肺炎PPT演示文稿.ppt

肺炎pneumonia,樊梦洁,内容提要,概述定义分类支气管肺炎病因病理病理生理临床表现并发症实验室检查诊断与鉴别诊断治疗几种不同病原体所致的肺炎,教学基本要求,了解小儿肺炎的分类。掌握小儿支气管肺炎的病因、病理生理、临床表现、诊断、鉴别诊断与治疗。熟悉支气管肺炎的并发症。熟悉几种不同病原体所致支气管肺炎的临床特点。,肺炎是儿科的一种常见疾病小儿肺炎是我国住院小儿死亡的第一位原因是卫生部四病防治之一,概述,肺炎（pneumonia）是指不同病原体或其他因素(如吸入羊水、油类或过敏反应)等所引起的肺部炎症,肺炎的定义,病理分类病因分类病程分类病情分类临床表现典型与否分类发生肺炎的地区进行分类,肺炎分类(classification),支气管肺炎(bronchopneumonia)大叶性肺炎(lobarorlobularpneumonia)间质性肺炎(interstitialpneumonia),按病理分类,病毒性肺炎细菌性肺炎支原体肺炎衣原体肺炎真菌性肺炎原虫性肺炎,按病因分类,感染性肺炎,非感染性肺炎,感染性病因,病毒性肺炎：呼吸道合胞病毒占首位，其次为腺病毒，流感病毒、副流感病毒1、2、3型，巨细胞病毒和肠道病毒等。细菌性肺炎：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、军团菌等。支原体肺炎：由肺炎支原体所致。衣原体肺炎：由沙眼衣原体肺炎衣原体和鹦鹉热衣原体引起。原虫性肺炎：卡氏肺囊虫（卡氏肺孢子虫）肺炎，免疫缺陷病患者为易感人群。真菌性肺炎：由白色念珠菌、肺曲菌、组织胞浆菌、毛霉菌、球孢子菌等引起的肺炎，多见于免疫缺陷病及长期使用抗生素者。,非感染病因,吸入性肺炎坠积性肺炎嗜酸性粒细胞性肺炎（过敏性肺炎）,按病程分类,急性肺炎(acutepneumonia)病程3个月,按病情分类,轻症肺炎(mildpneumonia)除呼吸系统外，其他系统仅轻微受累，无全身中毒症状重症肺炎(severepneumonia)除呼吸系统外，其他系统亦受累，出现其他系统表现，全身中毒症状明显，甚至危及生命,按临床表现典型与否分类,典型性肺炎(typicalpneumonia)肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌（金葡菌）、肺炎杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌非典型性肺炎(atypicalpneumonia)肺炎支原体、衣原体、军团菌、病毒性肺炎,非典型肺炎,2002年冬季和2003年春季在我国发生一种传染性非典型肺炎，世界卫生组织（who）将其命名为严重急性呼吸道综合征（简称sars）为新型冠状病毒（coronavirus）引起，以肺间质病变为主传染性强，病死率较高；儿童患者临床表现较成人轻，病死率亦较低禽流感病毒所致的肺炎,按发生肺炎的地区分类,社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia,cap)院内获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,hap)另外，新生儿患肺炎则称之为新生儿肺炎,支气管肺炎(bronchopneumonia),病因,易感因素病原体诱因,易感因素,解剖生理特点免疫功能特点,病原体,细菌:以肺炎链球菌多见，其次为流感嗜血杆菌、葡萄球菌等病毒:呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒以及某些柯萨奇病毒等肺炎支原体及衣原体,诱因,气候突变、护理不当、通风不良某些疾病因素(先天性心脏病、佝偻病、营养不良),以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主。肺泡内充满渗出物，若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更为广泛。管腔部分或完全阻塞引起肺气肿或肺不张不同病原肺炎的病理改变亦不同细菌性肺炎以肺实质受累为主病毒性肺炎则以间质受累为主,病理,主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍,导致缺氧和二氧化碳潴留，从而造成一系列病理生理改变,病理生理,1.呼吸功能不全由于通气和换气障碍氧/肺泡/血液血含氧量致低氧血症二氧化碳/血液/肺泡pco2sao285%,还原血红蛋白50g/l时，出现发绀pao250mmhg(6.67kpa)paco250mmhg(6.67kpa)即为呼吸衰竭,2.酸碱平衡失调及电解质紊乱严重缺氧时,无氧酵解增强,常引起代谢性酸中毒二氧化碳排出受阻，可产生呼吸性酸中毒肾小动脉痉挛，引起水钠潴留抗利尿激素分泌增加，钠离子进入细胞内，造成低钠血症,3.循环系统心肌炎肺小动脉反射性收缩，肺循环压力增高，右心负荷增加肺动脉高压、中毒性心肌炎诱发心力衰竭休克、弥散性血管内凝血（dic）,4.神经系统高碳酸血症使脑血管扩张、血流减慢、血管通透性增加，颅内压增加缺氧使脑细胞无氧代谢增加，乳酸堆积、atp减少、钠-钾转运障碍，形成脑水肿毒素引起中毒性脑病,5.胃肠道功能紊乱低氧血症和病原体可致胃肠功能紊乱腹泻、呕吐中毒性肠麻痹毛细血管通透性增高，消化道出血,一般肺炎临床表现,发热(fever)咳嗽(cough)气促(tachypnea)肺部固定中细湿啰音(widespreadrales),主要症状,发热：不规则热、弛张热或稽留热咳嗽：早期干咳，后期有痰气促：多在发热、咳嗽后出现全身症状：精神不振、食欲减退、烦躁不安、轻度腹泻呕吐,体征,呼吸增快：40-80次/分鼻翼扇动和三凹征发绀肺部啰音,重症肺炎临床表现,呼吸系统-呼吸衰竭循环系统-中毒性心肌炎,心力衰竭消化系统-中毒性肠麻痹,消化道出血神经系统-中毒性脑病,呼吸系统-呼吸衰竭,按病变部位周围性：呼吸困难明显中枢性：呼吸节律的改变按血气分析i型呼衰ii型呼衰,心力衰竭：1.呼吸加快60次/分2.心率增快180次/分3.突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰，指（趾）甲微血管再充盈时间延长以上三项不能用发热、肺炎本身和其它合并症解释者4.心音低钝、奔马律，颈静脉怒张5.肝脏迅速增大6.尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿,循环系统,中毒性心肌炎:烦躁、多汗、面色苍白，心动过速、心率不齐、心音低钝；心电图改变(st段压低,t波低平,倒置)微循环障碍或dic,1.烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视2.球结膜水肿，前囟隆起3.昏睡、昏迷、惊厥4.瞳孔改变：对光反应迟钝或消失5.呼吸节律不整6.有脑膜刺激征（1,2项提示脑水肿，伴36中一项者可确诊为中毒性脑病）,神经系统,食欲减退、呕吐和腹泻中毒性肠麻痹呕吐咖啡样物大便潜血阳性或柏油样便,消化系统,抗利尿激素异常分泌综合征（siadh）,1.血钠130mmol/l血渗透压275mmol/kg2.肾脏排钠增加，尿钠20mmol/l3.临床上无血容量不足，皮肤弹性正常4.尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度5.肾功能正常6.肾上腺皮质功能正常7.adh升高（须与中毒性脑病鉴别）,脓胸（empyema):高热不退，病变累及一侧胸膜,表现为呼吸困难加重,患侧呼吸运动受限,语颤减弱,叩浊,呼吸音减弱脓气胸(pyopneumothrorax):肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸（若形成张力性气胸，危及生命）肺大疱(pneumatocele):细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大、破裂而形成肺大疱其他:肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等,并发症,血常规：wbc增高、n增高-提示细菌感染wbc正常或降低、l增高-提示病毒感染c反应蛋白（crp）：细菌感染多上升明显,外周血检查,实验室检查,细菌学检查：细菌培养、涂片病毒学检查：病毒分离与血清学试验快速诊断检测抗原检测抗体核酸分子杂交技术、pcr,病原学检查,病原学检查,其他病原学检测:肺炎支原体（mp）冷凝集试验特异性诊断(补体结合抗体检测)衣原体沙眼衣原体ct、肺炎衣原体cp,phpao2sao2paco2hco3i型呼衰pao26.67kpaii型呼衰pao26.67kpapaco26.67kpa,血气分析(bloodgasanalysis),早期肺纹理增强，透光度减低大小不等的点状或小斑片状影大片状阴影，甚至波及节段肺气肿、肺不张脓胸、脓气胸、肺大疱,x线检查(chestroentgenogram),正常胸片,支气管肺炎,大叶性肺炎,正常胸片,间质性肺炎,正常胸片,并发症：肺脓肿、脓胸、脓气胸、肺大疱,脓气胸,正常胸片,肺脓肿,正常胸片,肺脓肿示意图,脓胸示意图,脓气胸示意图,肺大疱示意图,诊断发热、咳嗽、呼吸急促的症状肺部听到中、细啰音x线有肺炎的改变确诊支气管肺炎后应进一步了解引起肺炎的可能病原体和病情轻重有无并发症,急性支气管炎（bronchitis)支气管异物(foreignbodyinspiration)支气管哮喘（asthma)肺结核(tuberculosis),鉴别诊断,综合治疗控制炎症改善肺通气功能对症治疗防止和治疗并发症,治疗原则,治疗,一般治疗,室内空气要流通温度1820湿度60%为宜给予营养丰富的饮食经常变换体位注意隔离水和电解质的补充,病毒感染：无特效抗病毒药常用的有利巴韦林/阿昔洛韦、干扰素,控制感染,细菌感染,抗生素治疗原则根据病原菌选用敏感药物选用的药物在肺组织中应有较高的浓度早期用药联合用药足量、足疗程,根据不同病原选择抗生素肺炎链球菌：青霉素类金黄色葡萄球菌：甲氧西林敏感首选苯唑西林或氯唑西林，耐药选万古霉素或联用利福平流感嗜血杆菌：加酶青霉素类（阿莫西林克拉维酸钾）大肠杆菌和肺炎杆菌：头孢曲松或头孢噻肟卡他莫拉菌：加酶青霉素类肺炎支原体和衣原体：大环内酯类,抗生素疗程：普通细菌感染：12周或体温正常后57天，或临床症状、体征消失后3天；金黄色葡萄球菌：体温正常后23周，总疗程6周；肺炎支原体:23周,抗生素的选用,1.一般对症：退热、止咳、镇静、止惊、通鼻2.氧疗：鼻导管、面罩、头罩3.保持呼吸道通畅：雾化、吸痰、解痉、液体摄入4.腹胀的治疗：禁食、胃肠减压、肛管排气、药物（酚妥拉明0.30.5mg/kg次，加5%葡萄糖20ml静脉滴注，最大量10mg/次）5.其他：高热的处理、烦躁不安的治疗（氯丙嗪、异丙嗪各0.510mg/kg次肌注，或苯巴比妥5mg/kg次肌注,对症治疗,适应证：1.中毒症状明显2.严重喘憋或呼吸衰竭3.伴有脑水肿、中毒性脑病4.合并感染中毒性休克5.胸膜渗出,糖皮质激素的应用,并发症及并存症的治疗,1.肺炎合并心衰的治疗吸氧镇静利尿：呋塞米，剂量为1mg/（kg次），静注或加滴壶中静点强心：地高辛或西地兰血管活性药物：酚妥拉明0.51.0mg/（kg次）；亦可用巯甲丙脯酸和硝普钠,2.肺炎合并中毒性脑病的治疗脱水疗法：甘露醇，每次0.250.5g/kg，每6-8小时1次改善通气：人工辅助通气、间歇正压通气扩血管：酚妥拉明、654-2缓解脑血管痉挛止痉：地西泮0.20.3mg/kg次，静脉注射，12小时可重复一次；也可采用人工冬眠疗法激素：地塞米松0.25mg/kg次，静脉滴注，每6小时一次促进脑细胞恢复：三磷酸腺苷（atp）、胞磷胆碱、维生素b1和维生素b6等,3.siadh的治疗原则为限制水入量，补充高渗盐水：按3%氯化钠12ml/kg，可提高血钠10mmol/l计算，先给予1/2量，在24小时内静脉点滴，必要时4小时后可重复一次,4.脓胸、脓气胸的治疗脓胸和脓气胸者局部穿刺引流经反复穿刺抽脓不畅或发生张力性气胸，宜胸腔闭式引流5.对并存的佝偻病、贫血、营养不良者，应给予相应治疗,生物制剂,血浆静脉注射用丙种球蛋白（ivig）ivig400mg/（kgd），35天为一疗程,预防,合理喂养细心护理避免受凉防止交叉感染,几种不同病原体所致肺炎的特点,呼吸道合胞病毒肺炎腺病毒肺炎金黄色葡萄球菌肺炎革兰阴性杆菌肺炎肺炎支原体肺炎衣原体肺炎,简称合胞病毒(rsv)肺炎有a、b两个亚型，我国以a亚型为主。轻症中、重症,呼吸道合胞病毒肺炎（respiratorysyncytialviruspneumonia）,腺病毒肺炎(adenoviruspneumonia),最常见的腺病毒（adv）为3、7型adv肺炎曾是我国小儿患病率和死亡率最高的病毒性肺炎临床特点为起病急骤、高热持续时间长、中毒症状重、啰音出现较晚、x线改变较肺部体征出现早，易合并心肌炎和多器官功能障碍,金黄色葡萄球菌肺炎(staphylococcalaureuspneumonia),病原为金黄色葡萄球菌，简称金葡菌。病理改变以肺组织广泛出血性坏死和多发性小脓肿形成为特点临床特点为起病急、病情严重、进展快，全身中毒症状明显；可伴皮疹x线检查：病变发展迅速，甚至数小时内可出现小脓肿、肺大疱或胸腔积液,金葡菌肺炎示意图,金黄色葡萄球菌肺炎x线表现,革兰阴性杆菌肺炎（gram-negativebacillarypneumonia,gnbp）,革兰阴性杆菌肺炎的病情较重，治疗困难，预后较差病理改变以肺内浸润、实变、出血性坏死为主病情呈亚急性肺部x线改变多种多样,肺炎支原体肺炎（mycoplasmapneumoniaepneumonia),由肺炎支原体（mp）引起。咳嗽为本病突出的症状。体征轻与剧咳及发热等临床表现不一致，为本病特点之一。