动脉粥样硬化.ppt

思考题,1、简述动脉粥样硬化脂纹脂斑的病理形态变化。2、简述动脉粥样硬化纤维斑块的病理形态变化。3、简述动脉粥样硬化粥样斑块的病理形态变化。4、谈谈你对动脉粥样硬化防治的认识。,动脉粥样硬化atherosclerosis(as),一、概述,患者：心脑血管病2011年-2.3亿占总死亡人数:44.4%猝死：5255万/年血脂血压异常：2亿终末期-预防生物-生物心理社会经验-循证医学2012.10.11,一、概述,动脉硬化:泛指动脉管壁增厚并失去弹性的一类疾病。动脉粥样硬化；细动脉硬化；动脉中膜钙化。,【血脂组成成分】,血脂,中性脂肪,类脂,甘油三酯,胆固醇,磷脂、糖脂、固醇、类固醇,参与能量代谢,参与合成细胞浆膜、类固醇、胆汁酸,0.95,1.006,1.02,1.10,1.15,1.20,20,40,60,80,500,直径(nm),5,10,vldl,hdl2,乳糜微粒,ldl,hdl3,cm,idl,ap(a),cm残粒,密度(g/ml),【脂蛋白的大小及分类】,脂蛋白（a）是动脉粥样硬化而非血栓形成的原因eas,2011,新遗传学研究证据显示，脂蛋白（a）lp（a）水平升高导致动脉粥样硬化而非血栓形成。lp（a）水平每升高1倍，冠状动脉、颈动脉和股动脉粥样硬化风险分别升高12%、17%和16%。心肌梗死相应的风险升高为17%21%，而静脉血栓形成风险并未随lp（a）水平递增而升高。,circulation：中国人群血清脂质和脂蛋白水平现况,研究纳入了46239例来自全国人群年龄20岁的具有代表性个体。并采用标准方法来测量空腹血清总胆固醇、高密度脂蛋白（hdl）胆固醇、低密度脂蛋白（ldl）胆固醇和甘油三酯的水平。结果显示，在成年中国人群中，总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯的年龄标准化估计值分别为4.72（95ci=4.70-4.73）mmol/l，1.30（1.29-1.30）mmol/l，2.68（2.67-2.70）mmol/l和1.57（1.55-1.58）mmol/l。通过人群估计，低密度脂蛋白胆固醇临界性升高（3.37-4.13mmol/l）为13.9（13.3-14.5）即1.335（1.27-1.401）亿人、低密度脂蛋白胆固醇升高（4.14-4.91mmol/l）为3.5（3.3-3.8）即3380（3120-3650）万人，低密度脂蛋白胆固醇非常高（4.92mmol/l）为3.0%（2.8-3.3）即2900（2630-3180）万人，高密度脂蛋白胆固醇偏低（70mg/dl,crp2mg/l,ldl-c2mg/l,随访时间(年),ldl-c70mg/dl,crp2mg/l,ldl-c70mg/dl,crp2mg/l,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,0.00,0.04,0.02,0.06,0.08,0.10,ldl-c70mg/dl,crp1mg/l,jupitertrialjustificationfortheuseofstatinsinprimaryprevention:aninterventiontrialevaluatingrosuvastatin,jupiter是评价他汀类对ldl-c水平正常或低于正常、但crp水平升高导致心血管风险升高个体的治疗效果的首个大规模、前瞻性的临床研究该研究针对crp水平升高导致心血管(cv)风险升高、但根据当前治疗指南不符合降脂治疗指征的个体，和安慰剂相比，评估瑞舒伐他汀(可定)20mg长期治疗是否能降低首次主要心血管事件的发生,ridkerpetal.nengjmed2008;359:2195-2207,他汀在抗动脉粥样硬化中的地位，逐渐得到肯定14年坚持探索的循证历程,他汀：最多的研究影响了指南修订,他汀,已完成cv终点研究,影响指南更新的研究数目，包括ncep(2004)、aha/acc(2006)、ada(2007)和nkf(2005),立普妥,辛伐他汀,瑞舒伐他汀,依折麦布/辛伐他汀,13,6,4,1,0,0,0,0,cv终点研究数据影响了最近的调脂治疗指南,1.grundysmetal.circulation2004;110:227-239;2.smithscetal.jamcollcardiol2006;47:2130-2139;3.americandiabetesassociation.diabetescare2007;30(suppl1):s4-s41;4.nationalkidneyfoundation.,2008esc：tnt研究再添新篇,在为期5年的tnt研究中，立普妥积极降胆固醇治疗能持续减少冠心病患者的心血管事件风险。,德国慕尼黑8月30日至9月3日,tnt研究心脏负担亚组分析：,tnt-心脏负担亚组分析：冠心病患者能从立普妥积极治疗中持续获益,johnlarosa,2008esccongress,原先的tnt研究，和大多数心血管终点研究一样，只评估了患者发生首次心血管事件的时间，因此可能无法完全显示强化降脂治疗的总体临床益处。冠心病患者常常发生不止一次的心血管事件，因此这项亚组分析非常重要。dr.johnlarosa(纽约州立大学downstate医学中心主任和医学教授),首次事件,第2次事件,第3次事件,第4次事件,第5次事件,rrr(%),p值,比值比（95%ci）,19,21,0.0001,24,28,29,0.0004,0.0001,0.002,0.018,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,立普妥80mg更好,立普妥10mg更好,statinsremainfirstline,从理论到实践，循证证据是“试金石”在新治疗手段出现前，我们应重返“他汀一线治疗时代”,johnj.p.kasteleinetal.nengljmed2008;358:1431-43中国医学论坛报2008年34卷13期,halts研究显示：服用烟酸14月的208名动脉粥样硬化性心血管疾病患者，平均的hdl-c从42mg/dl升高至50mg/dl，颈动脉厚度明显减低。结论：患者ldl-c经他汀类药物治疗已经达标，而hdl-c水平低，应该加用烟酸类等药物以升高hdl-c。aha，2009,来自fda警告,服用规格为80mg的降胆固醇药辛伐他汀（simvastatin，商品名为zocor）可能会增加肌肉损伤风险。横纹肌溶解是最严重的肌病形式，可导致严重肾损害、肾衰竭甚至死亡。fda承诺将会在完成辛伐他汀审查后及时更新相关的信息告知公众。美国食品药品监督管理局（fda），2010.3,血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识,调脂治疗显著降低老年人心脑血管疾病的病死率、减少心血管事件。建议根据患者心血管疾病的危险分层及个体特点合理选择调脂药物，积极治疗老年人的血脂异常。合理的饮食结构、健康的生活方式和使用调脂药物均是治疗老年人血脂异常的有效措施。,-中华内科杂志,2010,对于高龄老年患者，应根据个体状况和合并用药情况，充分评估调脂治疗的利弊，合理地选择调脂药物，以达到改善生活质量、降低病死率和减少心血管事件的目的。在血脂研究领域，针对ldl-c降脂达标是老年人血脂异常治疗的主要目标，升高hdl-c和综合调脂治疗对老年人预后的影响是未来应关注的热点。,血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识,降低ldl-c水平30%40%所需的他汀类药物标准剂量,注：ldl-c降低数据来自各药品说明书；从标注剂量起剂量每增加1倍，ldl-c水平约降低6%,2011,circulation：microrna-145或可靶向治疗动脉粥样硬化,斑块的外层由平滑肌细胞构成，这些平滑肌细胞在各种压力环境和心血管风险因素之下表型发生转换，使得斑块外层容易发生破裂而引起心脏病。microrna-145是预防血管平滑肌细胞向易碎细胞转化的一个至关重要的因子。研究发现基于microrna-145的基因治疗使动脉粥样硬化斑块减小近一半，而且提高了斑块和纤维帽的胶原含量，这表明，基因治疗可以减少斑块积聚并可以使其不易碎，从而不会引起心脏病。研究人员也发现，人动脉硬化斑块中microrna-145的总量比正常的有所减少。,lovrenf,pany,quana,etal.microrna-145targetedtherapyreducesatherosclerosisj.circulation,2012,126(11suppl1):s81-90.,a2bar可能是针对早期动脉粥样硬化的一个有效的治疗靶点,波士顿大学医学院（busm）的研究人员首次鉴定出a2b腺苷受体（a2bar）可能是针对由高脂、高胆固醇饮食引起的动脉粥样硬化症的一个新的治疗靶点。在小鼠模型的研究中发现，由高脂饮食引起的动脉粥样硬化症多因a2bar的缺乏而表现出来。同时发现，在骨髓移植试验中，单纯的a2bar骨髓细胞信号不足以引起同样的结果。在对酶学测定和肝组织检验结果的分析中发现a2bar遗传切除可导致肝脏和血浆中胆固醇和甘油三酯的升高，并且导致脂肪肝之类典型的脂肪变性病理变化。a2bar应用于高脂饮食小鼠，降低了血脂和动脉粥样硬化率。因此，这项研究首次为a2bar控制高脂血症及动脉粥样硬化提供了证据，这也提示了这种受体可能是针对早期动脉粥样硬化的一个有效的治疗靶点。,koupenovam,johnston-coxh,ravidk.regulationofatherosclerosisandassociatedriskfactorsbyadenosineandadenosinereceptorsj.curratherosclerrep,2012,14(5):460-8.,四、防治原则（三）,中药中医1.健脾化湿祛痰降脂苍术、山楂、陈皮、荷叶2.活血化瘀通络降脂当归、牛膝、水蛭、红花、桃仁3.温补脾肾祛痰降脂熟地、山药、泽泻、茯苓、首乌4.膏方调理,as脂纹期：在a内膜可见广泛分布的脂纹，该病变为as的早期变化。,as纤维斑块期：斑块表面为大量增生的纤维组织，病灶中央的右边为胆固醇结晶及无定形物质，左边为泡沫细胞及增生的纤维组织。,泡沫细胞（200倍）,泡沫细胞（400倍）,主动脉as：斑块厚度超过了中膜，病灶中央为大量胆固醇结晶，表面（左）可见斑块出血。,放大的胆固醇结晶,钙化一般发生在坏死灶周围,冠状动脉as并发斑块出血，该并发症可导致冠状a急性狭窄。,腹主动脉下段真性a瘤：最常见的a瘤动脉as可使a壁变薄，向外膨出形成a瘤。,as并发斑块溃疡及附壁栓形成,从下往上依次为as的轻、中、重型病变。,急性心梗：左心室前壁、室间隔前2/3