典型生产安全事故案例汇编.doc

典型生产安全事故案例汇编典型生产安全事故案例汇编 前事不忘前事不忘 后事之师后事之师 编写此案例抚慰受难者遭受的伤痛， 警示公司员工珍爱生命、严格遵守操作规范。 督促各级单位将各项安全措施落实到位。 为了远离伤害，请让我们共同行动 珍爱生命 从我做起 前前 言言 公司对安全生产始终高度重视，近年来通过采取安全专 业化管理体系推进，检修安全工作程序（sjp） 、标准操作程 序（sop）基础管理试点导入等一系列举措加强安全生产工 作，取得明显效果，近年来集团钢铁子公司安全生产形势逐 步好转。但是，目前公司的安全生产形势依然严峻，工亡事 故时有发生的状况还没有得到根本扭转。只有强化安全生产 责任，加强监管，吸取事故教训，公司的安全生产形势才能 持续好转。 古人讲：“前事不忘，后事之师” “前事昭昭，足为明 戒” 。为吸取事故教训，为公司安全管理部门研究分析事故 调查处理工作提供有效资料，同时为公司员工提供用鲜血和 生命书写的警示教材，集团公司总裁室运营管理组组织编写 了这本典型生产安全事故案例汇编 ，收录了集团钢铁子 公司近年来所发生的典型事故案例。对于这些事故公司相关 部门都按照法定程序，查明了事故的原因，对事故责任人员 进行了处理，并提出了防范类似事故发生的措施。 这些典型事故案例，具有较高的参考借鉴价值。希望各 子公司安全生产部门认真组织员工对事故案例进行学习，让 员工真切地看到由于个人的不安全行为、设备的不安全状态 以及管理上的漏洞，给安全生产造成的严重后果，同时能够 通过这些血的教训，举一反三，警钟长鸣，确实加强安全生 产管理，及时消除安全生产隐患，确保公司财产和员工生命 安全，为建设安全和谐的企业而不断努力。 目目 录录 一、焦化工序事故一、焦化工序事故.6 1、焦化厂 2009.1.29 熄焦车刮伤工亡事故.6 2、焦化厂 2009.5.27 硫铵离心机爆炸事故.8 3、焦化厂 2006.12.29 风机工头部受伤事故.10 4、焦化厂 2009.8.9 张某右腿骨折事故.11 5、焦耐厂 2007 年“8.30” 东电捕爆炸事故.12 6、焦耐厂 2005 年“7.9”事故.14 二、烧结工序事故二、烧结工序事故.16 1、烧结厂 2005.8.21 皮带刮伤工亡事故.16 2、烧结厂 2009.7.15 沈某左臂绞断事故.17 3、烧结厂 2006.5.27 除尘工右臂绞伤事故.19 4、烧结厂 2006.8.16 回转窑 3大倾角火灾事故.20 5、烧结厂 2007.1.22 10t 电动葫芦减速机解体险肇事故.22 6、烧结厂 2008.8.23 掉入烧结矿漏斗工亡事故.23 7、烧结厂单位 2007 年“1.12” 布料车前轮碾伤事故.26 8、烧结厂 2006 年“11.5”煤气中毒事故.27 9、烧结厂 2008 年“1.27” 右手腕被皮带滚筒绞伤事故.29 三、炼铁工序事故三、炼铁工序事故.31 1、炼铁厂 2008 年“10.31”员工落入细粉仓工亡事故.31 2、炼铁厂 2005.7.28 煤气中毒事故.33 3、炼铁厂 2005 年“12.10”煤气中毒事故.35 4、炼铁厂 2005.7.31 铸铁机翻渣爆炸事故.36 5、炼铁厂 2006.2.4 炉前工煤气中毒事故.37 6、炼铁厂 2006.5.20 48 米煤气放散塔熄火险肇事故.38 7、炼铁厂 2008.1.18 氮气窒息事故.39 8、炼铁厂 2006.11.25 煤气中毒事故.41 9、炼铁厂 2008 年“11.9” 右手被机头滚筒绞伤事故.43 10、炼铁厂 2008 年“10.3” 手被活塞挤伤事故.45 11、某公司炼铁厂 2007 年“2.28”煤气中毒事故.47 12、某公司炼铁厂 2009 年“7.6”烧伤事故.50 13、炼铁厂 2007 年“6.8” 富氧减压阀爆炸事故.51 四、炼钢工序事故四、炼钢工序事故.54 1、炼钢厂 2006 年“12.12” 中包车盖板滑落伤人事故.54 2、炼钢厂 2006.7.10 一次除尘风机爆炸事故.55 3、炼钢厂 2009.2.10 厂房塌落工亡事故.57 4、炼钢厂 2006 年“12.11”天车挤伤工亡事故.58 5、炼钢厂 2007 年“11.9” 烫伤事故.61 6、炼钢厂 2007 年“4.24”渣车挤伤吹氩工事故.63 7、炼钢厂 2007 年“8.18” 皮带挤伤事故.64 8、炼钢厂 2008 年“10.27” 烟道渣块坠落致人死亡事故.66 9、炼钢厂 2009.918 包盖坠落砸人事故.68 10、某公司炼钢厂 2008 年“6.11”事故.69 五、轧钢工序事故五、轧钢工序事故.71 1、轧钢厂 2006 年“4.21” 卷取机夹送辊挤死工亡事故.71 2、热轧二厂 2006 年“12.18”事故.73 3、钢管厂 2007 年“1.14” 钢管挤伤手事故.74 4、冷轧厂 2008 年“2.22” 横剪机挤伤手事故.75 5、冷轧厂 2008 年“10.4” 平头机挤伤手事故.76 6、轧钢厂 2006. 8.28 冷床看护工左脚烫伤事故.77 7、轧钢厂 2006.11.7 加热炉煤气管道爆炸事故.79 8、轧钢厂 2006.11.10 加热炉风机房爆炸事故.80 9、轧钢厂 2007.2.8 冷剪操作工被配重铁挤伤工亡事故.82 10、轧钢厂 2008.7.31 液压工被钢筋撞伤工亡事故.84 11、轧钢厂 2009.2.16 陈某左腿骨折事故.85 12、轧钢厂 2009.5.13 曹某左脚踝擦伤事故.86 13、某轧钢厂 2008 年“4.5”事故.87 六、能源公辅事故六、能源公辅事故.90 1、能源中心 2007.4.23 烫伤事故.90 2、能源中心 2008.3.18 发电作业区爆燃事故.91 3、能源中心供水作业区 2008.11.20 窒息中毒事故.93 4、能源中心 2007 年“12.3” 连接软管崩开伤人事故.94 七、检修事故七、检修事故.96 1、检修中心 2007 年“6.4”事故.96 2、检修维修工被挤伤左手事故.98 3、检修中心 2007 年“9.19”事故.99 4、检修中心 2005 年“1.13”事故.100 5、检修中心 2005 年“12.16”事故.101 6、检修中心 2006 年“9.23”事故.102 7、检修中心 2007 年“4.12”事故.103 8、检修中心 2009 年“9.28”事故.104 9、检修中心 2007.2.9 维修工右脚压伤事故.106 10、检修中心 2009.8.10 维修工刘某窒息事故.107 11、某单位氮气贮罐检修造成 2 人死亡一人受伤事故.109 12、检修中心 2008 年“12.25”事故.110 一、焦化工序事故一、焦化工序事故 1、焦化厂、焦化厂 2009.1.29 熄焦车刮伤工亡事故熄焦车刮伤工亡事故 1.1、事故详细经过 2009 年 1 月 29 日某公司焦化厂二炼焦作业区甲班接班 后，发现本班负责的区域内的熄焦轨道上有很多残余焦炭， 作业长李某要求熄焦车司机在当班清理干净。接班后，熄焦 车驾驶员李某正常驾车作业，副驾驶员谢某和实习驾驶员付 某负责清理熄焦车轨道残余焦炭。10 点 25 分左右，熄焦车 停在 2#焦炉 104 号准备接焦，此时由于拦焦车出现故障不 能出焦，班长盖某给钳工打电话要求维修拦焦车，钳工此时 正在 1#焦炉处的 24#碳化室附近的熄焦轨道上处理熄焦轨道 活动部位，接到要求维修拦焦车的要求后，由于工具多，沉 重，钳工要求熄焦车来接，班长盖某命令熄焦车司机李某去 1#焦炉接钳工维修拦焦车。接到班长盖某的指令，熄焦车司 机李某驾车去 1#焦炉接钳工，在行驶的过程中熄焦车厢把 正在熄焦轨道旁边清理残余焦炭的谢某刮倒，造成胸部挤伤， 送往医院后经抢救无效死亡。 1.2、事故原因分析 直接原因 (1)、在没有互保对象监护的情况下违章作业造成的。 甲班接班后，按照清理轨道残焦的责任区，甲班熄焦 轨道的残焦由谢某和付某负责清理，现场要求一人监护， 一人清理，但是在清理过程中，实习副驾驶付某锹把突然 断裂，付某急忙去仓库换锹把。而谢某急于完成眼前的工 作，自己则利用 2#焦炉接焦的间歇时间，在没有互保对象 监护的情况下，背对着熄焦车作业，被非作业状态下熄焦 车刮倒。 (2)、熄焦车非作业状态下接运维修人员。 熄焦车在出完 1#焦炉的焦炭时，行驶到 2#焦炉对位准 备出焦，在 2#拦焦车出现故障的情况下去指挥熄焦车去 1# 焦炉接钳工与工具，致使熄焦车在非作业情况下运行，把 正在清理残焦的谢某刮倒，造成事故发生。 (3)、作业环境差，缺少安全确认、联系方式。 从接焦、熄焦到晾焦台，熄焦车运行的四周蒸汽大， 视线不好。而且噪音大，拦焦车、熄焦车的声光报警器都 是一种声音，声音还小，作业人员在作业过程中根本分辨 不清。同时作业中，清理人员和运行中的熄焦车驾驶员之 间没有安全的联系方式。 (4)、熄焦车报警系统带病运行。 甲班接班后，熄焦车驾驶员李某对熄焦车进行巡检时 发现喇叭失灵，通知进行维修，但由于钳工人员集中修理 轨道，熄焦车未进行及时修理，致使熄焦车报警系统带病 运行。 间接原因 (1)、清理残焦作业制度不完善。 焦化厂利用出焦的间歇时间，清理轨道边的残焦这种 作业方式已经运行了几年，但是一直也没有形成有效的作 业程序。 (2)、对新入企员工安全教育不到位。 谢某系新入企员工，上岗时间只有 4 个月，对本岗位 安全操作规程不熟练，安全防范意识不强，自我保护意识 差，这也充分说明员工的安全教育培训不到位。 1.3、预防事故重复发生的措施 (1)、开展事故反思活动，组织本单位进行自检自查。 (2)、完善清理残焦作业程序。 (3)、改变熄焦车行走报警声音。 (4)、对新员工进行安全教育培训提高安全意识。 2、焦化厂、焦化厂 2009.5.27 硫铵离心机爆炸事故硫铵离心机爆炸事故 2.1、事故经过 2009 年 5 月 27 日 14 某公司焦化厂点化产作业区乙班 当班操作工，发现硫铵工段煤气饱和器下部母液热电偶的根 部由于腐蚀严重，发生母液泄漏。维修需要把饱和器的母液 液位降至热电偶下部，才能拆下热电偶。16：00 点丙班接 班后将母液液位逐渐下降准备维修。19：15 分左右，硫铵 工段离心机操作工付某按正常工作程序停机后，刚走进休息 室被爆炸冲击波破坏的门击到。在一楼的员工宋某、王某等 人快速赶到现场，用干粉灭火器进行灭火，共用了 15 个干 粉灭火器，未能控制初期火势；在用干粉灭火器灭火的同时， 向焦化厂调度闫某汇报硫铵工段爆炸起火情况。随后焦化厂 调度立即向市消防支队建龙站和市消防支队报警，后期经消 防官兵的扑救，于 20：00 左右，将火扑灭。经现场勘查， 爆炸产生于工程未完工的 4#离心机和结晶槽，爆炸将厂房 窗户震碎，爆炸后起火将部分塑料介质管道烧坏。 2.2、事故原因 直接原因 (1） 、所有离心机电机不是增安型电机。在运转中产生 火花，引爆混合气体，造成爆炸，是引发事故的根本原因。 在查证焦化 160 万吨初步设计中发现，第四章主要设备卷中 硫铵离心机的电机型号是 y160l-4b3 不是增安型的电机，而 在初设消防篇中硫铵工段电气的类型是增安型，焦化厂是按 照设备表去采购的设备，说明初设前后矛盾。 (2） 、工程未完工的 4#离心机和结晶槽连接煤气饱和 器的回流管阀门关闭不严，没有按照规程规定堵盲板，造 成煤气、氨气混合气体从饱和器反串回流管至离心机和结 晶槽，聚集在离心机和结晶槽内，并逸散至三楼、四楼。 间接原因 (1） 、设计有缺陷，热电偶的位置应该安装在回流管的 上方，这样有利于维修。 (2） 、工程和生产衔接不好，工程未完设备没有按照要 求封堵盲板。 2.3、整改措施 （1） 、对于类似检修项目，必须对饱和器煤气进出口 阀门以及与饱和器连接的回流管插上盲板，以便可靠截断。 （2） 、安装室内防爆轴流风机，加强室内通风，降低 可燃气体的浓度。 （3） 、组织对硫铵工段所有人员进行操作技能培训， 进一步推进岗位危险源辨识和风险评价。 （4） 、对在生产区域内的工程未完项目组织人员进行 排查，发现隐患及时处理，防止类似事故发生。 3 3、焦化厂、焦化厂 2006.12.292006.12.29 风机工头部受伤事故风机工头部受伤事故 3.1、事故经过 2006 年 12 月 29 日，某公司焦化厂点检作业区点检员 陈某到化产作业区安排当天维修任务。到冷凝液泵房操作 室找风机助手（也叫冷凝液泵操作工）段某拿钥匙开库门， 当陈某开门时就看到塑窗的一扇整体掉下来砸在段某的头 上，脸部划伤，送到市人民医院治疗。 3.2、事故分析 （1）、维修不及时是事故发生的主要原因。一扇窗户 整体突然脱落，说明隐患是长期维检不到位造成的。 （2）、安全意识差。岗位工人在窗户有损坏的迹象时， 没有提出更换的意见，致使隐患没有得到及时处理。 3.3、整改措施 （1）、各作业区认真检查区域内的各类设备、设施的 固定情况，发现隐患及时处理。 （2）、加强对员工的安全教育，对活动区域内的不安 全因素认真辨识，加以防范。 4 4、焦化厂、焦化厂 2009.8.92009.8.9 张某右腿骨折事故张某右腿骨折事故 4.1、事故详细经过 2009 年 8 月 9 日，13：00 时，某公司焦化厂三炼焦甲 班出完本班最后一孔焦后，按照计划进入检修时间。当班作 业长王某安排熄焦车驾驶员吕某到 3#焦炉检测熄焦车滑线， 并嘱咐检验标准及注意事项。同一时间，甲班焦线生产组长 张某安排刮板机岗位工张某等三名员工到地面站检查除尘布 袋使用情况；当时张某说 2#刮板压辊有损坏的，需要找钳 工处理，张某同意，并嘱咐做好配合与监护（事后调查检修 中心、检修中心未接到此项检修要求） 。13：20 分，当熄焦 车检测完滑线后由东向西行进，行至炉间台时，吕某听到有 人喊停车，立即刹车，下车检查情况，发现刮板机岗位工张 某头部向西，顺卧在熄焦轨道中间，右腿出血。随后用对讲 机汇报当班作业长王某，王某初步判断为右腿骨折，马上拨 打 120 急救中心电话，同时将现场情况汇报有关领导及焦化 厂调度室，并调用车辆，将伤者送至人民医院救治。 4.2、事故原因分析 直接原因： 张某安全意识不强，违反操作规程，擅自进入熄焦车 轨道。 间接原因： （1） 、熄焦车瞭望不好。由于设计原因，熄焦车由东向 西行驶时，车厢完全挡住熄焦车司机的视线。 （2） 、焦化厂各级管理人员对员工管理不严格，导致 员工劳动组织纪律性涣散，自行其事，是此次事故的一个 管理原因。 （3） 、作业长和班组长对设备状况底数不清，检修工 作安排不详细。同时未能了解和落实检修项目，任听员工 自行其说，是此次事故的又一个管理原因。 4.3、预防事故重复发生的措施 （1） 、把熄焦车运行区域用护栏进行封闭，禁止熄焦 车司机以外人员进入。 （2） 、熄焦车运行区域增设安全警示标志。 （3） 、和自动化结合，确定是否可以安装在本区域使 用的可视探头进行全过程监控。 （4） 、对员工进行安全教育培训，提高员工危险辨识 能力和控制危险发生的能力。 5 5、焦耐厂、焦耐厂 20072007 年年“8.30”“8.30” 东电捕爆炸事故东电捕爆炸事故 5.1、事故简要经过: 2007 年 8 月 30 日某公司焦化厂准备停东电捕安装新的 喷洒管，早 4 点 45 分化产作业区按照更换极丝的程序，切 断东电捕电源，关闭东电捕进口煤气阀门（dn1200） ，打开 氨水阀门用循环氨水对东电捕进行喷洒冲洗，5 点 15 分停 止喷洒，关闭东电捕出口煤气阀门(dn1200)，打开电捕顶部 放散阀门(dn150)，打开电捕底部蒸汽吹扫阀门对电捕进行 吹扫，以减少电捕内焦油、萘等附着物及减少有害气体。 6 点 10 分,停蒸汽向电捕内通氮气，检修人员开始拆东电捕 上、下人孔盲板。拆完电捕人孔盲板后，电工崔某、闫某到 现场在下人孔处接轴流风机电源线向电捕内通风，使电捕快 速降温，以达到白班电工尽快进入电捕内作业的目的。 8 点，检修中心维修人员到电捕顶部作业，开始拆卸旧 喷洒管大约上午 10 点维修人员将东电捕旧喷洒管拆完，然 后将新喷洒管在安装口处量好尺寸并做好标记到安全地方焊 接法兰。在动火前，维修人员办好动火证，焦耐厂安全员郝 某、冷鼓班长孙某在动火现场监护，厂长助理刘某也在动火 现场。11 点 20 分焊接了四片法兰后，维修人员下班吃饭， 监护人员离开现场。至上午 11 点维修电工在电捕内更换 3 条极丝并调整好间隙后离开现场，轴流风机继续引风。 下午 2 点维修人员、冷鼓班长孙某到电捕动火现场。2 点 10 分厂安全员郝某到现场测试电捕及周围可燃气体浓度， 检测结果与上午一样，维修工袁某正在将焊好的喷洒管拿到 梯子口去安装，冯某在梯子南侧平台继续焊法兰，期间化产 作业区安全员陆某也到现场监护。大约 2 点 40 分，公司安 全员谷某、煤防站刘某、焦耐厂安全主管苑某到达现场，当 时现场没有动火作业。在维修班长张某向苑某等介绍施工方 案及动火措施的过程中，东电捕发生爆炸。 4.2、事故原因分析: 事故发生后，经过对爆炸现场进行仔细排查，发现最底 部气流分布网架整体向上拱起，所在可以断定爆炸点为电捕 底部，具体原因分析如下： （1） 、通过对现场极丝吊锤逐一检查发现，有一个吊锤 由于长时间接触焦油等腐蚀性物质，吊锤本身锈蚀严重，锤 体与吊钩之间大面积锈蚀断开，只有一点是新痕迹没有锈蚀， 所以判定吊钩与锤体连接部位由于大面积锈蚀剩余部分无法 承受锤体本身自重，至使锤体脱落与电捕下部气体分布网架 撞击产生火花，引燃底部爆炸性气体产生爆炸，是造成此次 事故的直接原因。 （2） 、由于化产作业区操作工人工作经验不足，在吹扫 过程中没有充分考虑到电捕底部空气流通不畅，形成整个箱 体的盲区，至使电捕底部残余液体在中午电捕内温度较高时， 有毒物质挥发所形成爆炸性气体，是造成此次事故的主要原 因。 4.3、事故教训与启示(或预防措施) （1） 、电捕检修时的气进出口阀门及置换用正压煤气阀 门均加盲板，与煤气系统切断。用大量蒸汽对电捕彻底清扫， 打开所有人孔进行通风晾晒，检测电捕内可燃气体浓度为 0 ，含氧量达标时方可施工。 （2） 、在电捕上、下两个人孔处，设置两台防爆型轴流 风机，根据作业需要确定启动上一台或下一台轴流风机，保 持轴流风机向内吹风，严禁向外引风。 6 6、焦耐厂、焦耐厂 20052005 年年“7.9”“7.9”事故事故 6.1、事故简要经过: 2005 年某公司焦耐厂 7 月 9 日焦耐厂炼焦作业区丙班 零点班，接班后熄焦车司机尹某对熄焦泵房和水位进行检查， 发现熄焦池水位下降了 0.4 米，当时化产作业区未向熄焦池 直接注水。3：20 熄焦车司机希某在对讲机里听到调度关某 和作业长夏某联系熄焦池水满外溢事宜后，与拦焦车司机杨 某结成互保对象一起去看熄焦池液位。3：50 他们二人从熄 焦车轨道向东违章穿过熄焦塔时，杨某不慎落入熄焦塔内回 水槽将脚烫伤。希某马上采取抢救措施，同时通知值班作业 长夏某将杨某送往医院进行治疗。 6.2、事故原因分析: （1） 、此次事故纯属人为违章事故，事故主要原因为操 作工杨国栋、希玉水违章穿过熄焦塔； （2） 、化产作业区对熄焦水位控制不稳定造成熄焦水外 溢是造成此次事故的间接原因； 6.3、事故教训与启示(或预防措施) （1） 、熄焦塔区域加强管理，任何人不经批准绝对不能 进入； （2） 、熄焦区域增加照明； （3） 、焦耐厂要制定熄焦水位控制标准，防止水满外溢 事件发生。 小结：焦化工序属高危行业，在生产及检修过程中极小结：焦化工序属高危行业，在生产及检修过程中极 易发生事故，在冶金行业事故统计数据中焦化安全事故占易发生事故，在冶金行业事故统计数据中焦化安全事故占 第一位。其中主要危险因素为：第一位。其中主要危险因素为：1 1、检修设备时煤气等有毒、检修设备时煤气等有毒 气体泄露中毒、爆炸事故发生。气体泄露中毒、爆炸事故发生。2 2、在轻油或粗苯蒸馏时，、在轻油或粗苯蒸馏时， 如密闭与通风等措施效果不好，车间空气中苯、甲苯和二如密闭与通风等措施效果不好，车间空气中苯、甲苯和二 甲苯的浓度可超过国家规定的最高容许浓度，长期接触可甲苯的浓度可超过国家规定的最高容许浓度，长期接触可 能发生慢性苯中毒。能发生慢性苯中毒。3 3、炉顶操作工人经常受强热辐射、高、炉顶操作工人经常受强热辐射、高 气温、日光照射影响可发生中暑。气温、日光照射影响可发生中暑。4 4、在操作过程中易发生、在操作过程中易发生 机械伤害等。机械伤害等。 二、烧结工序事故二、烧结工序事故 1 1、烧结厂、烧结厂 2005.8.212005.8.21 皮带刮伤工亡事故皮带刮伤工亡事故 1.1、事故经过 2005 年 8 月 21 日下午 15 点 45 分，某公司烧结厂甲 工段焦五皮带工朱某与同班员工王某清扫焦五皮带卫生。 朱某负责清理皮带右侧，王某负责清理左侧卫生。在清理 过程中王某听到地面有人喊，有人掉下来了。王某这时发 现朱某不见了，从矿槽往下看有人躺在地面，王某急忙往 下跑。这时是 15 点 50 分，在此处经过的检修中心调度祁 某看到有人受伤，立即用对讲机向生产处总调度室报告。 总调度室得知情况后，立即派车前往出事地点并打电话通 知公司医务室和人民医院做好准备。这时其它岗位人员赶 到现场将受伤的朱某抬到生产处总调度室派来的车上，送 往医院抢救。途中市 120 急救车赶到，将受伤朱某送往市 人民医院。16 点 20 分市 120 急救车到达市人民医院，由 于伤势过重 19 点 30 分朱某抢救无效死亡。 1.2、事故分析 （1） 、经过分析，这起事故的主要原因是安全管理不 到位，安全隐患整改力度不够造成的。 （2） 、安全措施落实不到位。 （3） 、对员工的安全教育和培训不够。 （4） 、员工的安全意识不强。 （5） 、安全联保、互保制度落实较差。 1.3、事故防范措施 （1） 、加强安全管理，加大安全隐患的整改力度。做 好安全防范措施。 （2） 、严格执行国家关于安全生产“三同时”的规定， 不达标准不生产。 （3） 、加强对员工安全知识的学习，提高员工的安全 意识。 2 2、烧结厂烧结厂 2009.7.152009.7.15 沈某左臂绞断事故沈某左臂绞断事故 2.1、事故经过 2009 年 7 月 15 日 10 时 20 分，烧结厂回转窑 1#皮带 跑偏，主控室操作工杨某通知王某找沈某处理 1#皮带跑偏， 10 时 45 分，沈某用电话通知杨某说处理完毕，可以起车 了。10 时 50 分起车，几分钟后，主控室操作员杨某从主 控到电视画面上看到沈某好象碰到手了，马上顺停，看到 情况不好，然后全停，这时沈某打电话告诉杨某手臂断了， 杨某马上通知王某、于某等人马上去现场处理， 。11 点 10 分，沈某被送到医院抢救。 2.2、事故分析 直接原因 沈某违章操作，没有按照操作要求停机处理，在未停 机状态下用擦机布垫皮带调整皮带跑偏，左臂被运转中的 皮带绞入，造成左臂拉断是造成事故的主要原因。 沈某在第一次处理时，通知了主控室进行了停机处理， 处理后发现皮带仍在跑偏，在没有通知主控室停机的情况 下就擅自进行处理跑偏，心存侥幸，明知有绞入的危险， 冒险蛮干。 间接原因 烧结厂领导和各级管理人员及安环处驻厂安全工 程师，虽然针对近期下雨天气，物料潮湿带水，皮带打滑 跑偏的生产问题，在调度会做了强调和安排，也传达到了 操作员工，但是对于员工的贯彻落实情况监督管理不到位。 习惯性违章操作没有得到有效的纠正。烧结厂皮带伤人事 故已经发生多起，然而没有让员工真正的吸取事故教训， 在安全管理上存在漏洞，安全教育不到位，责任制落实不 严格，措施不到位。 班组长履行工作职责有空缺。班长康某班组安全管 理有缺陷，对于习惯性违章的现象纠正不及时。日常监督检 查不细、不彻底。规章制度没有很好的贯彻落实。班组班前、 班后会安全教育针对性不强，没有达到公司规定组织开展活 动的要求和目的，存在安全管理隐患。 作业长对班组安全管理工作不细，对于规章制度执 行情况底数不清，安全责任制落实不到位，班组活动监督检 查缺失。 2.3、事故预防措施 （1） 、按照皮带工安全操作规程作业，禁止在不停机状 态下处理皮带跑偏。 （2） 、对需要处理皮带跑偏时时，必须先通知主控，停 机停电，挂上检修牌，并设一人监护方可进行作业，做好安 全和互保措施。 （3） 、驻厂安全工程师协助班组长要针对本作业区的岗 位习惯性违章进行严格查处。对岗位操作要认真分析并进行 纠正。 （4） 、各单位要针对此次事故认真传达，吸取事故教训， 举一反三，开展反违章活动，对于“三违”人员进行待岗学 习处理。 3 3、烧结厂、烧结厂 2006.5.272006.5.27 除尘工右臂绞伤事故除尘工右臂绞伤事故 3.1、事故经过 2006 年 5 月 27 日 21 点 10 分，烧结厂竖炉作业区丁班 （白班）除尘工刘某，在处理除尘刮板输送机堵料时，右臂 被刮板机带进去造成右臂骨折。事故发生后，伤者立即被送 往医院。经医院骨科医生诊断，右臂绞伤严重，已截肢，目 前伤者身体正在住院治疗中。 3.2、事故原因分析 （1） 、主要原因是班长杨某在启动设备时，没有进行 安全确认，确认不到位造成的。杨某在这次启动前，没有 向以往一样进行观察确认，认为自己没有安排人员去清料。 并且刘某和徐某在最后二次启动前，已被作业长叫到机头 位置协助维修人员紧固螺丝，认为已没有问题，就按了启 动按钮。 （2） 、伤者刘某在最后一次启动前，在班长没有安排 的情况下，自己认为停机就可以向以前一样，去检修口用 手探料，查看存料情况。但没有想到机器在短时间内启动， 右臂被机器绞了进去，同时没有听到开机信号。 （3） 、经查，作业长朱某是在 18 点左右赶到现场。到 达现场后，协助杨某进行堵料处理。在发生事故时，身为 作业长没有履行自己的安全职责，对现场岗位人员没有进 行合理安排和交待，也没有采取好安全防护措施。 3.3、预防措施 （1） 、明确管理人员的安全职责，做好安全确认工作。 （2） 、提高员工的安全意识和安全技能，严格遵守安 全操作规程。 （3） 、加强管理人员现场的指挥能力，提高安全管理 水平。 （4） 、开展全员事故反思活动，举一反三，以提高员 工自我保护能力，杜绝类似事故的发生。 4 4、烧结厂、烧结厂 2006.8.162006.8.16 回转窑回转窑 3 3大倾角火灾事故大倾角火灾事故 4.1、事故经过 2006 年 8 月 16 日，19 点 45 分烧结回转窑在出料后， 发现地下通廊冒烟和冷却器电振出红料，接着发现 3大 倾角皮带已着火，在停止电振和链板输送机后，开始组织 灭火。19 点 50 分向总调汇报，20 点 11 分消防人员进入现 场，20 点 30 分火被扑灭。 4.2、事故分析 （1） 、由于原料白云石变化（桦南和萝北） ，在储 运库房没有分开存放。8 月 14 日生产轻烧白云石时，轻烧 白云石成品粉率忽高忽低，成品冷却效果不好，虽然下料 最高温度为 44 度，没有超出正常下料温度范围，但造成红 粉（料）下料，是造成这次火灾的主要原因。 （2） 、由于 3大倾角皮带岗位工左某对生产工艺不 够熟悉，经验不足，没有及时觉察下料实际温度有异常， 没有采取相应措施，对本次火灾事故负有一定责任。 （3） 、3大倾角皮带在热试期间，磨损严重，已起毛 边，特别是挡边和挡边裙，部分已经开始脱落。为保证炼 钢及烧结用料，采用普通橡胶皮带做临时挡皮维持生产， 到事发时已更换近 90%左右的挡皮和挡板，其中部分已严 重碳化。烧结厂虽然要求回转窑进行特护，但回转窑并没 有将特护措施落实到位，这样给此次事故的发生创造必要 的条件。 （4） 、3皮带通廊使用的彩色压型板，保温材料是苯 板，是造成着火事故扩大的主要原因。 （5） 、回转窑设计窑头厂房和成品仓没有消防设施， 不能及时采取措施扑灭着火。 4.3、防范措施 （1） 、在烧结厂开展一次消防培训，提高员工消防意 识。 （2） 、完善回转窑消防设施，增加 1#、2#、3#通廊以 及窑头厂房的消防设施。 （3） 、给 3大倾角皮带和成品工配置红外线测温仪， 随时监控物料温度变化，以便采取有效措施。 （4） 、针对 3#通廊保温板不具备防火条件，本次修理 时更换成单层彩板。 （5） 、从原料管理和工艺控制降低成品的粉率，保证 成品冷却效果，控制红粉（料）出现。 （6） 、加强岗位技术培训，强化员工责任心，提高员 工的综合素质。 5 5、烧结厂、烧结厂 2007.1.222007.1.22 10t10t 电动葫芦减速机解体险肇