多学科协作模式下的大肠癌诊治进展.doc

多学科协作模式下的大肠癌诊治进展?680?实用癌症杂志2011年11月第26卷第6期ThePracticalJournalofCancer,November2011.Vol26,No.6多学科协作模式下的大肠癌诊治进展沈焘综述李云峰蔡昕怡审校关键词:多学科协作(MDT);大肠癌;诊治中图分类号:R735.34文献标识码:B文章编号:1001-5930(2011)06-0680-03随着人们生活水平的提高,饮食习惯的改变,人口老龄化的影响,我国大肠癌发患者数和死亡人数也逐年递增.据统计,我国大肠癌每年新发病例已超过17万,是发病率占世界第3位的恶性肿瘤,其病死率排第4位.近年来,随着国际上”多学科协作”(multidiscipinarytreatment,MDT)模式的建立与发展,大肠癌的诊治已不是”个人明智的决策”,而成为了”群体智慧的结晶”_2J.本文就MDT模式下的大肠癌诊治进展做一综述.1MDT目前概况MDT在英国已成为惯例,对于癌症患者的诊治必须经由MDT会议讨论制定方案.国内的MDT模式近年来在一些大型的诊疗中心逐渐形成.2010年11月4日我国卫生部医政司公布了结直肠癌诊疗规范(2010年版),其中多次提及”多学科协作”的理念.MDT模式是指临床多个学科(2个以上的学科),针对1个临床疾病重点商讨患者在疾病诊断和治疗中的问题,通过多学科的讨论会议,制定出最合理的治疗方案.MDT模式是实现肿瘤规范化综合治疗的有效形式,其基本组成包括:肿瘤外科医生,肿瘤内科医生,放疗科医生,病理科医生,放射科医生,肿瘤基础研究人员,护士等,甚至有人提出需要诸如心理学家,物理治疗和语言治疗专家等的参与.如何达到早期诊断,准确分期,规范化治疗,以降低大肠癌局部复发和远处转移风险,提高患者的生活质量,一直是临床工作者努力探索的课题.2MDT模式下的大肠癌诊断进展2.1大肠癌早期的诊断方法早期检出率低仍是影响大肠癌治疗效果的重要因素之一.随着MDT模式意识的提高,在分子生物学水平中大肠癌相关基因的检测对早期诊断有重要意义,如Kras基因,p53基因,APC基因的检测.相关研究表明cmyc基因改变与大肠癌的发生也密切相关;对于遗传性非息肉病性结直肠癌(HNPCC)家族成员应该早期进行DNA错配修复基因检查,对发现早期大肠癌也具有十分重要的意义.对于大肠癌的相关分子标志物的检测,如通过血清检测CEA,CA:,CA,CA.等,由于缺乏特异性,故不能作为确诊证据.有研究表明大肠癌端粒酶活化率为94.29%,而正常黏膜仅为2.86%,这就提示端粒酶的活力也成为早期诊断大肠癌的重要方法;血清中巨噬细胞移动抑制因子有望成为筛检大肠癌的有用指标.随着科技的发展,粪便内微量的DNA,也可作为1种新的简单,有效的非侵袭性筛查大肠癌的手段.近些年来,类似于唾液,尿液等的相关代谢组学分析和数据分析技术给大肠癌的早期诊治带来了光明前景.大肠癌组织形态学检查中,全结肠镜检查是目前最基本的大肠癌诊断手段,也是发现早期大肠癌的重要手段,诊断敏感度达95%.MDT模式下的初步临床研究表明,在行大肠癌筛查时,结肠胶囊内镜具有无创性好,患者依从性高的优点.,可作为常规结肠镜的补充检查手段,但对于阳性发现只有在全结肠镜下进行组织活检才能明确诊断.新近推出的共聚焦内镜是1种新的内镜成像技术,可在内镜检查的同时,在体内进行表层下细胞及亚细胞水平的组织学诊断.通过点扫描激光分析,可连续不断地获得高清晰度的组织学图像,对上皮内瘤样变和结肠癌诊断的敏感性和特异性分别为97.4%和99.4%,准确性也为99.2%,对于结肠癌的早期诊断具有重要的意义.2.2大肠癌诊断中MDT模式MDT模式带来了超声内镜,CT,MRI等影像学技术的改进,为结直肠癌外科术前分期的准确度提供了更高的保障”.超声内镜(endoscopicultrasound.EUS)可根据检查结果判断临床T,N分期,制定相应治疗方案.但EVS对肿瘤复发和曾有过术前放疗的患者诊断并不理想.研究表明超声内镜诊断直肠癌浸润深度的诊断符合率达79.3%,对于T,T:,L,T期诊断的灵敏度分别为100%,58.8%,87.5%和83.3%;而超声内镜诊断淋巴结转移的灵敏度,特异度和准确度分别为76.9%,75.O%和75.9%;提示腔内超声对直肠癌浸润深度及肠周淋巴结转移诊断准确度较高,可成为直肠癌术前分期诊断的良好方法.在NCCN结直肠癌临床诊治指南(V.1.2010)中,分期推荐的是CEA与胸/腹/盆腔的CT,腔内超声或盆部MRI等做联合检测,由此可见,腔内超声和腹部CT在评估结直肠癌术前TNM分期的准确度上是具有优势的15.MRI在直肠癌分期中能清楚描述出肿瘤与包绕结直肠系膜及筋膜的关系16,17.但腔内超声和CT/MRI都会因经济原因而在临床中被减少应用.作为常规的检查经腹超声来说,结肠癌的瘤体较大,经腹超声可以和其它消化道肿瘤相鉴别;而对于直肠癌,在膀胱充盈后,超声可很好显示肿瘤的范围,深度,对于某些对病变的反应性差,体质较弱,不能耐受全结肠镜检查的患者来说,经腹超声为大肠癌的诊治提供了较为可靠的依据.作者单位:650l18昆明医学院第三附属医院(云南省肿瘤医院)大肠3MDT模式下的大肠癌治疗进展癌科3.1治疗效果的进展实用癌症杂志2011年11月第26卷第6期ThePracticalJournalofCancer,November2011,Vol26,No.620世纪90年代初,外科治疗独领风骚,随后,各种治疗方法包括化学药物治疗,放射治疗,免疫治疗,生物靶向治疗,微创介入治疗等相继问世并应用于大肠癌的临床治疗.进入21世纪后,多学科协作(MDT)综合治疗逐渐在国外开展起来,使大肠癌的临床疗效得到了很大提高.美国大肠癌患者2002年的5年生存率就提高到64.1%19.MDT诊治模式在大肠肿瘤领域逐步得到应用特别是为大肠癌的综合治疗提供了重要的平台.Sharma等随访了253位结直肠外科医生,采用问卷的形式对MDT进行评估,96.5%的医生认为MDT模式下的直肠癌患者治疗有益.3.2外科操作技术的完善外科治疗中随着全直肠系膜切除术(TME)的开展,中下段直肠癌的治疗疗效明显提高,显着减少了局部复发率.Enker等.认为成功的TME对中下段直肠癌(T,L期)可以达到治愈,局部控制,保留括约肌和完整的直肠功能,保留性功能及膀胱功能的效果.当然,对于和手术密切相关的,诸如肠管的切除范围,淋巴结的清扫,上下切缘的判断和选择,局部切除术的选择,以及环周切缘(CRM)有了更进一步的研究.3.3新辅助治疗的进步值得强调的是,新辅助治疗对于直肠癌手术的价值已经得到了广泛认同l3l,新辅助放化疗已经成为T,N+直肠癌的标准治疗方式,已成为欧美国家治疗直肠癌的金标准,在欧洲多学科结直肠癌2010年会议上的部分临床试验更加证明了这点.英国的SebagMontefiore介绍了直肠癌术前放疗MRCCR07/NCICC016试验(CR07试验)中局部复发影响因子的多因素分析和亚组分析的结果.CR07试验证明了直肠癌术前放疗优于术后放疗,两组的局部复发率分别为4.4%和10.6%(P<0.01);3年无病生存率分别为77.5%和71.5%.有研究表明经过了新辅助化疗的患者容易出现肠系膜组织易碎和盆腔内组织水肿的表现,而这些改变可能导致手术中更容易损伤重建的”直肠”和吻合口近端重要的血管弓,进而可能成为导致吻合失败,放弃保肛手术的重要原因.因此,新辅助化疗后的直肠癌手术对于外科医师操作的精细程度提出了更高的要求.同时,由于术前放化疗所导致的不良反应也可能成为制约患者住院治疗满意度和长期治疗依从性的重要瓶颈.3.4放射治疗的提高多学科治疗模式中放射治疗的作用主要在进一步提高直肠癌局部控制率.大量临床试验开展直肠癌术前辅助放疗与术后辅助放疗,结果表明术前辅助放疗的疗效显着IlJ.放疗后因肿瘤退缩切除率明显提高了,也可能增加保留肛门括约肌的机会,同时降低术中播散的几率;放疗后肿瘤乏氧细胞的减少也使得对放疗较为敏感.3.5靶向药物的新里程既往的晚期大肠癌治疗,是以化疗为主要手段的姑息性综合治疗,其目的是延长患者的生存期,提高生活质量,改善症状.目前姑息性一线化疗总的有效率达31%一64%,无进展生存8.712.3个月,总生存14.821.5个月,二线化疗有效率为?681?10%,34级以上的化疗不良反应很常见,患者治疗依从性较差.近年来借助分子生物学研究进展,发现肠肿瘤组织细胞的某些靶位点与肿瘤的发生发展相关联,特异性拮抗这些靶位点可干预肿瘤而对正常细胞影响不大.靶向血管内皮细胞生长因子(vascularendothelialgrowthfactor,VEGF)的贝伐单抗以及靶向表皮生长因子受体(epidermalgrowthfactorreeepmr,EGFR)的西妥昔单抗,帕尼单抗等药物随之而生,晚期大肠癌的治疗效果因此发生了巨大变化.一些临床试验报道中,荷兰的Koor,man介绍了CAIRO试验的最新结果.该试验比较进展期结直肠癌应用卡培他滨,伊立替康和奥沙利铂联合化疗与序贯化疗的优劣,结果该研究一方面证实联合化疗未能给患者带来生存获益;另一方面,该研究还发现进展期大肠癌姑息切除原发灶同样能给患者带来生存期的延长;荷兰的Tol总结了靶向治疗药物联合应用的2个临床试验:CAIRO2试验和PACCE试验,贝伐单抗与西妥昔单抗联合使尉不但不良反应明显增加,而且中位无进展生存期(PFS)反而明显降低,结果都支持不提倡靶向药物的联合使用.具有特异性效能而极少毒副作用的抗靶点药物的应用及更有效的应用于综合治疗,必须依赖于MDT模式制定出最合适的方案.3.6微创介入的推进MDT模式下对于大肠癌的诊治中微创介入的异军突起不容忽视.在内镜下发现肿块堵塞肠腔所致肠梗阻,无法外科手术的情况下,可选择内镜下金属支架引流治疗.在Khot等的研究中336例患者肿瘤无法切除,金属支架治疗症状缓解率90%,再狭窄率10%.在再狭窄的患者中,肿瘤长入32例(62%),支架移位7例(13%),粪便堵塞13例(25%).Sebastian等报道的1198例患者中,28.3%以金属支架作为姑息性治疗的手段,支架移位率11.8%,再狭窄率7.3%.Watt等的研究分析了晚期患者的支架通畅的中位时间为106(68288)天,随访终点支架通畅率90.7%.内镜下金属支架置入成功率高,并发症发生率低,对于晚期的大肠癌,金属支架治疗具有较好的耐受性.放射性离子治疗直肠癌术后局部复发,也取得了一定的临床疗效,在国内目前以CT导向下的I放射性粒子植入相对成熟.3.7人文干预的兴起对大肠癌患者的人文干预,也是MDT模式下的一大进展,包括专家传授科学肠癌知识,为造1:3患者制定详细护理方案和针对特殊不良反应的康复锻炼措施,对患者进行膳食指导,引导患者树立信心,缓解患者不良情绪的干预.大肠癌的诊治逐步向多学科综合治疗模式发展,这就要求参与决策治疗方案的专家小组具备有足够的专业水平,成员具备有均衡的专业素质.从外科为主的大肠癌诊治到多学科协作MDT模式的综合治疗,患者是MDT模式的最大获益者,同时促进了学科间的合作,更好地整合医疗资源平台.参考文献1ParkinsouCL,MowerJP,QiuYL,eta1.MultiplemajorincreasesanddecreasesinmitoehondrialsubstitutionratesintheplantfamilyGera?682?23456789101213141516171819实月癌症杂志2011年11月第26卷第6期ThePracticalJournalofCancer,November2011,Vol26,No.6niaceaeJ.BMCEvolBiol,2005,5(1):73.RobsonN,RewD.CollectivewisdomanddecisionmakinginsurgicatoncologyJ.EurJSurgOncol,20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