药物治疗及案例分享课件.ppt

药物治疗与病例分享,中日友好医院呼吸内科俞红霞,烟草依赖的治疗方法,药物治疗尼古丁受体激动剂（A级）尼古丁替代疗法NRT（A级）精神类药物治疗（A级）,临床干预治疗简单的干预有效（A级）深入的咨询辅导比简单干预更有效（A级）四次以上的面对面咨询提高戒断率（A级）,访谈原则,表达同情（Expressingempathy）,发展冲突（Developingdiscrepancy）,回避抵抗（Rollingwithresistance）,维持自我效能（Supportingself-efficacy）,目录,尼古丁替代治疗及案例尼古丁受体部分激动剂伐尼克兰及案例盐酸安非他酮,NRT研发历程,里程碑,尼古丁咀嚼胶研发项目启动,早期临床试验开始进行,第2届世界烟草及健康会议上，OveFerno首次报告尼古丁咀嚼胶研究结果,第3届世界烟草及健康会议上，尼古丁咀嚼胶准备进行新药注册申请,尼古丁咀嚼胶已在全球56个国家上市,1968,1975,19781984,1993,1971,1970,尼古丁咀嚼胶相继在瑞士、加拿大、英国、瑞典、美国获得新药证书,尼古丁咀嚼胶的发明,潜水艇禁烟环境中的工作人员需要使用烟草,烟草替代品能够帮助大多数吸烟者,个人经验使他了解到尼古丁是烟草中的致瘾性物质,提示一种口服制剂替代烟草,“尼古丁咀嚼胶之父”简介,OveFern,VPR(4):CD000031.,BupropionSR(Zyban),ZYBAN(bupropionSRhydrochloride)isanon-nicotinesustained-releasetabletforsmokingcessationInitiallydevelopedasanantidepressant,laterfoundtohaveefficacyinsmokingcessation1Thereare2potentialMOAs:Blocksreuptakeofdopamine2,3Non-competitiveinhibitionof32and42nicotinereceptors4,1.PackageInsert.bupropionSRhydroclorideZyban.GlaxoSmithKline.2.HenningfieldJE,etal.CACancerJClin.2005;55:281299.3.FouldsJ,etal.ExpertOpinEmergDrugs.2004;9:3953.4.SlemmerJE,etal.JPharmacolExpTher.2000;295:321327.5.RoddyE.BrMedJ.2004;328:509511.,尼古丁,OnlystudycomparingNRTandantidepressanttherapyforquittingsmoking2,*P0.001vsplaceboandpatchalone.1.JorenbyDE,etal.NEnglJMed.1999;340:685691.2.TalwarAetal.MedClinNorthAm.2004;88:15171534.,5.6,9.8,18.4*,22.5*,0,10,20,30,40,50,1YearContinuousAbstinence(Week2toWeek52),Abstinence,Rate(%),Placebo(n=160),NicotinePatch(n=244),BupropionSR(n=244),BupropionSR+Patch(n=245),小结,戒烟的第一线用药戒烟同时具减肥效果,目录,尼古丁替代治疗及案例盐酸安非他酮尼古丁受体部分激动剂伐尼克兰及案例,畅沛TM戒烟领域新突破,全新的一类非尼古丁口服戒烟新药！时代2006年医学十大新发现！2007年获得美国医药领域最高奖项-PrixGalien最佳药物奖！2008年获得美国PharmaceuticalExecutive年度最佳品牌奖！2008年被美国烟草使用和依赖临床治疗指南：2008年更新版推荐为一线戒烟药物1,1.ClinicalPracticeGuideline.TreatingTobaccoUseandDependence:2008Update.U.S.DepartmentofHealthandHumanServices,PublicHealthService,May2008,畅沛（CHAMPIX）酒石酸伐尼克兰,中国药品说明书,7,8,9,10-四氢-6,10-亚甲基-6H-吡嗪酰胺2,3-h3苯并氮杂卓-(2R,3R)-2,3-二羟基丁二酸盐,作用机理,是42尼古丁乙酰胆碱受体（nAchR）的部分激动剂,该受体在尼古丁成瘾中发挥关键作用；双向调节作用：部分激动剂作用-减低尼古丁渴求和戒断症状；拮抗剂作用-导致奖赏和尼古丁的强化机制减低,CoeJWetal.Presentedatthe11thAnnualMeetingand7thEuropeanConferenceoftheSocietyforResearchonNicotineandTobacco.2005.2.PicciottoMRetal.NicotineTobRes.1999,与中脑腹侧背盖区42nAchR结合导致多巴胺释放到伏隔核(NAc),伐尼克兰与42nAchR具有高选择性和亲和力，具有激动剂和拮抗剂双重活性。持续少量释放多巴胺可缓解对尼古丁的渴求与戒断症状；阻断尼古丁与受体的结合减少多巴胺的释放，从而降低吸烟的奖赏效应。,尼古丁,伐尼克兰,伐尼克兰作用机制,伐尼克兰的作用机制,畅沛的药代动力学特点,半衰期长达24小时！主要经肾脏排泄,代谢率很低！92%以原形药物经尿排出不经肝脏代谢，因而本品可用于肝功能损伤的患者。,血浆蛋白结合率低(20%)，且与年龄和肾功能无关血液中活性成分浓度高，分布于脑组织和全身各组织,迅速！口服3-4小时后达到血浆峰浓度，4天内达到稳态血药浓度系统生物利用度高！不受食物和给药时间的影响,吸收,分布,代谢,排泄,中国畅沛药品说明书,畅沛的处方信息,适应症：用于成人戒烟禁忌：对本品活性成分或任何辅料成份过敏者一般疗程为12周伐尼克兰口服有两种规格:0.5mg和1.0mg;如下应用：,中国药品说明书,对无法耐受本品不良反应的患者，可暂时或长期将剂量降至每日2次，每次0.5mg。本品应用水整片吞服，餐前餐后均可服用。患者应服用本品治疗12周。对于经12周治疗戒烟成功的患者，可考虑续加一个12周疗程，剂量仍为每日2次，每次1mg,畅沛的用法用量,中国药品说明书,Twins双生试验伐尼克兰中国注册研究伐尼克兰与NRT的比较伐尼克兰维持戒烟效果的试验,伐尼克兰治疗的戒烟率明显高于安慰剂,与安慰剂组相比，伐尼克兰的CAR9-12显著增高，50.3%vs.31.6%伐尼克兰组的CAR9-24也显著增高，38.2%vs.25.0%,CAR9-12和CAR9-24,伐尼克兰1mgBIDn=165,安慰剂n=168,50.3,38.2,25.0,31.6,0,20,40,60,9-12周,持续戒烟率(%),9-24周,OR=2.3185%CI:1.45,3.67P=0.0003,OR=1.9285%CI:1.18,3.13P=0.008,PosterPresentedatthe14thAnnualMeetingoftheSRNT:Feb.27-Mar.1,2008,Portland,OR,USA,治疗中出现的全因不良事件报告,0,10,20,30,40,50,60,70,80,伐尼克兰(n/N=210/378),NRT(n/N=160/379),持续戒烟率(%),OR=1.76,(95%CI=1.31,2.36)p0.001,55.6,42.2,0,10,20,30,40,50,60,70,80,伐尼克兰(n/N=210/376),NRT(n/N=160/370),持续戒烟率(%),OR=1.70,(95%CI=1.26,2.28)p0.001,43.2,55.9,伐尼克兰治疗9-12周和NRT治疗8-11周的四周持续戒烟率,伐尼克兰组最后4周的戒烟率明显好于NRT组,AubinHJ,BobakA,BrittonJR.etal.Vareniclineversustransdermalnicotinepatchforsmokingcessation.Thorax2008;63:717-724,初始分析人群(所有随机并治疗的患者*),所有随机的患者,*至少服过一剂试验药物的参与者OR=Oddsratio优势比或比值比;CI=Confidenceintervals可信区间NRT：尼古丁替代疗法；持续戒烟率：在治疗期间的某一阶段，持续不吸烟的受试者比例。,H-JAubin,ABobak,etal.Vareniclineversustransdermalnicotinepatchforsmokingcessation:resultsfromarandomisedopenlabeltrial.Don8February2008,0,10,20,30,40,50,伐尼克兰(n/N=98/378),NRT(n/N=75/379),伐尼克兰(n/N=98/376),NRT(n/N=75/370),20.3,26.1,25.9,19.8,持续戒烟率(%),持续戒烟率(%),OR=1.40,(95%CI=0.99,1.99)p=0.056,OR=1.44,(95%CI=1.02,2.03)p=0.04,0,10,20,30,40,50,*至少服过一剂试验药物的参与者,伐尼克兰组52周持续戒烟率优于NRT,初始分析人群(所有随机并治疗的患者*),所有随机的患者,H-JAubin,ABobak,etal.Vareniclineversustransdermalnicotinepatchforsmokingcessation:resultsfromarandomisedopenlabeltrial.Don8February2008,安全性,伐尼克兰对戒断症状、渴求的影响优于安慰剂和安非他酮,GonzalesDetal.JAMA.2006;296:47-55.,-0.6,-0.5,-0.4,-0.3,-0.2,-0.1,0,0.1,0.2,*-0.54,*-0.24,*-0.19,*-0.16,+-0.14,-0.09,-0.04,*-0.45,*-0.21,0.12,0.05,0.11,MNWS评分,QSU-brief评分,伐尼克兰较安慰剂能明显减轻戒烟后对香烟的渴望冲动；安非他酮也能同样明显减轻戒烟后对香烟的渴望冲动；和安慰剂相比，伐尼克兰对症候的减轻效果是安非他酮的2倍！,伐尼克兰对体重的影响,体重从基线日到第12周的变化(kg，平均变化SE),完成治疗试验并在912周保持戒烟的受试者均出现体重增加，且伐尼克兰组的增长量要低于安慰剂组。但在所有受试者中，伐尼克兰组的增长量要高于安慰剂组。,1.JorenbyDEetal.JAMA.2006;296:56-63.2.GonzalesDetal.JAMA.2006;296:47-55.,1,2,比值比(OR)伐尼克兰比安慰剂：3.85伐尼克兰比安非他酮：1.90P0.0001,比值比(OR)伐尼克兰比安慰剂：3.85伐尼克兰比安非他酮：1.93P50ml/min且80ml/min)至中度(eGFR30ml/min且50ml/min)肾功能损伤患者，不需调整剂量。重度肾功能损伤患者(估测肌酐清除率30ml/min)，推荐剂量为每日1次，每次1mg。给药剂量应从每日1次，每次0.5mg开始，3天后增加至每日1次，每次1mg。本品对于终末期肾病患者的临床经验有限，因此不推荐在该人群中应用本品。肝功能损伤患者不需调整剂量。老年患者不需调整剂量。因老年患者更易发生肾功能减退，处方医生应考虑老年患者的肾功能状况。由于本品在儿童或18岁以下青少年人群中的安全性及有效性数据有限，不推荐本品应用于该人群。,小结,畅沛TM是一种新型的非尼古丁类药物，专为戒烟而设计，独特的双重作用机制，可有效增加成人长期戒烟率。畅沛TM可减轻对吸烟的渴求及戒断症状，并减少吸烟的快感，从而起到帮助戒烟的作用。畅沛TM疗程为12周，持续戒烟率优于尼古丁替代药物和盐酸安非他酮等目前的戒烟产品，疗效确切。,病例1（ABC）,询问：（Ask）张X:男,35岁,职业:建筑业吸烟史:20年,大于40支/天戒烟史:已开始戒烟20天，目前吸烟10支就诊原因：戒烟已经“筋疲力尽，快疯了！”，曾在媒体看到戒烟门诊。建议及评估：（BriefAdvice）戒烟前尼古丁依赖评分：9分。吸烟习惯：任何时候，特别是打麻将。戒烟动机：女儿，动机充分目前状态：戒断综合症建议：药物协助减少戒断症状,病例1续,戒断支持：（CessationSupport）药物选择：伐尼克兰戒断日期：一周后戒烟中协助对象：配偶、戒烟伙伴随访一周后：服药出现心慌，烟无味，继续吸烟，纠正服药时间。戒断时间第二周第一天二周后：提前戒断，服药后第十天。情绪稳定，自信满满！学会克服戒断症状得到奖励,病历总结,干戒非常困难药物帮助提升信心取得信任非常重要（同伴帮助）随访分析提高药物使用依从性,病例2,询问：权X:男,37岁,职业:网络吸烟史:19年,40支/天戒烟史:用“如烟”就诊原因：朋友介绍，“戒烟有方法”合并症状：戒烟后稍感情绪低落评估：F：8分，CO:11PPM，吸烟优缺点评分20分吸烟习惯：任何时候，特别是夜间戒烟最难面对问题：喝酒或喝咖啡戒烟动机：对健康带来影响，朋友介绍戒烟有效问题:对药物信心戒烟中协助对象：配偶戒烟信心：100分，重要性：100分，困难程度：80分选择戒烟时间：我会从今天开始戒烟,病例2续,建议及协助第二周完全戒烟签署戒烟协议药物使用选择：酒石酸伐尼克兰启动装0.5mgqdd1-30.5mgb.i.dd471mg，b.i.dd8-14,随访,第一周:戒断分析：药物无特殊不良反应，烟量逐渐