脓毒血症血液净化课件.ppt

,脓毒症（Sepsis）是危重病领域研究的重点课题。在危重病治疗中血液净化技术已被广泛应用。血液净化技术特别是连续性血液净化（ContinuousBloodPurification.CBP）不仅可清除代谢产物和维持水、电解质平衡、酸碱平衡及渗透压等内环境稳定，而且对炎性介质、细胞因子、免疫复合物、毒素、脂质、异性蛋白等也有一定清除作用。此外尚有稳定血流动力学和保证营养物质补充的作用。使患者保持在相对稳定的内环境下，维持重要脏器功能的同时，争取时间对原发病进行治疗。,一、血液净化治疗脓毒症的机理（一）对免疫细胞功能的影响,早期：免疫活跃状态，其单核细胞处于分泌旺盛阶段，促炎因子分泌增多。晚期：单核细胞处于抑制状态，促炎因子减少。抗炎因子分泌增多,CBP治疗后单核细胞过度活跃状态得到改善，而且单核细胞分泌抑制状态也有所改善。CBP可降低和调整血中TNF-、IL-6、IL-10的水平。脓毒症患者可表现为IL-10/TNF-（Th2/Th1）比值下降，提示Th2免疫反应亢进所致的免疫抑制状态的好转。CBP在脓毒症早期应用更有意义,脓毒症患者,（二）对内皮细胞功能的影响,反映炎症不同阶段内皮细胞功能的指标：内皮细胞急性损伤内皮细胞粘附分子表达内皮细胞通透性内皮细胞凝血活性,E-选择素水平、血栓调节蛋白（STM）水平明显升高；内皮细胞通透性增加,CBP治疗前：,内皮细胞通透性恢复正常，血清粘附分子水平明显降低，血清中凝血因子水平明显降低提示：CBP治疗可促使内皮细胞功能恢复加快,CBP治疗72小时后,（三）稳定内环境,维持内环境稳定是危重病治疗中的重要环节血液净化治疗除可加速内皮功能的恢复和维持免疫的内稳态外，在调节体液平衡、电解质及酸碱平衡、渗透压平衡、凝血及抗凝血平衡等也有重大作用。为维持心、肺、肾、肝、脑等重要脏器的功能正常提供了保证。,二、连续性血液净化的模式,（一）发展史1977年Kramer等提出CAVH用于急肾衰1979年Bishoff等应用单针双腔管开展CVVH1980年Paganini提出AVSCUF1982年美国FDA批准CAVH在ICU中应用1984年Geronemus等提出CAVHD提高了小分子物质的清除率1985年Wendon等提出高通量血滤（HVHF）1986年Ronco等提出CAVHDF使弥散与对流结合，提高了对溶质的清除。随着但针双腔管的使用又衍生出CVVHD、CVVHDF、VVSCUF等1992年Ronco等又提出连续高通量透析（CHFD）是对流与弥散的最优化组合，弥补了对中分子物质清除的不足1995年在美国圣地亚哥召开了第一届国际CRRT会议1998年在意大利召开了第一届国际危重肾脏病学术会议，至2004年6月已召开过3次我国在20世纪八十年代开展连续性血液净化技术。1990年在天津举办了全国第一届CAVH应用学习班。将CAVH应用在危重病向国内推广。1999年在中华医学会急诊医学分会全国危重病会议介绍了“血液净化在危重病中的应用”。近十五年来全国各省市均已开展此项工作,（二）CBP的模式,1、CAVH与CVVH：通过高通量滤器，清除过多的水分以对流原理清除大中小分子溶质，但清除溶质能力有限，最大超滤量CAVH为1218升/日，CVVH最高可达36升/日2、CAVHD与CVVHD：主要依靠弥散和少量的对流以清除小分子溶质为主，不需补充置换液3、CAVHDF与CVVHDF：是在CAVH基础上发展的，增加了透析模式即上述两种模式的组合。对大中小分子的溶质均有较好的清除作用，是CBP中常用的重要模式之一4、SCUF：实质上是CAVH的一种类型，其不需置换液和透析液，对溶质清除不理想，对细胞外液容量负荷大者效果明显5、HVHF：是指在进行CVVH时每日置换液量在50L以上，其清除细胞因子能力较CVVH强,6、PE：其可有效地清除血浆中与蛋白质结合的毒素如内毒素、免疫复合物、炎性介质，特别是可清除一些肝源性毒素。主张PE与其它血液净化模式联合应用，如PE+CVVH等7、CHFD：是持续高通量透析模式，与CAVHDF相近似，但CHFD需使用高通量滤器8、CPFA：是指全血先由血浆分离器分离出血浆，经过吸附剂吸附后再经过第二个滤器清除多余的水分和小分子毒素。吸附剂多为树脂，可清除炎性介质和细胞因子，目前是治疗Sepsis较理想的模式,三、连续性与间歇性血液净化比较,CBP是在间歇血液透（IHD）基础上发展起来的。其优点为：1、为连续缓慢的治疗模式，故溶质下降缓慢不易出现反跳与失衡2、溶质的清除以对流为主，弥散在透析时占一定位置3、清除水分是以等渗形式4、清除大、中分子的溶质如毒素、炎性介质等效果较好5、血流动力学稳定故病人耐受性好6、置换液离子浓度可随时调节，在调节内环境稳定上较方便7、体外循环时间较长加之置换液量较大故有降温作用8、因超滤量较大，可满足静脉营养的要求9、对重建机体免疫内稳态有一定作用10、对细胞内及组织间有害物质的清除,2019/12/19,9,可编辑,CBP缺点：,1、高持续抗凝2、对一些有益物质（如治疗药物、营养物质、激素等）也有清除作用3、间断治疗对疗效有影响4、对温度的影响5、费用偏高,床旁二重膜式血浆置换治疗,胃肠营养,静脉营养,控温毯,床旁持续肾替代治疗,床旁血液透析滤过治疗,床旁血液灌流治疗,典型病例（1）,患者男，5