外科学：下肢骨关节损伤PPT课件.ppt

下肢骨关节损伤,1,髋关节脱位,按股骨头脱位后的方向，髋关节脱位分为前脱位，后脱位和中心脱位，以后脱位最常见,2,髋关节后脱位,髋关节后脱位占全部髋关节脱位的85-90脱位机制大多发生于交通事故，病人的体位处于屈膝及髋关节屈曲内收，股骨轻度内旋，当膝部受到暴力时，股骨头从髋关节囊后下部薄弱区脱出,3,髋关节后脱位,4,分类,按有无合并骨折分为5型单纯性髋关节后脱位，无骨折，或只有小片骨折髋臼后缘有单块大片骨折髋臼后缘有粉碎型骨折，骨折块可大可小髋臼缘及壁亦有骨折合并股骨头骨折,5,临床表现与诊断,明显外伤史，通常暴力很大明显疼痛，髋关节不能活动患肢短缩，髋关节屈曲，内收，内旋畸形可在臀部触及脱出的股骨头，大粗隆上移明显部分病例有坐骨神经损伤的表现，一般为挫伤，2-3个月自行恢复X线检查了解脱位情况及有无骨折,6,髋关节后脱位典型畸形,7,治疗,第1型的治疗复位：在全身麻醉或椎管内麻醉下行手法复位，最好在24小时内复位完毕，常用方法为Allis法，即提拉法,8,固定：复位后用绷带将双踝暂时捆在一起，于髋关节伸直位将病人搬运至床上，患肢皮肤牵引或穿丁字鞋2-3周功能锻炼：卧床休息4周，作股四头肌收缩动作，2-3周后开始活动关节，4周后扶双拐下地活动，3个月可完全负重第2-5型早期切开复位内固定,9,髋关节前脱位,脱位机制髋关节前脱位较少见两种暴力可引起髋关节前脱位一种暴力为交通事故，患者髋关节处于外展位，膝关节屈曲，并顶于前排椅背上，急刹车时膝部受力，股骨头从髋关节囊前方内下部分薄弱区穿破脱出一种暴力是为高空坠下，股骨头外展外旋下髋后部受到直接暴力,10,分类闭孔下脱位髂骨下脱位耻骨下脱位,11,临床表现与诊断,有强大暴力所致外伤史患肢外展外旋和屈曲畸形腹股沟处肿胀，可触及股骨头X线检查明确脱位方向,12,髋关节前脱位典型畸形,13,治疗,在全身麻醉或椎管内麻醉下行Allis法复位固定与功能锻炼同髋关节后脱位,14,髋关节中心脱位,脱位机制髋关节中心脱位伴有髋臼骨折，来自侧方的暴力，直接打击在股骨粗隆区，使股骨头水平移动，穿过髋臼内侧壁进入骨盆腔,15,髋关节中心脱位,16,分类,第1型：单纯性髋臼内侧壁骨折（耻骨部分），股骨头脱出于骨盆腔内可轻可重第2型：后壁有骨折（坐骨部分），股骨头向后方脱出可有可无髋臼顶部有骨折（髂骨部分）爆破型骨折，髋臼全部受累,17,临床表现与诊断,强大暴力外伤史，或交通事故或高空坠落后腹膜间隙内出血多，可出现出血性休克伤处肿胀，疼痛，活动障碍，大腿上段外侧方有大血肿，肢体短缩合并腹部内脏损伤X线检查了解伤情，CT检查可了解髋臼骨折的三维情况,18,治疗,及时处理出血性休克和腹部内脏损伤第1型轻度股骨头内移，髋臼骨折不重的可不必复位，卧床休息10-12周，短期皮肤牵引股骨头内移明显者，骨牵引复位4-6周，3个月后可负重髋臼复位不良者，股骨头不能复位者，同侧股骨骨折者需切开复位内固定第2-4型：切开复位内固定，必要时行人工全髋关节置换术,19,股骨颈骨折,20,解剖概要,股骨头，股骨颈与髋臼共同构成髋关节冠状面上，股骨颈的长轴线与股骨干纵轴线之间形成颈干角，为110-140，平均127，颈干角大于127，为髋外翻；小于127，为髋内翻,21,矢状面上，股骨颈的长轴线与与股骨干纵轴线不在同一平面上，股骨颈有向前的12-15角，称为前倾角,22,颈干角,前倾角,23,成人股骨头的血液供应,股骨头圆韧带内的小凹动脉，提供股骨头凹部的血液循环股骨干滋养动脉升支，沿股骨颈进入股骨头,24,旋股内，外侧动脉的升支，是股骨头，颈的重要营养动脉旋股内侧动脉发自股深动脉，分为骺外侧动脉，干骺端上侧动脉和干骺端下侧动脉骺外侧动脉供应股骨头4/5-2/3区域的血液循环，是股骨头最主要的供血来源旋股内侧动脉损伤是股骨头缺血坏死的主要原因,25,股骨头血供,26,病因与分类,多发生于中老年人与骨质疏松导致的骨质量下降有关,27,按骨折线部位分类,股骨头下骨折骨折线位于股骨头下，旋股内，外侧动脉发出的营养血管支损伤，发生股骨头坏死的机会很大经股骨颈骨折骨折线位于股骨颈中部，易损伤股骨干发出的滋养动脉升支,28,股骨颈基底骨折骨折线位于股骨颈与大，小转子间连线处，该处由旋股内，外侧动脉分支吻合的动脉环供血，骨折易愈合,29,按X线表现分类,内收骨折远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角(Pauwells角)大于50,为内收骨折,属不稳定骨折,Pauwells角越大,骨折越不稳定外展骨折Pauwells角小于30,属稳定骨折,30,按移位程度分类,不完全骨折骨完整性仅有部分中断完全骨折骨折线贯穿股骨颈，又分为无移位的完全骨折部分移位的完全骨折完全移位的完全骨折,31,股骨颈骨折AO分类,32,临床表现与诊断,中老年人有摔倒受伤病史，伤后髋部疼痛，下肢坏死受限，不能站立或行走有时伤后并不立即出现活动障碍，仍能行走，数天后，髋部疼痛加重，逐渐出现活动后疼痛加重，甚至不能行走,33,检查患肢外旋畸形45-60,局部压痛及轴向叩击痛肢体测量示患肢短缩X线检查可明确骨折的部位，类型和移位情况，是选择治疗方法的重要依据,34,肢体测量平卧位，由髂前上嵴向水平画垂线，再由大转子与髂前上嵴的垂线画水平线，构成Bryant三角，股骨颈骨折时，此三角底边（正常约5cm）较健侧短在平卧位，有髂前上嵴与坐骨结节之间画线，为Nelaton线，正常情况下，大转子在此线上，若大转子超过此线之上，表明大转子向上移位,35,Bryant三角和Nelaton线,36,治疗,37,非手术治疗,无明显移位的骨折，外展型或嵌入型等稳定骨折，年龄过大，全身情况差或合并严重心肺肝肾等功能障碍者，行非手术治疗采用穿防旋鞋，下肢皮肤牵引，卧床6-8周，同时行股四头肌收缩训练和踝及足趾屈伸活动8周后逐渐在床上坐起，3个月后可扶双拐不负重行走，6个月后可逐渐弃拐行走,38,对全身情况很差的高龄患者，以挽救生命，治疗并发症为主，骨折可不进行特殊治疗，即放任疗法,39,手术治疗,手术指征内收型骨折和有移位的骨折65岁以上老年人股骨头下型骨折，股骨头坏死发生率高，应手术治疗青少年的股骨颈骨折应尽量达解剖复位，应手术治疗股骨颈陈旧骨折不愈合者,40,手术方法C型臂X线监视下闭合复位内固定切开复位内固定人工关节置换术术后处理2-3周卧床后,可床上起坐,活动膝踝关节6周后扶双拐下地不负重行走,骨愈合后弃拐负重行走人工关节置换术者可术后1周开始下地活动,41,股骨颈骨折空心钉内固定,42,股骨转子间骨折,43,解剖概要,转子间处于股骨干与股骨颈的交界处，是承受剪式应力最大的部位由于力线分布的特殊性，在股骨颈，干连接的后方，形成致密的纵行骨板，称为股骨矩股骨矩的存在决定了转子间骨折的稳定性,44,股骨矩,45,病因与分类,转子间骨折可因间接暴力或直接暴力作用引起转子间是骨囊性病变的好发部位之一，也可发生病理性骨折,46,股骨转子间骨折Tronzo-Evans分类,型：单纯转子间骨折，骨折线由外上斜向下内，无移位型：在型基础上发生移位，合并小转子撕脱骨折，股骨矩完整,47,型：合并小转子骨折，骨折累及股骨矩，有移位，常伴转子间后部骨折型：伴有大,小转子粉碎骨折，可出现股骨颈和大转子冠状面的爆裂骨折型；反转子间骨折，骨折线由内上斜向下外，可伴有小转子骨折，股骨矩破坏,48,Evans分类,49,临床表现与诊断,转子区疼痛，肿胀，瘀癍，下肢不能活动检查转子间压痛，下肢外旋畸形明显，可达90，有轴向叩击痛，测量下肢短缩X线检查明确骨折类型及移位情况,50,治疗,主张早期手术治疗非手术治疗稳定骨折:胫骨结节或股骨髁上外展位骨牵引不稳定骨折:骨牵引下试行手法复位手术治疗切开复位内固定，尽可能达解剖复位，恢复股骨矩的连续性,51,DHS(Dynamichipsystem)内固定,52,股骨干骨折,53,解剖概要,肱骨干骨折指转子下与股骨髁上这一段骨干的骨折股骨干是人体最粗，最长，承受应力最大的管状骨，骨干的密质骨较厚，松质骨较少，骨干的解剖和生物力学特点，使股骨干骨折发生于遭受强大暴力后，同时骨折后的愈合与重塑的时间延长股骨干中份后外方有四条由股深动脉发出的分支进入股骨嵴，是股骨干的营养血管,54,病因,直接暴力股骨干横形或粉碎性骨折，伴广泛软组织损伤间接暴力股骨干斜形或螺旋形骨折儿童青枝骨折,55,分类,股骨干上1/3骨折股骨干中1/3骨折股骨干下1/3骨折,56,典型移位,股骨干上1/3骨折由于髂腰肌，臀中小肌和外旋肌的牵拉，近折端向前外及外旋方向移位；远折端由于内收肌的牵拉向内后方移位，由于股四头肌，阔筋膜张肌和内收肌的作用向近端移位,57,股骨干中1/3骨折由于内收肌群的牵拉，使骨折向外成角股骨干下1/3骨折远折端由于腓肠肌的牵拉和肢体重力作用向后方移位，由于股前，外，内的肌肉牵拉的合力使近折端向前上移位，形成短缩移位,58,股骨干骨折骨折典型移位,59,临床表现与诊断,大腿肿胀，疼痛，皮下瘀癍，局部成角，短缩，旋转等畸形，髋及膝关节不能活动检查局部压痛，假关节活动，骨擦音,60,X线检查包括髋或膝关节的正侧位片可明确骨折的准确部位，类型和移位情况下1/3骨折可能损伤腘动静脉和胫神经，腓总神经，应仔细检查患肢远端的血循环，感觉和运动功能,61,治疗,非手术治疗稳定的肱骨干骨折，软组织条件差者，可采用非手术治疗麻醉下手法复位成功后，大腿部四块夹板固定，成人行Braun架固定持续牵引或Thomas架平衡持续牵引8-10周3岁以下儿童采用垂直悬吊皮肤牵引手术治疗：切开复位内固定,62,手术指征,非手术治疗失败同一肢体或其他部位多处骨折合并神经血管损伤老年人骨折，不宜长期卧床者陈旧性骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合无污染或污染很轻的开放性骨折,63,股骨干骨折交锁髓内针固定,64,髌骨脱位,65,病因与分类,髌骨脱位有外伤性脱位和习惯性脱位外伤性脱位是暴力直接作用于正常髌骨的结果，分为上脱位和向外脱位习惯性脱位是先天性异常或外伤性脱位未及时处理的结果,66,病理变化,髌骨向上脱位的病理变化是髌韧带完全性断裂髌骨向外脱位的病理变化是膝关节囊从髌骨内缘附着处撕脱，软组织损伤广泛，股四头肌腱膜扩张部的内侧部分和股内侧肌附着处可有撕脱习惯性脱位有先天性因素，如小髌骨和股骨外侧髁发育不良膝外翻等,67,正常人体的股四头肌力学轴线起自髂前上嵴，止于髌骨上缘中点，它与髌韧带的轴线组成Q角此角为外翻角，正常人为14,若超过20，伸肌的牵拉力量偏向外侧，易产生脱位,68,临床表现,急性外伤性髌骨脱位多见于青少年有明显的膝部外伤史伤处肿胀，疼痛，活动受限检查局部压痛，髌骨位置向外或向上影像学检查很重要,69,习惯性髌骨脱位大多轻微外伤后多次发生脱位，双侧性不少见脱位时膝部发软，疼痛，行走困难，伸膝会用手轻推可复位可有创伤性关节炎表现，出现股内侧肌萎缩,70,X线检查与关节镜检查,髌骨向上脱位正位片示髌骨上移脱离肱骨髁间凹侧位片示髌骨长度与髌韧带程度不等正常情况下，胫骨结节至髌骨下缘的距离（即髌韧带长度）与髌骨长轴的长度一致,71,髌骨向外脱位应行屈曲20-30位置下轴位片，测量髌股角，了解有无半脱位髌股角为股骨内外髁连线与髌骨外侧关节面连线的夹角，正常情况下，该角向外侧开口关节镜检查评估关节软骨面的损害程度,72,治疗,外伤性髌骨脱位髌韧带断裂者应立即修复内侧关节囊破裂者应手术治疗习惯性髌骨脱位半脱位者行胫骨结节内移术髌骨倾斜者加作外侧支持带松解术髌骨软骨面退变明显者行胫骨结节抬高术,73,髌骨骨折,74,解剖概要,髌骨是人体最大的籽骨，与其周围的韧带，腱膜共同组成伸膝装置，是下肢活动中十分重要的结构髌骨在膝关节活动中有重要的生物力学功能，若髌骨被切除，股四头肌需要比正常多30的肌力才能伸膝因此，髌骨骨折后应尽可能恢复其完整性,75,病因与分类,直接暴力-髌骨粉碎骨折肌肉牵拉暴力-髌骨横形骨折根据受伤时的姿势，肌牵拉力的大小，骨折分为：髌骨上极，髌骨中份和髌骨下极骨折,76,髌骨骨折,77,临床表现与诊断,多发生于青壮年受伤后膝前方肿胀，瘀癍，膝关节不能活动检查髌骨前方压痛，可触及骨折分离出现的凹陷，挤压髌骨疼痛加重，浮髌试验阳性X线检查可明确骨折部位，类型和移位，是选择治疗方法的重要依据,78,治疗,无移位的髌骨骨折非手术治疗.早期冷敷,加压包扎,膝关节伸直位石膏托或下肢支架固定4-6周移位小于0.5cm的横形骨折非手术治疗分离移位大于0.5cm的髌骨骨折切开复位张力带钢丝固定/钢丝捆扎固定,79,髌骨上极或下极骨折折块较大者:切开复位张力带钢丝固定或钢丝捆扎固定骨折块太小:可切除，钢丝缝合重建髌韧带髌骨粉碎骨折恢复关节面平滑，复位后钢丝环绕捆扎固定严重粉碎骨折，无法恢复髌骨关节面完整性时，可摘除髌骨,80,髌骨骨折固定,81,膝关节韧带损伤,82,解剖概要,膝关节的关节囊松弛薄弱，其稳定性主要依靠韧带和肌肉，以内侧副韧带最重要内侧副韧带位于股骨内上髁与胫骨内髁之间，有深浅两层纤维，浅层呈三角形，坚韧，深层纤维与关节囊融合，部分与内侧半月板相连,83,内侧副韧带,84,外侧副韧带起于股骨外上髁，与股二头肌腱汇合成联合肌腱结构，一起附着于腓骨小头上前交叉韧带起自股骨髁间凹的外侧面，向前内下方止于髁间隆起的前方，当膝关节完全屈曲和内旋结构时，此韧带牵拉最紧，防止胫骨向前移动后交叉韧带起自股骨髁间凹的内侧面，向前内下方止于髁间隆起的后方，当膝关节屈曲时，防止胫骨向后移动,85,损伤机制,内侧副韧带损伤：为膝外翻暴力所致外侧副韧带损伤：为膝内翻暴力所致前交叉韧带损伤：膝关节伸直位下内翻损伤和膝关节屈曲位下外翻损伤均可使前交叉韧带断裂后交叉韧带损伤：来自前方的使胫骨上端后移的暴力导致后交叉韧带断裂,86,韧带的损伤分为扭伤（部分纤维断裂）部分韧带断裂完全断裂和联合性损伤前交叉韧带断裂同时合并内侧副韧带与内侧半月板损伤，称为三联伤,87,临床表现,外伤病史，青少年多见，男性多于女性，运动员最多见伤后膝关节出现肿胀，疼痛，压痛，积血/液，膝部肌肉痉挛，髌骨活动膝部，膝关节处于强迫体位，韧带断裂处有明显压痛点,88,特殊试验,侧方应力试验检查侧副韧带有否损伤在膝关节伸直或屈曲20-30度位置下被动膝内翻与膝外翻动作，并与对侧比较抽屉试验检查交叉韧带膝关节屈曲90度，小腿下垂，检查者用双手握住胫骨上段作拉前和推后动作，注意胫骨结节前后移动的幅度，前移增加表示前交叉韧带断裂；后移增加表示后交叉韧带断裂,89,抽屉试验,90,侧方应力试验,91,轴移试验检查前交叉韧带断裂后出现的关节不稳患者侧卧，检查者一手握住踝部，屈曲膝关节到90度，另一手在膝外侧施力，使膝关节处于外翻位置，然后缓慢伸直膝关节，至屈曲30度时觉疼痛与弹跳，为阳性,92,影像学检查和关节镜检查,普通X线片显示撕脱的骨折块MRI可清晰显示前后交叉韧带的情况，及其他韧带结构的损伤和隐匿的骨折线关节镜检查对诊断交叉韧带损伤十分重要,93,图1.正常前后交叉韧带MRI表现图2,3.ACL撕裂呈不规则异常信号,94,治疗,内侧副韧带损伤扭伤或部分断裂（深层）可保守治疗，长腿管型石膏固定4-6周完全断裂者应及早修补外侧副韧带损伤外侧副韧带断裂者应立即手术修补,95,AO侧副韧带固定,96,前交叉韧带损伤不满2周的前交叉韧带断裂应争取手术缝合目前主张关节镜下韧带缝合手术后交叉韧带损伤关节镜下早期修复,97,膝关节半月板损伤,98,解剖概要,半月板是一种月牙状纤维软骨，充填在股骨与胫骨关节间隙内每个膝关节有两个半月板：内侧半月板和外侧半月板内侧半月板较大，呈C形，外侧半月板较小，呈O形,99,半月板内无血液供应，其营养来自滑液如果半月板中央部分没有被吸收而发生椭圆形盘状畸形，称为盘状半月板，盘状半月板可因轻微外伤破裂,100,半月板结构,101,半月板功能它的外厚内薄和上凹下平的特殊形态可充分填塞在股骨与胫骨的关节间隙内，保持了膝关节的稳定性由纤维软骨构成，富于弹性，能承受重力，吸收振荡散布滑液，润滑关节协同膝关节的伸屈与旋转活动,102,发病机制,研磨力量是产生半月板破裂的主要原因半月板损伤必须有四个因素膝半屈内收或外展重力挤压旋转力量,103,临床表现,部分急性病例有外伤史，慢性病例无明确外伤史多见于运动员与体力劳动者，男性多于女性受伤后膝关节剧痛，伸不直，迅速肿胀，可有关节内积血,104,转入慢性阶段后，关节疼痛，活动时有弹响，可出现关节交锁慢性阶段体征关节镜隙压痛弹跳膝关节屈曲挛缩骨内侧肌萎缩,105,特殊试验过伸试验：膝关节完全伸直并轻度过伸时，半月板破裂处受牵拉或挤压产生剧痛过屈试验：将膝关节极度屈曲，破裂的后角被卡压而剧痛半月板旋转试验(McMurray试验)研磨试验(Apley试验)蹲走试验：检查半月板后角有无损伤,106,McMurray试验,107,影像学检查和关节镜检查,普通X线片用来除外膝关节其他病变和损伤MRI可清晰显示半月板有无变性，破裂及有无关节积液与韧带损伤关节镜检查不仅用于诊断，也用于治疗,108,治疗,关节镜探查与治疗,109,胫骨平台骨折,110,病因与分类,胫骨平台骨折可由间接暴力或直接暴力引起,111,根据暴力作用的大小，方向不同，胫骨平台骨折可分为以下类型单纯胫骨外髁劈裂骨折外髁劈裂踝部平台塌陷骨折单纯平台中央塌陷骨折,112,内侧平台骨折，可表现为单纯胫骨内髁劈裂骨折或内侧平台塌陷骨折胫骨内，外髁骨折胫骨平台骨折同时有胫骨干骺端或胫骨干骨折,113,胫骨平台骨折分类,114,115,治疗,胫骨平台骨折的治疗以恢复关节面的平整和韧带的完整性，保持膝关节活动为目的单纯劈裂骨折无明显移位者：下肢石膏托固定4-6周移位明显者：切开复位，松质骨螺钉内固定或支撑钢板固定,116,伴有平台塌陷的劈裂骨折切开复位，植骨内固定胫骨髁中央的塌陷骨折1cm以内塌陷：下肢石膏托固定4-6周骨折块塌陷超过1cm或有膝关节不稳定者：切开复位植骨内固定,117,无移位的胫骨内侧平台骨折石膏固定4-6周伴有骨折塌陷者，合并交叉韧带损伤者应切开复位植骨，重建交叉韧带第5型骨折为不稳定骨折，应切开复位内固定第6型骨折亦为不稳定骨折，应采用切开复位髁钢板或T型钢板固定,118,胫骨平台骨折钢板内固定,119,胫腓骨干骨折,120,解剖概要,胫骨干横切面呈三菱形，在中下1/3交界处，变成四边形，在三菱形和四边形交界处是骨折的好发部位小腿的肌筋膜与胫骨，腓骨和胫腓骨间膜一起构成四个筋膜室，骨折后出血，可导致骨筋膜室高压，导致肌肉缺血坏死，影响下肢功能,121,胫骨的营养血管从胫骨干上中1/3交界处进入骨内在中下1/3的骨折使营养动脉损伤，供应下1/3段胫骨的血循环显著减少下1/3段胫骨几乎无肌肉附着，由胫骨远端获得的血循环很少因此下1/3段骨折愈合较慢，容易发生延迟愈合或不愈合,122,病因与分类,不同损伤因素可引起不同形状的骨折胫腓骨骨干骨折可分为三种类型胫腓骨骨干双骨折单纯胫骨干骨折单纯腓骨骨折临床上以胫腓骨骨干双骨折最多见,123,治疗,胫腓骨骨干骨折的治疗目的是矫正成角，旋转畸形，恢复胫骨上下关节面的平行关系，恢复肢体长度无移位的胫腓骨干骨折采用小夹板或石膏固定有移位的横形或短斜形骨折采用手法复位,小夹板或石膏固定6-8周,124,不稳定的胫腓骨干双骨折采用跟骨结节牵引，手法复位，小夹板固定不稳定的胫腓骨干双骨折在以下情况行切开复位内固定手法复位失败严重粉碎性骨折或双段骨折污染不重，受伤时间较短的开放性骨折,125,单纯胫骨干骨折多无明显移位，可石膏固定6-8周单纯腓骨干骨折，若不伴胫腓上下关节分离，不需特殊治疗，为减少下地活动时疼痛，可石膏固定3-4周,126,外固定和交锁髓内针固定,127,钢板螺钉固定,128,踝部骨折,129,解剖概要,踝关节由胫骨远端，腓骨远端和距骨体构成胫骨远端内侧突出部分为内踝，后缘呈唇状突起为后踝，腓骨远端突出部分为外踝由内踝，外踝和胫骨下端关节面构成踝穴，包容距骨体,130,距骨体前方较宽，后方略窄踝关节背屈时，距骨体与踝穴适应性好，踝关节稳定跖屈时，距骨体与踝穴的间隙增大，活动度亦增大，髋关节相对不稳定这是髋关节在跖屈时易骨折的解剖因素,131,正常情况下以足外缘与小腿垂直为中立位0踝关节有背屈20-30，跖屈45-50的活动度踝关节的内翻和外翻活动主要发生在距下关节，内翻30，外翻30-35,132,病因与分类,踝部骨折多由间接暴力引起Davis-Weber和Lange-Hanson分类法型内翻内收型当踝关节在极度内翻位受伤时，暴力作用通过外侧副韧带传导至外踝，引起胫腓下韧带平面以下的外髁骨折，暴力继续传导引起内踝斜形骨折,133,型分为两个亚型外翻外展型踝关节遭受间接暴力，在极度外翻位受伤，或重物打击外踝，使踝关节极度外翻，暴力经内侧副韧带传导，牵拉内髁而发生骨折，若暴力继续传导，可导致外踝和后踝骨折,134,内翻外旋型暴力作用于外踝，首先导致外踝粉碎性骨折和后踝骨折，暴力继续传导，可导致内髁骨折型骨折均为三踝骨折，胫腓下韧带完整，不发生踝关节脱位是此型骨折的特点,135,型外翻外旋型踝关节遭受外翻暴力时，内侧副韧带紧张，导致内踝撕脱骨折，若暴力继续传导，导致胫腓下韧带断裂，发生胫腓下关节分离，引起胫腓下韧带平面以上腓骨的斜形或粉碎性骨折,136,临床表现,踝部局部肿胀明显，瘀癍，出现内翻或外翻畸形，活动障碍检查可在骨折处扪及局限性压痛踝关节正侧位X线片可明确骨折的部位，类型，移位方向,137,138,治疗,治疗以恢复踝关节的结构及稳定性为原则，灵活选择治疗方案无移位和无胫腓下关节分离的单纯内踝或外踝骨折在踝关节内翻（内踝骨折）或外翻（外踝骨折）位石膏固定6-8周,139,有移位的内髁或外踝单纯骨折应切开复位，松质骨螺钉内固定或可吸收螺钉固定胫腓下关节分离应手术修复内外侧副韧带，复位，固定骨折,140,松质骨螺钉及钢板固定,141,142,143,144,踝部扭伤,145,解剖概要,踝关节关节囊纤维层增厚形成韧带，主要有三组内侧副韧带是踝关节最坚强的韧带主要功能是防止踝关节外翻起自内踝，呈扇形向下，分束止于足舟骨，距骨和跟骨,146,外侧副韧带起自外踝，分三束止于距骨前外侧，距骨外侧和距骨后方是踝部最薄弱的韧带下胫腓韧带有两条，分别于胫腓骨下端的前方和后方将胫腓骨紧紧连在一起，加深踝穴的前后方，稳定踝关节,147,病因,踝关节跖屈位遭受内翻或外翻暴力时，使踝部韧带过度牵拉，导致韧带部分损伤或完全断裂,148,临床表现与诊断,踝部扭伤后疼痛，肿胀，皮下瘀癍，活动踝关节疼痛加重检查伤处局限性压痛，踝关节跖屈位加压使足内翻或外翻时疼痛加重踝关节正侧位X线检查可发现撕脱骨折,149,治疗,急性损伤应立即冷敷，减少局部出血及肿胀程度48小时后可局部理疗韧带部分损伤或松弛者，踝关节背屈90位，极度内翻（内侧副韧带损伤）或外翻位（外侧副韧带损伤）石膏固定，或宽胶布，绷带过度2-3周韧带完全断裂合并踝关节不稳，或有小撕脱骨折，可采用靴形石膏固定4-6周；若有骨折片进入关节，可切开复位固定,150,跟腱断裂,151,解剖概要,小腿后方的腓肠肌和比目鱼肌腱向下合并成为一粗而十分坚强的肌腱，称为跟腱，止于跟骨结节后方主要功能为跖屈踝关节，维持踝关节的平衡，跑跳及行走,152,病因,暴力作用是跟腱损伤的主要原因直接暴力作用如重物打击跟腱，可使跟腱挫伤，部分