出血的治疗。,施他宁选择性降低门脉血流，用于门脉高压大出血，有效率80%,三腔二囊管,利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，达到止血目的，是一种简单而有效的止血方法。常为临时性措施。,插管方法：,向气囊内注气了解充气量、有无漏气涂上石蜡油，经鼻孔插入三腔二囊管先向胃囊注入气体150200ml,夹管，拉出管子到不能拉动再向食道囊注气100150ml，夹管标明三个腔道的名称和注气的时,(1)向气囊内注气了解充气量、有无漏气(2)涂上石蜡油，经鼻孔插入三腔二囊管(3)先向胃囊注入气体150200ml,夹管，拉出管子到不能拉动(4)再向食道囊注气100150ml，夹管(5)标明三个腔道的名称和注气的(6)用10002000ml生理盐水洗胃，直到抽出胃液澄清，证明有效(7)用滑车装置，在管的末端悬挂0.5kg重物、牵拉压迫胃底,三腔二囊管牵拉压迫胃底,0.250.5kg,100150ml,150200ml,通胃囊,通食道囊,三腔二囊管牵拉压迫止血,三腔二囊管注意事项,病人头转侧，吐出全部唾液，以防误吞严密观察，防止食道囊滑出，堵塞气管放管不宜超过五天，每12小时放气1020分钟，以防黏膜坏死出血停止后，停留管子24小时才拔管拔管时先抽空食管囊，后抽空胃囊，最后拔管,内镜治疗,注入硬化剂注入曲张的血管内或黏膜下，近期疗效不错，但是容易引起黏膜坏死再出血。曲张血管套扎术可以取得立竿见影的疗效，但是容易引起黏膜坏死再出血。,经颈内静脉肝内门体分流术(transjugularintrahepaticportosystemicshunt)分流口径：810mm,适应症：适应于食管胃底曲张静脉破裂出血经药物和硬化剂治疗无效，肝功能失代偿、不宜行急症门体分流手术的病人,治疗TIPPS,手术治疗,手术适应证:食管胃底静脉曲张破裂出血脾肿大脾功亢进肝硬化顽固性腹水外科手术目的:降低门脉压力防治食管胃底静脉曲张破裂出血消除脾肿大脾功亢进。,术式,门体分流术非选择性分流术选择性分流术:远端脾肾静脉分流术,是选择性地引流脾胃区及食管下段血流而保存向肝血流的手术断流术:通过阻断门-奇静脉间反常血流达到止血目的.最有效的手术方式为脾切除加贲门周围血管离断术;分流加断流的联合术式：既能保持一定的门静脉压力及门静脉向肝血流,又能疏通门静脉系统的高血流状态,是一种较理想的治疗门脉高压症的手术方式.肝移植：终末期肝硬化门脉高压症,贲门周围血管离断术：脾切除，结扎、切断胃冠状静脉(包括高位食管支)、胃后静脉及左膈下静脉。优点：手术控制出血确切，操作简便，不影响门静脉的血流灌注，对病人负担小，预后好。脾切除可减少门静脉系统来自脾静脉的血量2040%，尚可同时纠正脾功能亢进所致的症状。,门奇断流术,门奇断流术,腹水的治疗,内科治疗腹水颈内静脉转流术肝移植,治疗手术,(1)分流手术：门静脉系和腔静脉系吻合连通，压力较高的门静脉系血液直接分流到腔静脉系统。,治疗手术,(1)分流手术：脾肾静脉分流术门腔静脉分流术脾腔静脉分流术肠系膜上、下腔静脉分流术,治疗手术,(1)分流手术：门腔静脉分流术,治疗手术,(1)分流手术：脾肾静脉分流术,治疗手术,(1)分流手术：脾腔静脉分流术,治疗手术,(1)分流手术：肠系膜上、下腔静脉分流术,治疗手术,(1)分流手术：H型间置门腔分流术,治疗手术,(2)断流手术：贲门周围血管离断术离断血管范围：冠状静脉：胃支、食管支以及高位食管支；胃短静脉；胃后静脉；左膈下静脉。,1食管胃底曲张静脉破裂出血的手术治疗（1）断流术,(1)贲门周围血管局部解剖(2)贲门周围血管离断术1.胃支2.食管支3.高位食管支4.异位高位食管支5.胃短静脉6.胃后静脉7.左膈下静脉,治疗手术,(2)断流手术：阻断门奇静脉间的反常血流,Sunday,December8,2019,40,食管静脉破裂出血治疗流程,手术方法评价和选择,分流术：降压效果确切，但分流门脉血流，减少了肝的灌注量，肝性脑病发生率高。断流术：彻底离断贲门周围血管，确切制曲张静脉破裂出血，门静脉压更形增高,保证了肝门静脉血流增加。损伤小，手术较简便,外科治疗脾脏切除术,适应证：严重脾肿大、脾功能亢进,2脾切除术主要用于消除脾功能亢进，还可以减少约20%的门静脉血源量。晚期血吸虫病肝硬变引起的脾肿大和脾功能亢进，行单纯脾切除术效果良好。3顽固性腹水的手术治疗可采用腹腔-静脉转流术。4.肝移植：中晚期肝硬化,晚期肝硬化门静脉高压症的病人，肝移植是理想的治疗方法，既替换了病肝，又使门静脉系统血流动力学恢复正常。,护理评估-术前评估,详细询问病人健康史，主要包括慢性肝炎、肝硬化、血吸虫病史及长期大量饮酒史；身体状况：腹围大小，有无腹水、下肢水肿；有无肝、脾大和移动性浊音等；有无生命体征的变化和肝性脑病的征象；有无黄疸、肝掌、蜘蛛痣及皮下出血点；有无呕血或黑便，及呕吐物或排泄物的量、色泽；辅助检查包括血常规、肝功能和影像学检查等结果。心理和社会支持状况：病人对突然大量出血是否感到紧张、恐惧；病人有否因长时间、反复发病，工作和生活受到影响而感到焦虑不安和悲观失望；家庭成员能否提供足够的心理和经济支持；病人及家属对门静脉高压症的治疗、预防再出血的知识的了解程度。,护理评估-术后评估,手术情况：麻醉、手术方式，术中出血、输液、输血情况；生命体征：包括神志、脉搏、血压和呼吸的变化，有无出血和肝性脑病的征象；体液平衡情况：24小时输入液量与胃肠减压引流液、腹腔引流液和尿量是否平衡；胃肠减压管、腹腔引流管是否通畅，引流液的颜色、性状和量有何变化；,护理诊断/护理问题,恐惧：与突然大量呕血、便血有关；组织灌流量不足：与食管胃底曲张静脉破裂出血有关；体液过多：与肝功能损害致低蛋白血症、血浆胶体渗透压降低及醛固酮分泌增加有关；潜在的危险性伤害：与留置三腔管有关；潜在并发症：上消化道大出血、术后出血、肝性脑病、静脉血栓形成与多器官功能不全；知识缺乏：关于疾病、康复、预防再出血方面的知识；营养失调：低于机体需要量与肝功能损害、营养素摄入不足、消化吸收障碍有关；,预期目标,病人未出现出血、肝性脑病、静脉血栓等的并发症；病人的体液不足得到改善；病人的腹水减少，体液平衡能得到维持；病人肝功能和营养状况得到改善；病人能正确描述预防再出血的有关知识；,护理措施,心理护理预防上消化道出血减少腹水形成或积聚改善营养状况，保护肝脏急性出血期的护理分流术前准备术后护理,护理措施,（一）术前护理1一般护理（1）休息：必要时卧床（2）饮食护理：适当限制蛋白质（据肝功能）（3）防止食管胃底曲张静脉破裂出血2病情观察监测生命体征，肝功能，密切观察病人有无呕血、黑便等出血征象。注意有无水、电解质、酸碱平衡失调。,3配合治疗护理（1）加强营养，采取保肝措施：营养不良、低蛋白血症者：静脉输入支链氨基酸、人体白蛋白或血浆等。贫血及凝血机制障碍者：输新鲜全血、静脉滴注维生素K。适当使用保肝药物，避免使用巴比妥类、盐酸氯丙嗪等对肝功能有损害的药物。术前35日静脉滴注GIK溶液（即每日补给葡萄糖200250g，并加入适量胰岛素及氯化钾）。,（2）预防感染：术前2日使用广谱抗生素。（3）分流术前准备：抑制肠道细菌生长（减少氨的产生）。（4）急症护理：发生出血性休克时，应积极做好抗休克治疗的有关护理。4心理护理,（二）术后护理1一般护理（1）体位与活动：为防止分流术后血管吻合口破裂，48小时内平卧或15低半坐卧位；一般术后卧床1周，做好相应生活护理；避免受凉感冒；保持大小便通畅。（2）饮食护理：在肠蠕动恢复后，逐步过渡；分流术后应限制蛋白质摄入；忌粗糙和过热的食物；禁烟酒。,2病情观察监测神志和生命体征，密切观察有无术后并发症的发生。常见的并发症有：腹腔内出血肝性脑病：分流术后肠系膜静脉血栓形成：感染,脾切除后血小板迅速增高可引起病人发热、腹痛、腹胀、血便等。,3配合治疗护理（1）预防感染：术后继续使用抗生素；做好口腔护理；保持皮肤清洁。（2）防止脾切除术后静脉血栓形成：术后2周内定期复查血小板计数，如超过600109/L时，考虑抗凝处理（3）腹腔引流管护理（4）保护肝功能：继续采取保肝措施。4心理护理,并发症的预防和护理,预防和控制出血术前：术前少量间断输血，补充维生素及凝血因子，以防术中和术后出血；术后：观察生命征，注意引流管和消化道出血情况。,保护肝功能，预防肝性脑病,急性出血纠正休克，吸氧、保肝；减少肠道内氨的产生和吸收；减少肠道菌群。择期手术前注意休息，改善营养，保护肝功，肠道准备。术后病情观察，注意进食，预防肝性脑病，清洁肠道。,预防和控制感染,术前补充营养，提高抗病能力。术后保持引流通畅，预防腹腔感染；防止肺部感染。,预防和处理静脉栓塞,注意监测血小板，预防应用抗凝剂,控制或减少腹水的形成,1注意休息和营养2限制液体和钠摄入3测腹围和体重4适当使用利尿剂.,预防再出血,休息与活动：合理休息与适当活动，避免过于劳累，如出现头晕、心慌和出汗等不适，立即卧床休息。饮食：禁烟酒、少喝咖啡和浓茶；避免进食粗糙、干硬、带骨、渣或鱼刺、油炸及辛辣食物；饮食不宜过热，以免损伤食管粘膜而诱发上消化道出血。避免引起腹压升高的因素：剧烈咳嗽、喷嚏、便秘、用力排便等。,减少腹水形成或积聚,注意休息：尽量平卧，以增加肝、肾血流灌注；若有下肢水肿，可抬高患肢减轻水肿。限制液体和钠的摄入：每日钠摄入量限制在500800mg（氯化钠1.22.0g）内，进液量约为1000ml；少食含钠高的食物，如咸肉、酱菜、酱油、罐头和含钠味精等。测量腹围和体重：每天测腹围一次，每周测体重一次；标记腹围测量部位。按医嘱使用利尿剂：如氨苯喋啶同时记录每日出入液量，并观察有无低钾、低钠血症。,改善营养状况，保护肝脏,加强营养调理：肝功能尚好者，宜给高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食；肝功能严重受损者，补充支链氨基酸，限制芳香族氨基酸的摄入。纠正贫血、改善凝血功能：贫血严重或凝血机能障碍者可输注新鲜血和肌肉注射维生素K，改善凝血功能；血浆白蛋白底下者，可静脉输入人体白蛋白等。保护肝脏：给予肌苷、乙酰辅酶A等保护肝药物，避免使用红霉素、巴比妥类、盐酸氯丙嗪等有损肝脏的药物。,急性出血期的护理,一般护理；绝对卧床休息、心