抗生素在呼吸感染中的应用PPT课件.ppt

抗生素在呼吸系统感染中的应用,江苏省中医院呼吸科周贤梅,1,上呼吸道感染,2,定义,URTI：upperrespiratorytractinfection。是各种综合症的征候群，包括普通感冒、咽炎、急性会厌炎、急性喉炎、急性中耳炎及急性鼻窦炎临床上常不能确定是病毒或细菌。即使不使用抗生素，绝大多数病人均有良好结果使用抗生素特殊指征：最重要的是临床判断，对有中毒症状、有基础病的老人，应开始凭经验使用抗生素。对症治疗的病人，如72小时无改善，应考虑使用抗生素,3,普通感冒,普通感冒：不应使用抗生素粘液性鼻炎：常伴随普通感冒发生，不是使用抗生素的指征。经一项前瞻性研究，具有普通感冒症状病人，历经21天随访，粘液性鼻炎发病率为75%-95%，80%是病毒感染,4,咽炎,不应常规使用抗生素，绝大多数病人即使不用抗生素均良好结果咽痛时不应使用抗生素缓解症状：抗生素可缓解非细菌性咽痛，但对缩短病程和减轻病情，抗生素并不优于一般镇痛剂链球菌性咽炎：首选青霉素，亦可用头孢菌素、大环内酯类，均10天,5,急性鼻窦炎,首选：青霉素、羟氨苄青霉素或羟氨苄青霉素-克拉维酸钾二线：克拉霉素或阿奇霉素疗程：一般常用10-14天,6,急性喉炎,成人急性喉炎：一般不使用抗生素无论使用或不使用抗生素均在1周后音哑改善,7,急性中耳炎,抗生素的选用与疗程：主要依据临床表现及耐药菌株的流行情况首选：阿莫西林。长期临床观察证明是安全、有效的药物产内酰胺酶细菌感染：阿莫西林-克拉维酸钾、头孢菌素、SMZCO或红霉素,8,急性支气管炎,9,定义,气管支气管树的急性炎症一般有自限性，最终完全痊愈并恢复功能,10,诊断,症状：鼻卡他，不适，寒战，低热，背部和肌肉疼痛以及咽喉痛咳嗽、咳痰、发热体征：几乎无肺部体征。可能闻及散在的高音调或低音调干啰音，偶而在肺底部闻及捻发音或湿啰音胸片：双肺正常或纹理增多,11,治疗,抗感染：出现脓痰或持续高热和病情较重时，应使用抗生素。主要针对G+球菌、非典型病原体对症治疗：止咳、化痰、祛痰,12,支气管哮喘,13,支气管哮喘,由于哮喘是以气道高反应性为特征的慢性疾病，而不是细菌引起的炎症，所以，一般情况下不需服用抗生素但如果发作时间较长，有发热或合并支气管炎、肺炎等细菌感染时，则可以应用抗生素，以控制感染,14,哮喘住院患者合并呼吸道细菌感染：较多，合理有效地使用抗生素及时控制感染，有助于哮喘病情的控制,支气管哮喘,15,慢性支气管炎,16,慢性支气管炎,是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征反复咳嗽、咳痰、气喘3个月，连续2年；排除其他肺部疾病,17,慢性支气管炎-病因,一、外因：1.吸烟2.感染因素：主要为病毒和细菌感染3.理化因素：如刺激性烟雾、粉尘、大气污染的慢性刺激，常为慢支的诱发病因之一4.气候：寒冷常为慢支发作的重要原因和诱因5.过敏因素二、内因：1.呼吸道局部防御及免疫功能减低2.植物神经功能失调,18,慢性支气管炎-感染,病毒感染：鼻病毒、粘液病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒为多见。在病毒或病毒与支原体混合感染损伤气道粘膜的基础上可继发细菌感染细菌感染：以流感嗜血杆菌、肺炎球菌、甲型链球菌及奈瑟球菌四种为最多见感染虽与慢性支气管炎的发病有密切关系，但目前尚无足够证据说明为其首发病因。只认为是慢性支气管炎的继发感染和加剧病变发展的重要因素,19,慢性支气管炎-抗感染,视感染的主要致病菌和严重程度或根据病原菌药敏选用抗生素轻者可口服，较重病人用肌注或静脉滴注抗生素常用的有青霉素G、红霉素、氨基甙类、喹诺酮类、头孢菌素类抗生素等，能单独应用窄谱抗生素应尽量避免使用广谱抗生素，以免二重感染或产生耐药菌株,20,慢性阻塞性肺疾病,21,定义,慢性阻塞性肺病(COPD)是一种可预防和可治疗的疾病，有一些明显的肺外作用(即全身效应)，这些肺外作用可能导致患者病情加重。COPD肺部表现的特征是气流受限，这种气流受限不完全可逆。气流受限通常呈进行性加重，与肺脏对有害颗粒或气体产生异常炎症反应有关。,22,COPD伴感染,存在下呼吸道防御机能的减退，因而极易发生下呼吸道感染与一般肺炎不同的是，COPD并发下呼吸道感染是反复发生不能彻底治愈的,23,COPD伴感染病原体1,病毒感染：约占30%。主要的病毒是流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、冠状病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒等非典型病原体感染：5%10%。主要为肺炎衣原体、肺炎支原体及军团菌等,24,COPD伴感染病原体2,细菌感染：4060，是主要原因。流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌。院外感染的病人以革兰氏阳性球菌为多,住院病人和曾经反复多次住院的院外感染病人以革兰氏阴性杆菌为主且耐药菌增多真菌感染：约14%左右。多为机会感染,25,COPD伴感染特点,革兰阴性菌、耐药菌及真菌等感染的比例增高，在抗感染治疗时应给予注意COPD的社区感染中革兰阴性菌的感染很常见，如大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌、肠杆菌属及不动杆菌等，特别是合并支气管扩张者。铜绿假单胞菌的感染亦很常见，在选择抗生素时应给予注意,26,COPD伴感染抗生素1,轻度青霉素类：阿莫西林头孢菌素类：二、三代头孢菌素氟喹诺酮类中度二、三代头孢菌素大环内酯类氟喹诺酮类氨基糖甙类四代头孢菌素氟喹诺酮类大环内酯类,27,COPD伴感染抗生素,重度多重耐药的革兰氏阴性杆菌感染的可能，包括绿脓杆菌、不动杆菌的感染。选用青霉烯类抗生素或广谱内酰胺类/内酰胺酶抑制剂，联用喹诺酮类中的环丙沙星或氨基糖苷类中阿米卡星MRSA：万古霉素或去甲万古霉素真菌感染：加用氟康唑口服或静脉,28,支气管扩张,29,定义,是一种慢性肺、支气管化脓性疾病由于长期反复呼吸道感染和支气管阻塞，使粘液脓性分泌物滞留，引起支气管壁感染，管壁肌层和弹力纤维组织破坏，代以纤维结缔组织，致支气管壁僵化和管腔扩张。这种病理改变不可恢复,30,诊断,临床症状：反复发作的肺部感染、脓痰或咯血病程：一般较长，由发病至手术多在10数年体征：可闻及固定的哮呜音或湿罗音；杵状指确诊：胸部HRCT，支气管造影,31,治疗,控制感染：主要G-杆菌。痰量多者可采用超声雾化吸入加入抗生素，或经支气管滴入抗生素体位引流：至少每日起床和睡前各进行一次，每次1015分钟，直至痰量减少至50ml/天以下手术切除,32,社区获得性肺炎（CAP）,33,定义,CAP：（communityaquiredpneumonia）是指再医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明显潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎,34,意识障碍呼吸频率30次/minPaO260mmHg、PaO2/FiO2300、需行机械通气治疗血压90/60mmHg胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大50%少尿：尿量20ml/h,或80ml/h,或急性肾功能衰需要透析治疗,我国重症肺炎的标准,35,病原学,即使做详尽的诊断检查，约50%病人仍不可能明确病原学诊断原因：早期使用抗生素；痰检查不可靠；用目前的检查方法，仍不能分离某些致病原,36,我国CAP流调情况,何礼贤等2003年11月2005年3月,595例,22个城市，33家医院刘又宁，陈民钧等2003年12月-2004年11月，665例*，7个城市，12个中心,*共入组665例病人，其中共完成非典型致病原检测610例，故CAP致病原谱分析在610例样本中计算,37,HeLixian,HuBijie,etal.2005.Unpublisheddata,我国CAP流调何礼贤等,38,刘又宁，陈民钧等中华结核和呼吸杂志2006;(29)1:3-8,我国CAP流调刘又宁，陈民钧等（一）,39,（*共入组665例病人，其中完成非典型致病原检测的为610例，故CAP致病原谱分析在610例样本中计算）,刘又宁，陈民钧等中华结核和呼吸杂志2006年1月第29卷第I期，3-8,细菌合并非典型病原体最常见,10.2%,我国CAP流调刘又宁，陈民钧等（二）,40,我国CAP流调小结,非典型病原体尤其是肺炎支原体感染在我国CAP中占据重要地位，已成为首位致病原肺炎链球菌和流感嗜血杆菌仍为常见的致病菌混合感染较常见，以细菌合并非典型病原体感染为最常见,41,IDSA(2003)近期未用抗生素新喹诺酮单用（莫西沙星）或新大环内酯+-内酰胺近期用过抗生素新喹诺酮单用（莫西沙星）或新大环内酯+-内酰胺ATS(2001)无心肺疾病及修正因子:单用新喹诺酮（莫西沙星）或阿奇霉素静脉或多西环素静脉+-内酰胺存在心肺疾病和:新喹诺酮单用（莫西沙星）或/或修正因子-内酰胺+大环内酯或多西环素静脉CIDS/CTS(2000)新喹诺酮单用(莫西沙星)或头孢菌素+大环内酯,国际指南CAP住院患者的治疗,42,医院获得性肺炎（HAP）,43,定义,HAP：(hospitalacquiredpneumonia)患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎我国HAP发病率1.3%-3.4%，是第一位的医院内感染(占29.5%),44,HAP涵盖的范围,HAP：无气管插管患者在入住医院病房48h后发生的肺炎VAP：气管插管48-72h后发生的肺炎。某些HAP病情加重而需要插管其处理与VAP相似HCAP(healthcareassociatedpneumonia):下列肺炎病人最近90d在急性护理医院住过23d居住在护理之家或长期护理机构在医院或门诊部接受透析治疗,45,重症HAP的定义,需要住入ICU存在呼吸衰竭影像学进展迅速有多肺叶肺炎或空洞严重脓毒症伴血压下降和/或器官功能障碍,AmericanThoracicSociety.AJRCCM1996;153:1711-1725.,46,医院内肺炎病原,早期,中期,晚期,135101520,链球菌,流感杆菌,金葡菌MRSA,肠杆菌,肺克，大肠,绿脓杆菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,47,起始经验治疗晚发型或具有MDR病原菌危险因素的HAP、VAP和HCAP患者和所有重症感染患者,48,无MDR已知危险因素、早发性、任何严重度HAP、VAP的最初经验型治疗,49,抗生素治疗疗程,疗程：应个体化。其长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等。以下是一般的建议疗程流感嗜血杆菌10-14天，肠杆菌科细菌、不动杆菌14-21天，铜绿假单胞菌21-28天，金黄色葡萄球菌21-28天，其中MRSA可适当延长疗程。卡氏肺孢子虫14-21天，军团菌、支原体及衣原体14-21天,50,抗生素治疗失败,HAP抗菌治疗无效常见原因：诊断不可靠：非感染性原因、病原学诊断不明或评估错误病原体清除困难：耐药、呼吸道药物浓度不足(药物或解剖因素)、感染的肺外扩散、呼吸机有关污染源持续存在、宿主免疫防御机制损害二重感染或肺外扩散因药物不良反应，用药受限系统性炎症反应被激发，肺损伤甚至多器官功能衰竭,51,肺脓肿,52,病史,由于多种病因所引起的肺组织化脓性病变。早期为化脓性