水电解质分析PPT课件.ppt

患者，男性，21岁，因食不洁食物出现频繁呕吐、腹泻伴发热3天，明显口渴、烦躁不安、少尿1天入院。体格检查：体温38.8，血压110/80mmHg，脉搏112次/分，呼吸30次/分，精神萎靡，神志清楚，皮肤黏膜干燥、无汗。实验室检查：尿量300ml/d，色黄，尿比重1.023(1.0101.020)，尿钠12mmol/L。WBC：10.4109/L，N：0.84，L：0.12。血浆渗透压324mmol/L，血清Na+156mmol/L,血清K+4mmol/L，血清Cl-97mmol/L，pH7.35，HCO3-22.35mmol/L，PaCO236.41mmHg。入院立即给予静脉滴注5%葡萄糖溶液2000ml/d和抗生素等治疗。2天后患者体温、尿量恢复，渴感消失；出现直立性头晕，嗜睡，眼窝凹陷、皮肤弹性明显降低、肌肉软弱无力，肠鸣音减弱，腹壁反射消失。四肢湿凉，浅表静脉萎陷，血压80/55mmHg，脉搏128次/分，细弱，呼吸32次/分。复查：尿比重1.008，尿钠8mmol/L，血浆渗透压255mmol/L，血清Na+124mmol/L，血清K+3.2mmol/L，血清Cl-85mmol/L，pH7.46，HCO3-33.16mmol/L，PaCO242.42mmHg。,病案1：,1,.,2019/11/26,1.患者在入院时已发生了何种水、电解质代谢紊乱？诊断依据是什么？,答：高渗性脱水依据：患者的血浆渗透压324mmol/L，血清Na+156mmol/L体征：明显口渴、烦躁不安、少尿；精神萎靡，神志清楚，皮肤黏膜干燥、无汗。,2,.,2019/11/26,高渗性脱水,特点：失水失钠血浆渗透压高于310mmol/L，血清高于Na+150mmol/L,机制：（1）水摄入减少（2）水丢失过多,经呼吸道丢失过度通气,经胃肠道丢失严重呕吐，腹泻等,经皮肤丢失大量出汗，高热等,经肾丢失尿崩症等,3,.,2019/11/26,对机体的影响：,（1）产生渴感：细胞外液高渗,（2）细胞外液减少：循环血量减少ADH分泌增加加强水的重吸收尿量减少且尿比重增高,（3）细胞内液向细胞外液转移：有助于循环血量恢复，同时加重细胞失水,（4）血液浓缩：血容量减少,（5）神经功能障碍：由于脑脱水引起谵妄，抽搐，昏迷，脑出血和蛛网膜下腔出血等。此外，小儿可出现脱水热,循环血量减少唾液分泌减少,刺激渗透压感受器神经中枢,醛固酮分泌增加钠重吸收增加增加水重吸收,醛固酮分泌增加钠重吸收增加增加水重吸收,4,.,2019/12/19,2.该患者入院时出现了哪些主要的临床表现？请解释这些临床表现为什么会发生？,答：症状：明显口渴、烦躁不安、少尿（尿量300ml/d，正常：至少500ml/d）体格检查：体温38.8（低烧）血压110/80mmHg（正常）脉搏112次/分（60100）呼吸30次/分（1620）精神萎靡皮肤黏膜干燥、无汗。,5,.,2019/11/26,3.患者经治疗后又发生了何种水、电解质代谢紊乱？诊断依据是什么?,答：低渗性脱水依据：血浆渗透压255mmol/L血清钠124mmol/L血压80/55mmHg，脉搏128次/分（60100）细弱，呼吸32次/分（1620）,6,.,2019/11/26,低渗性脱水,特点：失水失钠血清钠浓度130mmol/L，血浆渗透压280mmol/L,机制：通过肾内或者肾外途径丢失大量液体,以及医源性脱水：只给水而未给电解质溶液,（1）肾内途径：肾实质性疾病：钠重吸收减少肾上腺皮质功能不全：醛固酮分泌减少钠重吸收减少长期服用利尿药：减少钠重吸收肾小管酸中毒:集合管分泌H+功能降低，Na+-H+交换减少致Na+随尿排出,（2）肾外途径：经消化液丢失：丢失大量消化液而只补充水分液体积聚在第三间隙：例如大量胸水和大量腹水而只补充水分经皮肤丢失：大量出汗而只补充水分,7,.,2019/12/19,对机体的影响：,（1）休克：脱水致细胞外液减少，导致有效循环血量降低细胞外液低渗，细胞外液向细胞内液转移，进一步减少细胞外液出现外周循环衰竭症状：直立性头晕，嗜睡，血压下降，四肢湿凉，脉搏细速,（2）血浆渗透压降低：机体虽缺水但无口渴感，机体不能自觉口服补水抑制渗透压感受器，ADH分泌减少，水重吸收减少，加重失水（但在血容量严重降低时，水重吸收增加）,8,.,2019/12/19,4.该患者治疗后又出现了哪些主要的临床表现？请解释这些临床表现为什么会发生？,答：（1）尿量恢复，渴感消失；（2）直立性头晕，嗜睡，血压下降，四肢湿凉，脉搏细速（外周循环衰竭症状）（3）眼窝凹陷、皮肤弹性明显降低、肌肉软弱无力（4）肠鸣音减弱，腹壁反射消失。（5）浅表静脉萎陷,9,.,2019/11/26,5.请结合发病机制提出该患者应如何进行治疗？,（1）高渗性脱水：治疗原则：积极治疗原发病补充缺失的水分的同时补充Na+适当补充k+：Na+-k+交换可促进钠的重吸收，同时预防低钾血症,治疗：（1）可静脉滴注5%葡萄糖溶液（等渗液）或0.45%氯化钠溶液（低渗液）（2）为避免输入过量造成血容量过度扩张以及水中毒；补液量：1/2丢失量+日生理需求量（约2000ml）（3）补液的同时注意补充钠以维持血钠浓度（4）若存在酸中毒注意补碳酸氢钠溶液,10,.,2019/12/19,（2）低渗性脱水：治疗原则：治疗原发症，去除病因纠正低渗状态和补充血容量如出现休克症状，应优先按休克的处理方式抢救,治疗：（1）可用晶体液（等渗盐水）或胶体液（血浆）补充血容量，改善微循环，增加组织灌注（2）静脉滴注5%氯化钠溶液（高渗盐水）200300ml以纠正血钠浓度（3）静脉滴注高渗液要严格控制滴速，每小时不超过100150ml，同时实时检测血钠浓度,11,.,2019/12/19,病案2：患者，男，78岁。反复咳嗽、咳痰50年，伴心悸、气促10年，再发加重10天入院。患者近50年来反复发作阵发性咳嗽，咳痰，多为白色黏液痰，有时痰中带血丝，每遇天气变凉或冬春季节常反复发作。近10年来在咳嗽、咳痰反复发作的基础上出现活动后（如爬楼梯、快步走等）感心悸、气促，休息后可缓解。本次入院前10天淋雨后咳嗽加重、咳黄色脓痰、量不多，伴明显气促、心悸和双下肢浮肿，在当地医院治疗后，病情改善不明显，走平路亦感气短，不能平卧，尿量减少，有低热、体温波动在“37.5-38.0”，无盗汗、胸痛及咯血，既往身体健康，有55年吸烟史，无饮酒嗜好。体格检查：T38.0，P120次分，R32次分，Bpl3580mmHg，Sa0287。发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，端坐位，呼吸急促；皮肤及巩膜无黄染，口唇发绀；浅表淋巴结无肿大；颈静脉怒张；桶状胸，肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，叩诊过清音，两肺呼吸音减弱、肺底可闻及细湿啰音和少许哮鸣音；心前区无隆起，剑下见心脏搏动，未触及震颤，心界叩不出，心音遥远，心率120次分，律齐，P2亢进，三尖瓣区可闻及III级收缩期杂音；腹平软，肝肋缘下3cm、剑突下5cm、质中、边缘钝、轻触痛、肝颈静脉回流征阳性，移动性浊音阳性；双下肢明显凹陷性水肿。,12,.,2019/12/19,辅助检查：(1)实验室检查：血常规：Hb114.0gL，RBC341012L，WBC15.8109L、N0.88、L0.12；肝功能：总蛋白(TP)51.6gL，白蛋白(ALB)30.2gL；肾功能和电解质正常；血气分析：pH7.4，PaO250mmHg，PaCO262mmHg，。(2)胸部X线：肺透亮度增高，两肺纹理增多、增粗、紊乱，呈条索状或蜂窝状，双肺门血管增粗，以右下肺动脉干为甚，其横径大于1.5cm，肺动脉段明显突出，心尖圆隆。(3)心电图检查：心电轴右偏，肺性P波，提示右心室肥大。(4)超声心动图检查；右心室内径24mm，右心室前壁的厚度6mm，左右心室内径的比值为1.8，右心室流出道左心房内径比值为1.5。,13,.,2019/12/19,6.患者入院时出现了哪些病理过程？试根据各病理过程简要提出治疗原则。,答：病理过程是指在不同的疾病中出现的共同存在的机能、代谢和结构变化的过程。本病案中出现的基本病理过程包括1.炎症WBC15.8109L（正常410109L）治疗原则：（1）去除病因（2）改善机体内部平衡（3）改变机体局部反应（4）促进机能恢复,14,.,2019/12/19,2.发热（体温波动在“37.5-38.0”）治疗原则:（1）治疗原发病（2）一般性发热处理：40），心脏病患者，妊娠期妇女应该立即解热3.缺氧PaO250mmHg，PaCO262mmHg型呼吸衰竭：PaO250mmHg治疗原则：（1）预防和去除病因（2）提高PaO2（3）降低PaCO2（4）改善内环境以及保护重要器官4.局部血液循环障碍（水肿、淤血）水肿：双下肢水肿，淤血：肝淤血治疗原则：（1）治疗原发病（2）改善机体内部平衡（3）促进机能恢复,15,.,2019/12/19,7.试解释患者“双下肢明显凹陷性水肿”的发生机制。,答：右心衰竭体循环淤血毛细血管内压升高有效滤过压增大组织液生成增多心源性水肿,受重力影响心源性水肿在体位低下的下肢最为明显,16,.,2019/12/19,8.患者有哪些类型的缺氧，其病因和机制是什么？,答：低张性缺氧病因：肺气肿引起的外呼吸功能障碍机制：吸气时细支气管管腔扩张，空气进入肺泡；呼气时管腔缩小，空气滞留（呼气性呼气性呼吸困难）结果：肺泡内压不断增高，导致肺泡过度膨胀甚至破裂。肺通气障碍,循环性缺氧病因：心力衰竭机制：心力衰竭心输出量减少组织灌注减少酸中毒代谢产物堆积,17,.,2019/12/19,肺气肿,1.有慢性支气管炎、支气管哮喘等病史。2.发病缓慢,有原发病症状如咳嗽、咯痰等。早期,劳动时有气短,并随病情进展而加重,并伴有疲乏,体重减轻及劳动能力丧失。3.早期无明显异常体重,典型者有桶状胸,呼吸运动减弱,语音、语颤减弱,肺反响增强,肚浊音界下移,心浊音界缩小,呼吸音减弱,呼气延长。4.胸部X线检查有肺野透光度增强,肺周围血管减少、变细,膈肌下降、变平,活动度减弱,心影垂直、狭长,或有肺大泡。,18,.,2019/12/19,9.患者属于哪种类型的呼吸衰竭？其呼吸衰竭的机制是什么？,答：型呼吸衰竭：PaO2