规范书写加强质控努力提高病历质量.pdf

规范书写加强质控努力提高病历质量 季国忠 摘要医院质量管理是永恒的主题，病历质量是医院医疗质量的重要组成部分。认真规范的书写，严格细致的质量 控制是提高病历质量的关键。文章对病历的作用、质量的现状以及提高病历质基的措施等作一探讨，指出规范书写病 疗文件足医师的基本技能；健全和完善病历的管理组织和质控网络，对病历实行全程质量控制；加强“缺项质控”、推 行。病种质控”和“路径质控”；重视电子病历的管理和质量控制：以严格的要求和科学的管理，使病历质量持续稳步 提高。 关键词病历作用质量控制措施 i m p r o v i n gt h eq u a l i t yo fm e d i c a lr e c o r d sw i t hs t a n d a r dw r i t i n ga n dt o t a lq u a l i t yc o n t r o l j ig u o z h o n g ，t h es e c o n da i 五l i a t e dh o s p i t a lt on a n j i n gm e d i c a lu n i v e r s i t y 。n a n j i n gc i t y ，j i a n g s up r o v i n c e2 1 0 0 1 1p r c h i n a a b s t r a c t ：h o s p i t a lq i l a l i t yn l a n a g e m e n ti sa ne t e r n a ls u b j e c tf o rh o s p i t a la d m i n i s t r a t o r s ，a n dt h eq u a l i t yo fm e d i c a lr e c o r d si sa n i m p o r t a n tc o m p o n e n tp a r to fs o o dm e d i c a lc a r ep e r f o r n m n c c a r e f u la n ds t a n d a r d i z e dw r i t i n gw i t l it o t a lq u a l i t yc o n t r o li st h e k e yt oi m p r o v et h eq u a l i t yo ft h ec a s er e c o r d s t h i sp a p e rd i s c u s s e st h ef u n c t i o n so fm e d i c a lr e c o r d s e x i s t i n gp r o b l e m sa n d i n e 8 8 1 1 r e st oi m p r o v et h eq u a l i t yo fm e d i c a lr e c o r d s t h ep a p e rp o i n t so u tt h a tw r i t i n gm e d i c a ld o c u m e n t sn o r m a t i v e l yi st h eb 8 s - i e8 k mo fc l i n i c a ld o c t o r s ；a n di ti si m p e r a t i v et o 锄p j 毋a n di m p r o v et h em a n a g e i n e n tg r o u pa n dn e t w o r ko fm e d i c a lr e c o r d si n o r d e rt os e tu pat o t a lq 瑚d i t yc o n t r o ls y s t e m ，a n dt ot i g h t e nu pt h ec o n t r o lo fa b s e n tp a r t s 。i m p l e m e n tc a s e sc o n t r o la n dc l i n i c a l p a t h w a yc o n t r 0 1 a tt h es a m et i m e w es h o u l da l s oa u a c hg r e a ti m p o r t a n c et ot h em a n a g e m e n ta n dq 1 i a l i t yc o n t r o lo fe l e c t r o n i c m e d i c a lm c o r d ( e m r ) ，p r o m o t et h e 删t yo fm e d i c a lr e c o r d sw i t hv e r ys t r i c tr e q u i r e m e n t sa n ds c i e n t i f i cm a n a g e m e n t k e yw o r d s ：t h er o l eo fm e d i c a lr e c o r d s t o t a lq u a l i t yc o n t r o lm e s s t l r e o 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文 字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门( 急) 诊病历和住院病历，是医务人员对患者疾病的发生、发 展及转归进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记 录，也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按 规定的格式和要求书写的患者医疗档案。在我国，临 床病历的书写有着悠久的历史，早在两千多年前，西汉 时期名医淳于意就首先注意病历的记录，历代医案即 为佐证，它们成了我国伟大的医药学宝库中的重要部 分。患者出院时病历经整理、装订、归档后形成病 案，一经形成病案，任何人不得修改。 临床病历的规范书写，不仅是为了把学术经验 记录保存下来，也是总结医疗经验、提高医疗质量、 充实教学内容和进行科学研究的重要资料，同时还 为司法鉴定等工作提供真实可靠的素材。就江苏全 省而言，每年各级医疗机构所完成的住院病历超过 4 0 0 万份。为使这些通过人工或计算机，由医院多 人、多科、多环节协作完成的医疗文档做到及时、完 南京医科大学第二附属医院南京市2 1 0 0 11 专论 整、真实、合格并能充分利用，严格规范的书写，认真 严格的质量控制是提高病历质量的关键。本文对病 历的作用、质量的现状以及提高病历质量的措施等 方面作一探讨： 1 病历的价值及作用 病历质量是医院管理水平的主要标志，是衡量 医疗和教学质量的重要依据之一心j 。病历质量的 好坏直接影响各种检查和等级医院评审的成绩。近 年来卫生部所推行的“医院管理年”活动中所提出 的“质量、安全、服务和费用”等评价要素，都可以通 过病历的管理及质量的优劣体现出来。 1 1 病历质量在医疗质量监控中的循证作用完 整规范的病历是确定诊断、制定治疗方案和判断预 后的重要依据；病历记录了患者疾病发展的全过程， 真实而系统的病历是临床医师诊断疾病的钥匙，也 是保障患者得到正确治疗的先决条件。相反，不可 靠的病历资料，常会延误治疗时机，甚至会导致错误 的诊断，给患者带来难以挽回的损失。同时，管理者 可以从病历首页的数据中获得大量信息；从病程记 万方数据 录中能发现核心制度等执行情况；从辅助检查报告 单中可以看出该院或该科的技术水平。 1 2 病历书写规范化及依法管理是衡量依法治院 的标准也是病历举证能力的标示病历是医疗法 律上的重要文件，是处理医疗纠纷、事故评定、医疗 保险、伤残鉴定等重要法律依据，随着我国法制的健 全，病历的记载在医疗纠纷中的法律地位日益突出。 医院管理部门、医疗事故鉴定机构、司法部门在判断 问题的性质和责任时，都是以病历为原始依据的。 医疗事故处理条例中规定医生应对患者的诊断治疗 负有举证责任。因此，近年来“自卫性医疗行为” ( 亦称“防御性医疗行为”，d e f e n s i v em e d i c i n e ) 逐步 形成并普遍存在，如北京市的一项调查显示，有超过 9 0 的医生在书写方面更仔细、更认真，这也是医护 人员自我保护的需要。 1 3 病历信息对医疗质量持续改进和医院经营管 理的作用一方面，在各种检查、评审评价活动中， 病历信息是核查医疗质量、学术和管理水平的重要 内容；另一方面，通过对有关病历中“三合理”执行 情况、医疗消耗品的使用、成本的核算、医疗保险费 用( 如d r g s 付费) 等信息进行分析、预测，可以为医 疗机构就其学科的投资方向、人力资源的配备、技术 力量的调整、先进技术的引进等一系列涉及医疗质 量的持续改进和经营管理等工作提供详细有用的数 据支持。是医院管理层制定发展规划和经营管理的 决策依据。 1 4 病历是教学、科研和学术交流的重要资料病 历可以为教学提供大量生动的临床实例，从而使教 学更加生动具体，更具有科学性和说服力。病历是 临床科研的第一手材料，通过分析和整理病历，往往 能够总结疾病的发生、发展和演变规律，筛选有效的 治疗手段，医学史上，许多新发现开始都是从一个或 几个特殊病历中得到启发，再经深入细致的研究而 获得成果的。 1 5 病历是患者的健康档案 也是预防保健事业 的原始资料随着生活水平的不断提高，人们对自 身健康的保健问题日益重视，根据个人健康状况制 定不同的饮食、滋补、健身等保健措施正在受到大家 的关注。个人健康档案就是如何选择适合自身保健 措施的有力依据。 2 病历管理及质量的现状 近年来，江苏省各级卫生行政管理部门及医疗机 构狠抓病历质量，先后出台了江苏省病历书写规 范、病历书写规范若干问题说明、江苏省病案室 ( 科) 建设规范、合理检查、合理治疗、合理用药 ( 三合理规范) 、江苏省住院病历质量缺陷判定标 准( 2 0 0 7 版和2 0 0 9 版) 等，并且通过数年的医院管 理年质量专项检查、全省病历展评、等级医院复核评 审、医疗质量万里行等活动的开展，使住院、门诊病历 及处方质量得到了明显的提高。全省进一步统一了 “病历质量评价标准”，并逐步开展了电子病历工作。 各级( 尤其是三级) 医疗机构均十分重视病历管理及 质量控制，健全和完善了病历的管理组织和质控网 络，笔者认为，通过几年的努力，已基本完成了对病历 质量的“缺项质控”，并逐步向“病种质控”和“路径质 控”过渡，基本实现了“基础、环节、终末质量控制并 举”的全程质量控制的管理模式，成绩显著。在2 0 0 9 年卫生部“医疗质量万里行”医院病历质量抽查 评比活动中，我省参评的3 所三级医院的病历均获得 了质量优秀表彰。 但是，在有关检查评审和医疗事故鉴定等工作 中，发现病历所存在的质量问题仍然较多，如鉴别诊 断分析不够；讨论、查房等记录简单；重要医嘱更改 没有注明理由；知情同意告知不够；产科记录中仍有 “患者”、“病情”等不规范用语；电子病历严重拷贝 等等的问题，有的甚至令人堪优。省医院协会病案 管理专业委员会曾两次对全省二级以上医疗机构的 病案管理队伍和病案科室的建设和发展进行调研。 发现部分医疗机构对病历的重视仍然停留在口头 上，病历管理及质量控制方法仍存在滞后等现象。 3 思考和措施 针对目前仍然存在的病历管理和质量问题，笔 者认为应从以下几个方面加以思考和改进： 3 1 各级各类医护人员必须明确规范书写医疗 文件是必须遵守和执行的”三基”、”三严”的重要内 容书写病历的过程是培养和提高临床医务人员诊 治疾病的正确思维方法的过程，也是临床医务人员 的职责和必须掌握的基本技能。书写的质量反映了 医师对基础理论和基本知识掌握的水平，反映了医 师对核心制度的执行情况，也可反映医师工作作风 的严谨与否和敬业精神如何。医疗机构应高度重视 对新来院的年轻医师“规范书写能力”的培养；医学 院校也应将对见习、实习医师的“规范病历书写”观 念的培养工作放在重要位置。 万方数据 3 2 各级医疗机构必须健全和完善病历的管理组 织和质控网络体系对病历形成的全过程实行全面 的质量控制这是病历质量监控管理工作落到实处 的重要保障p j ，该网络应由科室病历质量的自我监 控、医务处( 科) 、门诊部病历质量监控、病案科( 室) 对出院病历的质量监控和院病案质量管理委员会的 质量监控等多个环节所组成。该网络应进一步加强 “缺项质控”，大力推行“病种质控”。2 0 0 9 年，卫生 部制定了1 1 2 个病种的临床路径，为配合该项工作 的顺利开展，应该对有临床路径的病种实行病历质 量的“路径质控”。 3 3 学习理解并认真执行江苏省住院病历质量 判定标准( 2 0 0 9 版) 该标准共5 5 个项目，其中有 1 8 项为重大缺陷的评判标准，每个项目都有其深刻 的含义，分别体现了医务人员的法律意识、核心制度、 “三严作风”的落实隋况和病历书写医师、上级医师及 科主任的水平及责任、尊重患者和家属权利等。 3 4 加强电子病历管理和质量控制调研显示，不 少医疗机构已开展和计划开展电子病历工作，卫生 部也已于2 0 1 0 年3 月4 日出台了电子病历基本规 范( 试行) 。在开展电子病历工作的初期，病历的 质量会受到一定的影响。因此，规范电子病历管理 和加强其质量控制十分迫切和重要。如对电子病历 内容雷同率的判别、及时完成的界定、前后一致性的 检查、病历段落的缺漏、诊疗方案合理性的判断、不 规范用语监控、医疗权限控制、修改留痕、电子病历 的保存等都是电子病历的管理和质量控制的重要内 容l 4 j 。通过规范的电子病历质量控制，可以改变传 统的事后检查模式，真正实现“实时、智能、环节质 控”；也易支持终末统计和评价，达到“事前提醒、事 中监控、事后考核”【5o 的目的；同时，也可能更有利 于“路径质控”工作的开展。 3 5 深入学习有关法规持续改进病历质量各 级医疗机构及其医护人员应该认真学习理解并严格 执行卫生部医院管理评价指南( 2 0 0 8 版) 、卫生 部病历质量评价标准( 全国医疗质量万里行) 、卫 生部病历书写基本规范( 2 0 1 0 版) 、卫生部电子 病历基本规范( 试行) 、医疗事故处理条例、执 业医师法、中华人民共和国侵权责任法、北京大 学人民医院的医疗知情同意书汇编、江苏省病 历书写规范、江苏省医院评价标准与细则、江 苏省平安医院评价标准等法律法规、规范标准中 有关病历管理和质量持续改进的内容和要求。 4 病历质量的展望 病历质量是医院医疗质量的重要组成部分，而 医疗质量涉及人的生命，管理部门应该以“超严”的 要求作为管理目标。近年来有许多管理学专家对医 疗质量( 包括病历质量) 的管理提出了用于工业管 理的“零缺陷”、“六西格码”等管理理念，这些理