医院静脉药物配置的实践.ppt.ppt

2019/12/19,1,医院静脉药物配置的实践,复旦大学药学院蔡卫民,2019/12/19,2,讲课提纲,一、静脉药物配置中心定义二、piva国内外动态三、建立静脉药物配置中心的目的与意义四、药师在piva中的作用五、质量控制与安全性的要求六、胃肠外营养药物的配置七、静脉药物配置规范化要求八、小结,2019/12/19,3,静脉输液的微生物污染,不可能被肉眼检测出，甚至在严重污染的情况下！,大肠杆菌-每瓶的存在数量,2019/12/19,4,一、静脉药物配置中心的定义,piva(pharmacyintravenousadmixtureservices)：符合gmp标准，依据药物特性设计的操作环境药学技术人员：受过培训/按照操作程序项目：进行全静脉营养液、细胞毒性药物和抗生素等药配置目的：临床药物治疗与合理用药服务,2019/12/19,5,静脉药物配置与药品生产区别,配置：根据医嘱或用药需求进行配置，在药房进行制备、混合、包装的药物，是医生、药师、护士共同参与下提供的，不能用于销售。生产：是药物或设备的生产、制备、宣传、转化、加工的过程，还包括对药物的包装或再包装、在容器上加注标签、对药物市场推广，目的是用于销售。gmppiva封闭系统药品生产药品配置药物输注,2019/12/19,6,医院药学服务新亮点,pivas作为一种将原来分散在各个病区、仅仅由护理人员配置的静脉滴注药物，转为在药学监护下集中配置、混合、检查、分发的管理模式。为临床提供安全、有效的静脉药物治疗服务，是现代医院药学工作的新的亮点和重要内容。,2019/12/19,7,国家药事管理的规定,2002年1月21日，卫生部发布实施的医疗机构药事管理暂行规定中第28条规定：“医疗机构要根据临床需要逐步建立静脉液体配制中心（室），实行集中配制和供应”。静脉用药物采用集中配置和供应的医疗机构，应设置静脉用药配置中心（室），由药学部门统一管理。近年来，我国的上海、北京、江苏、山东和广东的多家医院已陆续建立了pivas。,2019/12/19,8,国内较早开展静脉药物配置的医院,2019/12/19,9,静脉药物配置中心的组成,1、场所和设备地点：安排在靠近病区药房，便于管理和用药。分布：一般包括排药间、准备间、配置间、成品间、药品周转库、办公区、更衣室等。配置间：可分为细胞毒性药物、抗生素类药物配置间和静脉营养药物及其它药物配置间。设备：配备水平层流台、生物安全柜等净化设备，储存运输设备；办公打印设备和冷藏柜等。,2019/12/19,10,静脉药物配置中心的组成,2、人员组成技术人员的知识技能、职称准入制度，保证静脉药物混合配置质量。临床药师、药学技术人员及护理人员。药师的工作：收方、审方、排药、审核、药品请领、药品保管、药品信息维护等，发现药品质量问题和不合理用药等情况及时联系，合理地处理。,2019/12/19,11,静脉药物配置中心的组成,2、人员组成护理人员的责任是：核对药品名称数量，严格按照操作规范，根据处方要求，配置合格的药物，对工作间及用具的清洁消毒，协助药师做好一些辅助工作。为了提高配置的安全和有效性，需加强对配置人员的培训和资格认证。,2019/12/19,12,二、piva国内外动态,（一）国外动态1、国外发展2、国外静脉配制的趋势配制的范围地区性集中配置中心配置规范的进展（二）国内动态1、我国传统静脉配置药物存在的问题2、我国静脉药物配置中心的开展情况,2019/12/19,13,国外发展,二十世纪三十年代，大约50%的药物是在药房自己生产的。在五十年代到六十年代，制药工业的发展，自制制剂已经大大减少。药师和医生发现，通过集中配制药物，可以改善对患者的治疗，需要根据个人情况用药，这种情况称为配置(admixtures)。,2019/12/19,14,国外发展,1969年世界上第一个piva建于美国俄亥俄州立大学医院。目前，美国约有93%的盈利性医院、100%的非盈利性医院建有规模不等的pivas欧洲、澳大利亚和日本也纷纷建立。国际性pivas质量指导原则的发布-2000年美国药典24版,sectionashpguidelineonqualityassuranceforpharmacy-preparedsterileproducts,2000,2019/12/19,15,国外静脉配制的趋势,1、配制的范围已从部分配置(如肠外营养、细胞毒性药物等)发展到全面配置。根据药物的特性，采取协定处方，提前配置药物，按规定储存，保证在一段时间内安全使用，方便了药物批量配置。用于对药物耐受性低的患者药物配置。美国药典规定的一些药物。,2019/12/19,16,国外静脉配制的趋势,2、地区性集中配置中心为诊所、社区卫生服务体系及小型医院提供服务，资源的共享。例如：美国carilion配置中心为该地区四家医疗卫生系统服务，包括三家医院和一家社区健康服务中心（建设花费为80000美元，19921994年期间共配制70万袋，节约开支达43700美元）。,2019/12/19,17,国外某医院执行集中配制前后医疗成本对比,2019/12/19,18,国内动态,1.我国传统静脉配置药物存在的问题是由护士在无空气净化装置的治疗室内完成的。病情较重，多药联用，新药层出不穷，药物之间的配伍越来越复杂。医生相对缺乏必要的输液配伍知识，很难确保用药方案的合理性。护士缺乏对药物稳定性概念的认识，不合理用药现象难以控制。因此，药物配置需要在药师指导下进行。,2019/12/19,19,国内动态,1.我国传统静脉配置药物存在的问题从管理角度，各病区治疗室从药房领取大量静脉输液，缺乏严格管理，容易造成浪费现象严重。由于静脉药物配置在各自治疗室进行，科室太过分散，药剂科难于监控，临床药师的药学知识和技能，没有施展的空间，药学服务工作也得不到切实的落实。因而，需要集中配置,2019/12/19,20,国内动态,2、我国静脉药物配置中心的开展情况1999年在上海市静安区中心医院建立。此后广东、上海及其他省市相继建立。我国医疗机构药事管理暂行规定中指出：要根据临床需要逐步建立全肠道外营养和肿瘤化疗药物等静脉液体配置中心，实行集中配置和供应。由于没有现成的标准可参照，各医院都根据自己的实际情况建立了静脉药物质量标准和操作规范。上海,广东等省市2007年均下发了piva质量管理规范（试行），由卫生行政部门督查落实。,2019/12/19,21,国内第一本静脉药物配置中心实用手册于2005年初由瑞金医院等单位联合编写出版。书中系统地介绍了国外静脉药物配置中心的运作模式和国内外发展动态，同时介绍了配置中心的流程管理、化学治疗药物、静脉营养药物的配置、静脉药物质量标准和操作规范等内容。鉴于目前在国内尚无有关静脉药物配置中心方面的参考书，本书的出版，对已经建立和即将建立静脉药物配置中心的医院会有一定的指导作用和较大的参考价值。,2019/12/19,22,瑞金医院静脉药物配置中心,2003年7月成立，根据世界上比较先进的澳大利亚静脉输液配置标准建造。面积600m2，包括配置间、成品间、排药间、库房、打印区和办公区。设备：水平层流台6生物安全台6电脑、打印机,2019/12/19,23,目前开展情况,主要接受临床24小时长期医嘱和8：0013：00非“st”的临时医嘱中的静脉滴注和静脉推针。目前已经开展30个病区，约1000多张床位。日配置静脉输液可达2800多袋。传肺大楼药房，2台超净台，日配置输液800袋,2019/12/19,24,三、建立静脉药物配置中心的意义,1、输液是临床抢救和治疗病人的重要措施之一。加强对药品使用环节的质量控制，保证药品质量体系的连续性，提高患者用药的安全有效。2、实现医院药学由单纯供应保障型向技术服务型转变，体现以病人为中心的药学服务理念，提高医院的现代化医疗质量和管理水平。,2019/12/19,25,建立静脉配置中心的意义,3、减少药品浪费，降低医疗成本国外有调查发现，通过静脉配置中心，医疗资源和人力资源相对集中，显著降低医疗成本。通过集中化和标准化静脉输液混合药物方案，静脉药物配置中心可以将药品集中贮存和管理，防止药品流失、变质失效和过期，从而减少浪费。,2019/12/19,26,药物配置中心如何减少药品浪费和降低成本,药品集中管理储存防止“顺手牵羊”和药品过期失效回收由于临时医嘱而浪费的药品回收利用只用了部分的药品,物流上,2019/12/19,27,静脉药物集中配制前后费用变化,公利医院调查报告,2019/12/19,28,药物配置中心如何减少药品浪费和降低成本,收集并分析用藥習慣推廣合理用藥更高血药浓度,增强反应,更少药物质量保证:减少法律纠纷,临床上,2019/12/19,29,建立静脉配置中心的意义,4、加强职业防护在传统的配置环境中，医务人员易受到某些危险药物的伤害。危险药物是指能产生职业暴露危险或危害的药物在静脉药物配置时处置不当，药物悬浮粒或液滴会溢出，经呼吸道或通过皮肤沾染进入人体，造成危害。在静脉配置中心配置此类药物时，由于采用了生物安全柜、严格的操作规程登，可以对危险药物的储存、配置、运输、废弃物等诸多环节进行控制，减少对环境的污染和人体危害。,2019/12/19,30,建立静脉配置中心的意义,5、提高护理质量我国医院住院病人80%以上接受输液，85%的护士用于输液工作的时间超过75%。在以“病员为中心”医疗理念推动下，今后可能由药学专业人员承担更多的工作，从而护士有更多的时间用于为病人的治疗服务，提高了护士的工作效率,2019/12/19,31,上海市第六人民医院的一项调查中，集中配置前，全院护士每天用于输液配置的时间约为150小时，合计约19人，集中配置后，仅需12人，节约人力近37%,2019/12/19,32,四、药师在piva中的作用,1、保证药品配置的质量和静脉用药安全piva使用按照gmp要求生产的药品，严格控制洁净的配制环境，人员经过专门的培训，严格按照操作规程进行转移、混合，药品的最后使用是在封闭的系统中，大大降低了微生物、热原及微粒污染的概率，最大限度地降低输液反应，能够确保静脉用药安全。使用袋装输液配置后，大大减少空气介入对药液的污染。,2019/12/19,33,2、发挥药师作用，开展临床药学1）降低给药错误2002年美国医院处方药的严重错误在住院病人占3%7%，其中也包括静脉用药的错误。错误的类型包括：错误的选药和剂量；错误的给药途径；错误的配制方法和溶媒选择；特殊患者群剂量的掌握，如肝肾功能低下的病人应该避免使用的药物。在静脉配置中心，药师依据多年积累的丰富药学知识，对配置药物进行及时、严格的干预(有的医院需核对4次以上)，从而大大降低了用药的错误。,2019/12/19,34,2、发挥药师作用，开展临床药学1）降低给药错误临床静脉用药医嘱通过网络传递到piva，经过药师的审核后才能进入配置流程，从而提高了用药的安全与有效。药师可以在静脉配制中心了解发现问题输液单，通过电话或下临床等手段，与临床医生、护士一起讨论用药方案，有利于临床药学与合理用药工作的深入开展。药师可以通过piva电脑信息系统收集临床用药数据，进行药物利用评价、成本-效益分析等研究，拓展了药剂科结合临床开展科研工作的途径。,2019/12/19,35,北京积水潭医院piva实例,该院启用的最初两个月内，共配置组医嘱，袋输液，其中纠正不合理处方件次，占处方量的，输液的；这些不合理处方主要包括：配伍不当、溶媒不当、给药剂量和给药途径不当几个问题。如胰岛素和维生素配制在同一袋输液中，因维生素为酸性，易导致胰岛素失效。为了改变这种错误的配伍方式，药师反复给每一位开具此类处方的医师讲解，并定期根据审方所收集的资料编写药讯，将合理用药的常识反馈给临床。启用后个月，我们再次进行统计，不合理处方的比率下降至；通过两组数字对比可以看出，该院不合理用药的比率有了一定幅度的下降，这与药师对临床合理用药的干预是分不开的。,2019/12/19,36,2）设计合理给药方案临床药师对药物信息掌握较多，药代动力学知识较丰富，可对药物相容性及配伍、药物的稳定性、给药时间及输注速度等进行合理设计，以提高用药的安全性和有效性。,2019/12/19,37,不同抗生素的输液量及时间,临床使用青霉素时常采用5001000ml的5%葡萄糖溶液配制静滴，但由于半衰期短，血药浓度低，有可能达不到mic而导致细菌耐药性增加；有可能补液过量，或电解质过量。若采用50100ml输液，则具有输注时间短(1520mins)，血药浓度大于mic，处于mic之上的时间相对较长，同时也不大会造成补液过量和电解质过量。,2019/12/19,38,药物咨询及用药安全监测系统上线,这套系统采用网上嵌入式实时监控技术，可以对医师进入处方录入模块时，在屏幕右上角显示提示灯，从左至右依次为惊叹号、红、黄、橙四种颜色。惊叹号灯表示该处方有重要警示，红色灯亮表示该处方中药品有配伍问题；黄色灯亮表示该处方中药品有相互作用；橙色灯亮表示该处方中药品有超量用药等其它问题。医师每选择一个药品，都会显示一个“要点提示”框，重点显示该药品的禁用、慎用信息和注意事项，单击要点提示显示框中的“说明书”按钮，可显示该药品说明书。每输入完一条药品信息后，都会与前面输入的药品进行配伍分析，并立即显示分析结果。处方录入结束后，系统会再次提醒存在禁用或是有相互作用的处方，建议医师进行修改。,2019/12/19,39,同时，药剂科已经安装了网络版的“用药安全回顾性分析系统（临床医师工作站）。这套系统可以按科室、医生查询一段时期内容出现的用药问题，包括配伍禁忌、相互作用、重复用药、抗生素滥用等临床常见不合理用药现象。这改变了以往药剂师手工查处方、去计算机中心调处方的落后模式，可以及时对医院用药安全作回顾性分析，为门急诊药房开展合理用药咨询提供了有力的工具。,2019/12/19,40,2019/12/19,41,五、质量控制与安全性的要求,环境质量控制配制区域的空气的清洁度及质量是造成微生物污染的因素之一。通过洁净室减少或消除细菌的污染，在医院的关键区域装备合适的通风装置，以空气为媒介的感染发生率将大大降低。配制区域必须常规地进行监测以决定清洁等级，一般要求操作台面局部100级，周围环境1万级。为了达到合理控制环境的目的，不要在配制区域设冰箱、计算机、打印机等设备，因为这些设备可能吸附或产生大量的微粒。,2019/12/19,42,配制过程的质量控制不正确地配制可能会对患者造成伤害甚至死亡。药师和技术人员对配制过程的理解程度，配制操作人员是否遵循正确的操作程序，对保证最终配制无菌制剂质量有重要作用。配制质量的控制对无菌和配制准确是非常关键的。应当调查研究发现引起配制失败的环节，进一步改进和控制导致失败的关键因素，进而有利于形成完善的质量标准。,2019/12/19,43,对无菌要求的规定两个因素对确定配制药品的效期非常重要。首先，溶液中药物的稳定性。这方面有许多文献，从中可以确定溶液中药物稳定性。另一个因素是药品是否无菌。无菌是指药品中没有活体的微生物。药品只有无菌和有菌两种情况。由于患者在使用被微生物污染的配制药品时，可能出现较严重反应甚至死亡，美国药典第797章中制定了危险分类等级和操作原则，以防止污染发生。,2019/12/19,44,对效期的规定,2019/12/19,45,2019/12/19,46,人员培训、资格及操作负责无菌配制的药房管理者、药师和技术人员每天的工作量越来越大，而对他们的培训却越来越少，这将形成一种恶性循环，必将对无菌配制造成很大危害。正规的培训及定期的资格评价对保证无菌和配制的准确是极为重要的，受过良好训练的工作人员在配制时会严格地按照规程操作。,2019/12/19,47,危险因素等级标准最终达到无菌性及准确配置的要求。不同医院之间的工作要求、生产程序及配制场所区别非常巨大，因而要统一制定标准要求较为困难。美国药典要求药师在实际工作中应当灵活掌握，根据配置工作中实际情况，最终达到无菌性及准确配置的要求。,2019/12/19,48,pivas操作过程的认证通过认证可以提高配置药物的安全有效性。质量的保证不能仅仅通过对最终配制好的药品的检验完成，而必须通过配置过程中的每一个环节进行。与对配置结果的检验相比，过程认证比最终产品的质量检查更加省时，而且成本更低。,2019/12/19,49,认证包括以下重要内容：培训工作人员并且考核他们从事配置的资格；使用时药品的稳定性(相容性，物理及化学的稳定性)；药品的失效期；标签的要求；最终产品检察(无菌、无热原、浓度准确并且稳定)；将整个无菌配置过程形成文档；作人员的检查和确证，冰箱温度的确证、安全柜的确证，批质控检查、检疫记录；,2019/12/19,50,六、胃肠外营养药物的配置,胃肠外营养药物的定义胃肠外营养药物(totalparenteralnutrition,tpn)是将机体所需的营养素按一定的比例和速度以静脉滴注方式直接输入体内的注射剂。它能供给病人足够的能量，合成人体或修复组织所必需的氨基酸、脂肪酸、维生素、电解质和微量元素，使病人在不能进食或高代谢的情况下，仍可维持良好的营养状况，增进自身免疫能力，促进伤口愈合，帮助机体渡过危险的病程。它是微生物的良好营养剂，其混合配制需按一定的规程，并严格遵循无菌操作的要求，以避免污染。,2019/12/19,51,胃肠外营养药物的成分和推荐使用量,2019/12/19,52,胃肠外营养药物的主要适应症,肠功能障碍，包括短肠综合征、小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐、胃肠道梗阻。重症胰腺炎高代谢状态危重患者严重营养不良,2019/12/19,53,胃肠外营养药物的配置,配制前配制前将所用物品准备齐全，避免因多次走动而增加污染的机会。用75%酒精擦层流台表面及输液瓶。严格检查3l袋的有效期，外包袋、输液袋、输液管道是否密闭、有无破损。配置中在水平层流台上操作，并严格按照无菌操作技术和标准操作规程（sop）进行。,2019/12/19,54,配置后配好的tpn口袋上应贴上注明病区、床号、姓名及配制时间的标签。护士签名后，送到成品间由药师进行检查核对。药师应仔细检查有无发黄，变色、出现浑浊、沉淀等现象出现，如有则须丢弃。核对结束后，将3l袋装袋后交给病区，如不马上使用，则应放入冰箱中冷藏保存。,2019/12/19,55,胃肠外营养药物配制的质量要求,ph值ph值应调整在人体血液缓冲能力范围内。健康人血液的ph值约为7.4，平时只有极微小的改变。在这一ph值范围内，各组织及其酶系统才能进行正常的代谢活动。在配制此类输液时，对于ph值的调整一方面应考虑药液维持本身稳定性的需要，另一方面必需注意被调整药液的ph值，使其在血液缓冲能力的范围以内。,2019/12/19,56,渗透压血浆渗透压一般为280320mmol/l，与0.9%nacl液的渗透压相当。当输入低渗透压溶液时，水分子将进入细胞内，严重时可有溶血现象。若输入高渗溶液，细胞内水分子逸出而发生细胞皱缩。但若注入量大或速率较快，调节失控，将引起细胞脱水，严重者可导致血栓形成。另外，输液的渗透压过高对血管刺激较大，尤其是外周静脉为肠外营养的途径时，可以引起静脉炎，静脉栓塞，使肠外营养不能进行。,2019/12/19,57,其它无菌，无热原。微粒异物不能超过规定目前各国药典中规定的微粒最大应不超过10m。无毒性，对于某些输液如水解蛋白，要求不能含有引起过敏反应的异性蛋白。,2019/12/19,58,七、静脉药物配置规范化要求,国外静脉药物配置的规范化要求二十世纪九十年代初，美国发生了一系列与piva有关的严重医疗事故。由于配置制剂中成分错误：误将氯化钾注射液当作肝素，冲配到葡萄糖溶液中，造成三个婴儿死亡；将抗生素配置错误造成两个婴儿死亡；一例眼部手术后由于使用硫酸镁后死亡；另外一个儿童使用未加右旋糖苷tpn溶液后死亡。微生物污染后造成的：由于批量配制的心脏停搏溶液被污染，两位成人死亡以及其他六位病人感染；在另一次心脏手术中，由于谷氨酸钠-天冬氨酸钾溶液被污染，造成四名患者死亡。,2019/12/19,59,即使采用静脉配置中心，若没有严格的操作规程，不按照操作规程进行，同样会造成严重后果。美国fda从1990年起，明确了药师在静脉配置中的地位，有责任在配制工作中遵循gmp和安全包装规定。美国医院药师协会(ahsp)，美国药典委员会(usp)及国家药学联合会进行了大量的调查研究，在此基础上制定了静脉配置的指南。,2019/12/19,60,美国静脉药物配置指南,应当制定关于配置、分发及传送无菌制剂的sop。药师和辅助人员应当受过培训,并对无菌药品有充分的背景知识。应对药物进行合理的储存、标注和处理。无菌配置区域应当与其它活动区域分离。配置人员必须遵循卫生学和无菌技术。当产品超过标签注明的失效期时，应当有专门的文件说明失效期及其理由。药师应当对配置终产品进行检验。配置记录应当作为质量保证程序的一部分妥善保管。,2019/12/19,61,usp颁布的usp第章,是第一个政府强制性的无菌配制要求，已经在2004年1月实行。规定了医院药房制备无菌产品质量保证准则。其中包括：配置中心成员的责任细菌污染危险等级确证配制的准确性及其无菌效果人员无菌操作技能的培训和评价环境质量和控制、流程肠外营养液配制用自动配制设备(acd)的确认完成配制的发放检查和检验储存和效期csp分发后的质量控制病人或医护人员的培训病人监护及不良反应报告、质量保证程序美国药典第797章内容虽然较为完善，但各国的专家们仍在继续努力，以制定出更加有利于控制配置质量、提高患者用药安全的规章。,2019/12/19,62,国内静脉药物配置的规范化要求,规范：“医疗机构静脉输液混