抗菌药物的临床合理应用【】PPT课件.ppt

.,1,抗菌药物的临床合理应用,相城区阳澄湖人民医院朱福其2018年5月,12/19/2019,.,2,处方管理办法,中华人民共和国卫生部第53号令处方管理办法，自2007年5月1日起施行。处方：是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。,12/19/2019,.,3,处方管理办法,处方管理的一般规定：1.患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。2.字迹清楚，不得涂改；如需修改，应在修改处签名并注明修改日期。药品名称应当使用规范的中文名称书写。书写药品名称、剂量、规格、用法用量要准确规范，药品用法不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。3.患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。,12/19/2019,.,4,处方管理办法,处方管理的一般规定：4.开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。（每张处方是指患者单次就诊的用药医疗文书；单次就诊开具两张处方的用药总和不得超5种药品）5.药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。6.应当注明临床诊断。7.处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。,12/19/2019,.,5,处方管理办法,8.药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位；片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量。,12/19/2019,.,6,处方管理办法,9.医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。10.医疗机构应当根据本机构性质、功能、任务，制定药品处方集。11.同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格药品的情况除外。,12/19/2019,.,7,处方管理办法,12.取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事调剂工作。13.药师在执业的医疗机构取得处方调剂资格。药师签名或者专用签章式样应当在本机构留样备查。（同医师签章同，留样在卫生局）14.药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容有：规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判断。（有些机构的处方上有皮试要求，但都无皮试结果）,12/19/2019,.,8,处方管理办法,15.药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签章。16.药师对于不规范处方或者不能判断其合法性的处方，不得调剂。17.医疗机构应当加强对本机构处方开具、调剂和保管的管理。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。,12/19/2019,.,9,处方管理办法,18.附则（1）乡村医生按照乡村医生从业管理条例的规定，在省级卫生行政部门指定的乡村医生基本用药目录范围内开具药品处方。（2）本办法所称药学专业技术人员，是指按照卫生部卫生技术人员职务试行条例规定，取得药学专业技术职务任职资格人员，包括主任药师、副主任药师、主管药师、药师、药士。,12/19/2019,.,10,抗菌药物临床应用管理办法,抗菌药物临床应用管理办法已于2012年2月13日经卫生部部务会审议通过，现予以发布，自2012年8月1日起施行。,12/19/2019,.,11,抗菌药物临床应用管理办法,总则：为加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理应用抗菌药物，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据相关卫生法律法规，制定本办法。,12/19/2019,.,12,抗菌药物临床应用管理办法,本办法所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。,12/19/2019,.,13,抗菌药物临床应用管理办法,抗菌药物临床应用遵循安全、有效、经济的原则。按照抗菌药物分级管理的要求，抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用抗菌药物临床应用管理办法中对不同级别医务人员使用不同级别抗菌药物资格进行限定，中级以上专业技术职务任职资格可授予限制使用级处方权；高级专业技术职务任职资格可授予特殊使用级处方权。,12/19/2019,.,14,抗菌药物临床应用管理办法,医疗机构应当按照省级卫生行政部门制定的抗菌药物分级管理目录，制定本机构抗菌药物供应目录，并向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。医疗机构抗菌药物供应目录包括采购抗菌药物的品种、品规。未经备案的抗菌药物品种、品规，医疗机构不得采购。,12/19/2019,.,15,抗菌药物临床应用管理办法,医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制，并采取下列相应措施：（一）主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员；（二）主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药；（三）主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用；（四）主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。,12/19/2019,.,16,抗菌药物临床应用管理办法,医疗机构应当建立本机构抗菌药物临床应用情况排名、内部公示和报告制度。,12/19/2019,.,17,抗菌药物临床应用管理办法,药师出现以下情形之一的，由县级以上卫生、中医药行政部门按照中华人民共和国药品管理法有关规定，给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下医院药学工作；情节严重的，依法给予降级、撤职、开除处分，构成犯罪的，依法追究刑事责；1.违反中华人民共和国药品管理法第二十六条、三十四条的规定，违法购入未经批准使用的抗菌药物的2.违反中华人民共和国药品管理法第二十七条的规定，未调剂审核处方，造成患者严重损害的3.未按本办法关于限制抗菌药物品种、规格的规定，私自增加抗菌药物品种和规格的4.违反中华人民共和国药品管理法第九十条的规定，在药品购销、临床使用中牟取不正当利益的5.违反本办法其他规定的,12/19/2019,.,18,抗菌药物临床应用管理办法,医师出现下列情形之一，可取消其处方权：抗菌药物培训考核不合格不按照规定开具处方，造成严重后果的不按照规定使用药品，造成严重后果的因开具抗菌药物处方牟取私利的,12/19/2019,.,19,抗菌药物的临床合理应用,概念抗感染药物(anti-infectiveagents)是指治疗各种病原体（病毒、衣原体、支原体、细菌、立克次体、螺旋体、真菌、原虫、蠕虫病等）所致感染的各种药物抗微生物药物(anti-microbialagents)含义较抗感染药物略窄，不包括抗蠕虫药物,12/19/2019,.,20,抗生素(antibiotics)：原指在微量时对一些特异性微生物有杀灭或抑制作用的微生物次级代谢产物；后将化学方法合成的仿制品，具抗肿瘤、抗寄生虫、免疫抑制等生物效应的微生物产物，以及抗生素半合成衍生物统称为抗生素抗菌药物(antibacterialagents):指具有杀灭或抑制细菌活性主要供全身应用的各种抗生素及化学药物（如磺胺类、喹喏酮类、硝基咪唑类、异烟肼等）,12/19/2019,.,21,作用机理,抑制细菌核酸形成氟喹喏酮类（抑制DNA旋转酶）利福霉素类（抑制mRNA）氟胞嘧啶（抑制RNA）丝裂霉素（抑制DNA）灰黄霉素（抑制DNA）,作用核糖体30S亚基抑制蛋白质合成氨基糖苷类四环素类,作用核糖体50s亚基抑制蛋白质合成大环内酯类氯霉素类林可霉素类,干扰细菌细胞壁合成-内酰胺类磷霉素万古霉素杆菌肽环丝氨酸,损伤细菌细胞膜两性霉素B、制霉菌素唑类抗真菌药多粘菌素B和E烯丙胺类,其它磺胺类和对氨基水杨酸（抑制细菌叶酸代谢）异烟肼类（抑制结核环脂酸合成）,12/19/2019,.,22,抗感染药物是现代医疗不可缺少的最重要的一类药物，抗感染治疗是临床各科大夫必须掌握的本领之一，合理应用抗感染药物会给患者带来益处。反之，也会造成很大的危害,12/19/2019,.,23,WHO的资料统计表明，在中国有二分之一的儿童一旦出现咳嗽、流鼻涕的症状，就使用抗生素进行治疗。就整个国家来说，有50%的人生病时使用抗生素，但事实上可能只有25%的患者生病时需要使用抗生素,12/19/2019,.,24,西方发达国家医院抗菌药物的使用率为30%，美国是20%、英国是22%。我国医院抗菌药物的使用率，1997年中国药学会的统计是，三级医院70%二级医院80%一级医院90%,12/19/2019,.,25,抗生素滥用的结果，不仅浪费了国家有限的卫生资源，更为紧要的是，把人们的健康置予了一个非常危险的境地！这已决不是危言耸听,12/19/2019,.,26,抗菌药物所致药源性危害,近百年来，国外报道的重大药害事件累计至少死亡2万余人，伤残万余人我国约有残疾人0.5亿左右，1/3为听力残疾，60%以上与使用氨基糖苷类药物有关国外报道住院患者因药源性死亡者为0.2%-2.9%，我国为2%。抗菌药物引起者占首位,12/19/2019,.,27,合理使用抗菌药物,限制无适应证病人的使用对有适应证病人采用最佳治疗方案,12/19/2019,.,28,一、严格掌握适应证,*根据致病菌及其药敏、药物在感染部位浓度选药*病因不明、危急时，规范地经验用药,12/19/2019,.,29,29,经验性治疗的对象,对有急性而危及生命的全身性感染患者无法及时得到细菌学资料应根据本病房的细菌流行病学调查结果选择对常见致病菌有效的广谱抗生素经验性治疗推理性治疗,经验性治疗,12/19/2019,.,30,Ref:Distributionofinfectionintheimmuocompromisedhost.,根据感染部位判断致病菌,12/19/2019,.,31,经验性治疗的重要性,重要性单纯菌血症病死率510，感染性休克病死率50以上经验性抗生素治疗尽早开始，不容迟缓经验性抗生素应用不宜过长积极收集细菌学资料力求从各种可能感染源取得阳性标本一旦得到细菌学阳性结果，应根据临床情况，参考药敏结果，尽早转靶向治疗,12/19/2019,.,32,经验疗法,感染特点可能致病菌首选药次选药皮肤软组织创伤、葡，金葡耐酶青，一代头孢林可、红、环感染、疖肿挤压单用或联合氨基苷丙等、万古大面积烧伤葡、绿脓哌拉或三代头孢环丙等氨基苷肠杆菌科氨基苷不动杆菌真菌气管切开、肠杆菌科人工呼吸机绿脓、不动同上同上慢性肺疾金葡,12/19/2019,.,33,感染特点可能致病菌首选药次选药吸入肺炎口腔厌氧菌青（大量）氨基青酶抑（院外）制剂、克林吸入肺炎肠杆菌科哌拉甲硝唑庆大克林（院内）厌氧菌,12/19/2019,.,34,感染特点可能致病菌首选药次选药保留导尿肠杆菌科氨基青酶抑制剂三代头孢尿路手术绿脓氨基苷氨基苷前列腺肥大肠球菌妇产科手术大肠、B链酶抑制剂复合剂二代、三代头孢流产分娩后肠球甲硝或克林脆弱类杆菌,12/19/2019,.,35,感染特点可能致病菌首选药次选药胆道肠道手术肠杆菌科酶抑制剂复合剂二代、三代头孢脆弱类杆菌甲硝唑或克林留置静脉导管葡萄球菌人工替代物肠杆菌科耐酶青氨基苷万古或三代头孢念珠菌氨基苷绿脓,12/19/2019,.,36,感染特点可能致病菌首选药次选药免疫缺陷肺球三代头孢哌拉氨基苷嗜酒脑膜炎双球60y肠杆菌科绿脓、流感李斯德菌脑外手术后金葡、绿脓三代头孢美罗培南肠杆菌科+万古氨基苷,12/19/2019,.,37,37,抗菌药物组织渗透能力(1),肺氨基糖甙类：气道分泌物中的浓度为血浆浓度的3040，pH低影响活性内酰胺类：气道分泌物药物浓度为血浆浓度125这类药物包括：氨基苷类、喹诺酮类、阿奇霉素、四环素、链阳霉素、万古霉素。,12/19/2019,.,90,时间依赖性抗菌作用,抗菌药物的抗菌作用与药物浓度不是线性关系（在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和），而与抗菌药物浓度维持在细菌MIC之上的时间有关。临床用药目的在于维持药物浓度在细菌MIC之上一定时间。一般为给药间隔的40%-50%比较满意；60%-70%满意。这类药物包括：-内酰胺类、红霉素、克拉霉素、林可霉素,12/19/2019,.,91,关于氨基糖苷类每日一次给药,细菌最初接触氨基糖苷药物后下调随后的药物摄取，在下调期间杀菌作用减少，MICs升高该现象维持时间几小时，单次给药可使两次给药期间消失,12/19/2019,.,92,关于氨基糖苷类每日一次给药,减少肾、耳毒性（谷浓度）临床：疗效稍好，肾毒性稍低肾毒性延迟肠球菌心内膜炎不适宜,12/19/2019,.,93,抗生素药效学与药代动力学关系研究,抗生素PK/PD分类,12/19/2019,.,94,根据PK/PD原则制定给药方案,已知药物的PD参数和药物对细菌的MIC值,12/19/2019,.,95,抗菌作用分类,I繁殖期杀菌剂（内酰胺类）II静止期杀菌剂（氨基糖苷类）快效抑菌剂（大环内酯类、四环素等）慢效杀菌剂（磺胺等）联合用药+协同+可能拮抗+累加或协同+累加+无关,12/19/2019,.,96,抗菌药物联合应用的不同效应,传统习惯将抗菌药物分为4类:繁殖期杀菌剂如内酰胺类;静止期杀菌剂以氨基糖苷类为代表;快速抑菌剂如大环内酯类;慢效抑菌剂如磺胺药等。通常认为+具有协同作用,+可能拮抗,其他组合则可能是累加作用或者无关。目前普遍认同的联合治疗是内酰胺类联合氨基糖苷类,据认为是前者作用于细胞壁使其完整性被破坏,后者更易进入细胞内作用于靶位。这种联合的协同作用还取决于药物的品种或细菌的种属,有人认为抗铜绿假单胞菌以联合妥布霉素为优。,12/19/2019,.,97,目前用于治疗G-杆菌感染联合治疗药物的试管内作用如表1表1抗G-杆菌联合抗菌药物的体外作用药物联合协同无关/相加拮抗-内酰胺类+氨基糖苷类+-碳青霉烯类+氨基糖苷类+-双-内酰胺类-/+*-/+*-/+*-内酰胺类+喹诺酮类+-喹诺酮类+氨基糖苷类+-*取决于特定药物,12/19/2019,.,98,过去认为双-内酰胺类联合因为作用靶位相同(青霉素结合蛋白)会产生拮抗作用,但现在研究表明不一定都拮抗,也可以有协同作用,取决于特定的药物,如哌拉西林或头孢吡肟联合氨曲南便有某些协同作用,氨曲南取代氨基糖苷类特别适用于老年人和肾功能损害患者。ChinJRespirCritCareMed,July2005,Vol14,No14,12/19/2019,.,99,抗菌药物配伍,青霉素钠：在37时不宜与10%葡萄糖注射液配伍输注；在25左右与10%、5%葡萄糖注射液（pH0.05),但对茶碱的分布容积有显著增加(P0.05)。黎月玲,郑企琨氧氟沙星对健康人茶碱药物动力学的影响中国医院药学杂志1997(17)9:389-391,12/19/2019,.,108,左氧氟沙星不影响人体茶碱的分布和清除,临床上可与氨茶碱安全合用。黎月玲,郑企琨左氧氟沙星对健康志愿者和慢性阻塞性肺炎患者茶碱药物动力学的影响中国临床药学杂志1