2010版心脏骤停与心肺脑复苏(周贝柠).ppt.ppt

companylogo,心脏骤停与心肺脑复苏,太和医院急诊科周贝柠,主要教学内容,教学目标,companylogo,心脏猝死无法预测，来势凶猛,45万例/年相当于1200例/天,15-20%,companylogo,15-20%,你了解心跳骤停吗？,心脏突然停止跳动，造成了有效排血的停止，称为心跳骤停脑细胞对缺血、缺氧最为敏感80%心跳骤停发生在家里不到7%的心跳骤停者存活,心搏骤停,原因1.心源性：冠心病2.非心源性：呼吸道异物、肺栓塞、意外（溺水、电击等）脑外伤及脑内疾病、药物中毒或过敏、严重电解质与酸碱失衡等,疾病创伤中毒溺水触电,可以导致,呼吸心跳骤停！,器官对缺氧敏感的顺序：脑心肾肝,脑耗氧量大（占全身20-25%，婴儿50%）乏氧代谢能力低（占有氧代谢5%）,脑微血管管腔狭窄，脑血流灌注降低，脑代谢紊乱，脑细胞水肿,脑功能丧失,心搏骤停后3秒:头晕10秒:昏厥30秒:瞳孔散大60秒:呼吸停止大小便失禁46分钟:大脑不可逆损伤,心搏骤停（cardiacarrest）,停跳时间,companylogo,救命的黄金时刻最初的几分钟到十几分钟,时间就是生命!,6分钟脑组织发生损伤10分钟脑组织发生不可逆转的损害,心搏骤停,类型1.心室颤动51%(vf，ventricularfibrillation)2.心室停顿(vs，ventricularstandstill)3.心电机械分离(emd，electro-mechanicaldissociation),1、心室纤颤粗纤颤,心室纤颤细纤颤,2、心搏停止或心室停顿,3、电机械分离,心肌有电活动，但无有力的机械收缩,临床表现及诊断,心脏骤停典型表现,意识突然丧失呼吸停止大动脉搏动消失,临床表现及诊断,心脏骤停其它表现,瞳孔散大皮肤黏膜呈死灰色或紫绀判定心跳骤停最可靠的、最快临床征象是意识丧失和大动脉搏动消失。其他三项也有一定的诊断意义。在紧急情况下无需心脏听诊和心脏描记。,心跳骤停了，我们怎么办？,companylogo,概念cpcr是针对呼吸及心搏停止的患者所采取一系列抢救措施的过程。其目的是使患者恢复自主循环和自主呼吸，并保护其脑组织。,心肺脑复苏（cpcr）,心肺复苏术（cpr）,难学吗？,30分钟内学会,companylogo,心肺脑复苏（cpcr）,基础生命支持阶段blsbasiclifesupport,进一步生命支持阶段aclsadvancedlifesupport,持续生命支持阶段plsprolongedlifesupport,心肺脑复苏cpcr,心肺复苏,基础生命支持（bls）高级生命支持（acls）,心肺复苏,基础生命支持识别心肺复苏（cpr）（abccab）胸部按压（c，compression）开放气道（a，airway）人工呼吸（b，breathing）除颤,理由,一、绝大多数心跳骤停发生在成人，而在各年龄段的患者中，发现心脏骤停最高存活率者均为有目击的心脏骤停，且初始心律是室颤（vf）或无脉搏性室性心动过速（vt）。在这些患者中，基本生命支持的关键操作是胸外按压和早期除颤。二、在abc程序中，当施救者开放气道以进行口对口呼吸、寻找防护装置或收集并装配通气设备的过程中，胸外按压往往会被延误。更改为cab程序，可以尽快开始胸外按压，同时能尽量缩短通气的延误。三、大多数院外心脏骤停患者没有由任何旁观者进行心肺复苏。这可能是多种原因造成的，但其中一个障碍可能是abc程序，该程序的第一步是施救者认为最困难的步骤，即开放气道并人工呼吸。假如先进行胸外按压，可能会鼓励更多的施救者立即开始实施心肺复苏。四、对于心脏病因导致的心脏骤停，单纯胸外按压心肺复苏或同时进行胸外按压和人工呼吸的心肺复苏的存活率相近。,心肺复苏bls（识别）,识别判断：医务人员在检查患者反应时，同时快速检查呼吸，如果没有或不能正常呼吸（即无呼吸或仅仅是喘息）则施救者应怀疑发生心脏骤停。心脏骤停后早期濒死喘息常见，会与正常呼吸混淆。而且即使是受过培训的施救者单独检查脉搏也常不可靠，而且需要额外的时间。因此假如成年患者无反应、没有呼吸或呼吸不正常，施救者应立即cpr，不在推荐“看，听，感觉”呼吸的识别办法。启动急救系统(ems)、找到aed：呼救ems系统：地点、呼救电话、事件、人数、伤员情况、正在进行的急救措施。,心肺复苏bls（cab）,脉搏检查：1岁以上触颈动脉，1岁一下肱动脉医务人员检查脉搏的时间不应超过10秒，如10秒内没有明确触摸到脉搏，应开始心肺复苏并使用aed（如果有的话）。,心肺复苏bls（cab）,判断循环：触摸颈动脉搏动1、颈动脉位置：气管与颈部胸锁乳突肌之间的沟内。2、方法：一手食指和中指并拢，置于患者气管正中部位，男性可先触及喉结然后向一旁滑移约2-3cm，至胸锁乳突肌内侧缘凹陷处。,心肺复苏bls(cab),胸部按压：部位：胸骨下1/3交界处或双乳头与前正中线交界处定位：用手指触到靠近施救者一侧的胸廓肋缘，手指向中线滑动到剑突部位，取剑突上两横指，另一手掌跟置于两横指上方，置胸骨正中，另一只手叠加之上，手指锁住，交叉抬起。,按压方法：按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为支点，垂直向下用力，借助上半身的重力进行按压。,心肺复苏bls(cab),心肺复苏bls(cab),频率：100次/分至少100次/分按压幅度：胸骨下陷45cm至少5cm压下后应让胸廓完全回弹压下与松开的时间基本相等按压-通气比值：30：2（成人、婴儿和儿童）,心肺复苏bls(cab),为确保有效按压：1）患者应该以仰卧位躺在硬质平面2）肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，按压的方向与胸骨垂直3）对正常体型的患者，按压幅度至少5cm4）每次按压后，双手放松使胸骨恢复到按压前的位置。放松时双手不要离开胸壁。保持双手位置固定。5）在一次按压周期内，按压与放松时间各为50%。6）每2min更换按压者，每次更换尽量在5s内完成7）cpr过程中不应搬动患者并尽量减少中断,两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁,心肺复苏bls(cab),心肺复苏bls(cab),正确,错误,心肺复苏bls(cab),高质量心肺复苏：按压速率至少为每分钟100次成人按压幅度至少为5厘米保证每次按压后胸部回弹尽可能减少胸外按压的中断避免过度通气,心肺复苏bls（cab）,开放气道：去除气道内异物：舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞最常见原因。开放气道应先去除气道内异物。如无颈部创伤，清除口腔中的异物和呕吐物时，可一手按压开下颌，另一手用食指将固体异物钩出，或用指套或手指缠纱布清除口腔中的液体分泌物。仰头-抬颏法托颌法(外伤时),心肺复苏bls(cab),托颌法将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放置在患者头部两侧并握紧下颌角，同时用力向上托起下颌。如果需要进行人工呼吸，则将下颌持续上托，用拇指把口唇分开，用面颊贴紧患者的鼻孔进行口对口呼吸。托颌法因其难以掌握和实施，常常不能有效的开放气道，还可能导致脊髓损伤，因而不建议基础救助者采用。,仰头-抬颏法将一手小鱼际置于患者前额部，用力使头部后仰，另一手置于下颏骨骨性部分向上抬颏。使下颌尖、耳垂连线与地面垂直。,心肺复苏bls(cab),人工呼吸：口对口：开放气道捏鼻子口对口“正常”吸气缓慢吹气（1秒以上），胸廓明显抬起，8-10次/分松口、松鼻气体呼出胸廓回落避免过度通气,心肺复苏bls（cab）,心肺复苏bls(cab),球囊面罩体位：仰卧,头后仰体位抢救者位于患者头顶端。手法：ec手法固定面罩1、c法左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口鼻部，固定面罩，保持面罩密闭无漏气。2、e法中指,无名指和小指放在病人下颌角处,向前上托起下颌，保持气道通畅。3、用右手挤压气囊1l球囊的1/22/3,胸廓扩张，超过1s,心肺复苏bls(cab),心肺复苏bls(cab),心肺复苏bls(cab),重新评价:单人：5个按压/通气周期（约2min）后，再次检查和评价，如仍无循环体征，立即重新进行cpr。双人：一人行胸部按压，另一人保持患者气道通畅，并进行人工通气，同时监测颈动脉搏动，评价按压效果。如果有2名或更多急救者在场，应每2min应更换按压者，避免因劳累降低按压效果。,小结,提高cpr质量：c:有力按，快速按，减少中断b：避免过度通气早期除颤vf：非同步，最大能量，1次方案,companylogo,第二期进一步生命支持阶段advancedlifesupportals心肺稳定期,一、内容d.药物治疗(drugs)e.心电监护(ecg)f.心脏除颤(fibrillation)二、目的促进心脏复跳，恢复自主循环提高心脑灌注压减轻酸血症提高室颤阈值三、力争呼吸心跳骤停后8分钟内开始。,companylogo,cpcr-进一步生命支持阶段als,四、药物首选药物肾上腺素adrenaline常用药物利多卡因胺碘酮碳酸氢钠lidocaineamiodaronesodiumbicarbonate,companylogo,1、肾上腺素(adrenaline)最常用，最有效cpr一线药物增强心肌收缩力增加冠状动脉及脑灌注恢复停跳心脏的心电活动变细颤为粗颤，适用于顽固性室颤剂量1mg静注，5min重复一次,cpcr-进一步生命支持阶段als,companylogo,2、利多卡因(lidocaine)治疗室性心律失常的有效药物，提高室颤和电除颤阈值首次剂量1mg/kg静注8-10min后，0.5mg/kg必要时可重复一次，随后以2-4mg/min维持，总量3mg/kg,cpcr-进一步生命支持阶段als,companylogo,3、胺碘酮(amiodarone)房性和室性心律失常持续室颤或室速，除颤和付肾无效多源性室速，顽固性阵发性室上速,cpcr-进一步生命支持阶段als,室上速室速,推荐使用于各种过速性心律失常的急救,companylogo,4、碳酸氢钠动脉血气指导，宁酸勿碱不提倡早期使用剂量需谨慎，血液碱化导致血红蛋白释氧能力下降循环骤停10min，ph7.20用量计算：(实测be-正常be)体重kg0.3(mmol)(5%nahco31ml=0.6mmol)估测：1mmol/kg,cpcr-进一步生命支持阶段als,酸,碱,companylogo,cpcr-进一步生命支持阶段als,五、用药护理（一）优选给药途径静脉给药气管内给药心内给药首选其次一般不选why?静脉给药（中心v或大v，起效快）气管内给药（多次用药会降低血氧分压）心内给药（成功率低，影响按压，适用于开胸cpr）,companylogo,（二）应用抗心律失常药物注意事项,加强心电监护，所有抗心律失常药物均有致心律失常作用尽量只用一种抗心律失常药物，否则易产生不良反应心衰患者应慎用，应监测血压和心率如无效，应及时使用电复律,cpcr-进一步生命支持阶段als,2005”指南”,心电监护,动态观察和记录患者的心功能，通过心功能示波及时发现和识别和确认各种致命性心律失常，以便有效地给予治疗和抢救。,companylogo,电除颤,指在严重快速型心律失常时，外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程。在心室颤时的电复律治疗也常被称为电击除颤。,april,2005,55,电除颤方法,室颤细颤:ecg波形比较细微,心肌颤动无力粗颤:ecg呈较高电压的室颤波,波幅较宽大,肉眼可见心肌有粗大蠕动电除颤要求除颤前心肌氧合尽量良好,无显著酸中毒,ecg显示为粗颤最好能量胸内除颤:成人2060j,小儿530j胸外除颤:200j(最大360j400j),小儿2j/kg,companylogo,早期除颤,“盲目”a无论何种原因停搏b有无室颤发生时机院内3分钟院外5分钟,什么是电除颤,适当的电压、一定量的电流冲击心脏，使心肌纤维完全去极化，消除异位兴奋灶，由窦房结冲动重新下传，恢复正常心跳。,f：电除颤胸外电除颤：位置：一个心尖部，一个胸骨右缘第二肋间成人200400j，小儿2j/kg胸内电除颤：位置：心脏前、后壁成人2080j，小儿550j,其他特殊治疗1、呼吸道管理：气管插管或气管切开2、器械的人工呼吸：简易呼吸囊人工呼吸呼吸机支持呼吸,companylogo,aed,全称自动体外除颤器,是一种便携式、易于操作,稍加培训既能熟练使用,专为现场急救设计的急救设备,从某种意义上讲,aed又不仅是种急救设备,更是一种急救新观念,一种由现场目击者最早进行有效治疗的措施,companylogo,第三期持续生命支持阶段pls复苏后强化护理期,内容g(gauging)评估监测病情和救治h(humanmentality)脑复苏是复苏重点和关键i(icu)防治多脏器功能障碍,companylogo,cpcr-持续生命支持阶段pls,脑复苏cpcr成功标志（一）药物（二）高压氧：脑保护效应（三）亚低温疗法：促进脑复苏的主要护理措施。（四）icu监护要点,cpcr-持续生命支持阶段pls,脱水疗法以减少细胞内液和血管外液为主，减轻脑水肿和降低颅内压。20%甘露醇0.51.0g/kg，24次/天；速尿2040mg/次，46次/天；血清白蛋白，与速尿联合使用。,cpcr-持续生命支持阶段pls,肾上腺皮质激素降低毛细血管通透性、稳定溶酶体膜，有减轻脑水肿作用。尽早、大剂量甲基强的松龙：最大量30mg/kg首次1g，68小时后500mg，连用3天，500mg/天地塞米松：1020mg/天注意应激性溃疡,cpcr-持续生命支持阶段pls,镇静止痉镇静药物、冬眠合剂肢体抽搐：安定、丙戊酸钠、肌松药增进脑细胞代谢药、神经营养药胞二磷胆碱、脑活素、醒脑静、脑复康、纳洛酮、能量合剂等。,cpcr-持续生命支持阶段pls,高压氧治疗压力23atm,间歇性,短期,高剂量吸氧原理使血氧含量增高,改善脑组织缺氧增加脑组织的储氧量和脑脊液的氧含量高氧分压可直接使脑血管收缩,缩小脑体积对脑电活动有保护作用,companylogo,亚低温疗法1、护理措施头部置冰帽冰敷体表大血管冰毯人工冬眠药物,cpcr-持续生命支持阶段pls,companylogo,亚低温疗法护理原则,cpcr-持续生命支持阶段pls,降温要早,速度要快,程度要够,时间要长,不影响cpcr情况下尽快行脑部降温,11.5内降到所需温度,头部28,肛温3032,皮层功能开始恢复,听觉出现为止,companylogo,cpcr-持续生命支持阶段pls,icu监护要点,i